中醫(yī)內(nèi)科肺病證的定義診斷鑒別診斷辨證論治

中醫(yī)內(nèi)科肺病證的定義診斷鑒別診斷辨證論治【主要證候及特征】肺為五臟之華蓋，其位最高，外合皮毛，肺為嬌臟，不耐寒熱，又為清肅之臟，不容異物，故外感和內(nèi)傷因素都易傷損肺臟而引起病變。肺主氣，司呼吸，故肺病多以氣機升降失常的證候為主，其常見的證候有肺氣虧虛、陰津虧耗、寒邪犯肺、邪熱乘肺、痰濁阻肺等。茲將肺病證的基本證候及特征分述如下?！し螝馓澨?．主要脈癥聲音低怯，倦怠懶言，面色少華，極易感冒，惡風形寒，或有自汗，若咳嗽則咳而無力，痰多清稀，舌淡苔白，脈虛弱。2．證候特征本證以肺氣不足和衛(wèi)氣不固的見癥為主，此外，尚有一般的氣虛見癥。本證與陰津虧耗證的鑒別是：本證為肺氣不足和衛(wèi)外功能減退，而表現(xiàn)為短氣、自汗、畏風、易感冒等癥；彼為肺之陰津虧耗，而表現(xiàn)為陰津不足和有熱象，如干咳少痰、潮熱盜汗等癥。·肺陰虧耗1．主要脈癥干咳少痰，或痰中帶血，聲音嘶啞，午后顴紅，潮熱盜汗，形體消瘦，舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)。2．證候特征本證以肺虛氣失宣肅、津虧不潤及陰虛生熱的見癥為臨床特征。肺臟陰津虧耗證與燥邪犯肺證的鑒別是：本證為肺臟自病，以陰津虧虛為主癥，如干咳少痰、潮熱盜汗等；而燥邪犯肺證，以外感燥邪為主，雖亦有肺失清潤，干咳少痰，咽喉干燥，但伴有外感表證。·寒邪犯肺1．主要脈癥咳嗽痰稀薄，鼻塞流清涕，惡寒發(fā)熱，頭身痛楚，無汗，苔薄白，脈浮緊。2．證候特征本證除有寒邪束肺，肺氣失宣的證候外，尚有惡寒發(fā)熱等風寒表證。本證與寒飲內(nèi)阻證的鑒別是：本證為外感寒邪，肺氣失宣，故表現(xiàn)為咳嗽痰稀薄，惡寒發(fā)熱等；而寒飲內(nèi)阻證則為飲邪礙肺，肺失宣降，故以咳嗽氣急，痰白如沫如涎而量多等癥為主要表現(xiàn)，而無外感表證?！ば盁岢朔?．主要脈癥咳嗽，痰黃或黃白相兼，痰不甚粘稠，痰量一般不多，或有鼻塞流黃涕，或惡風身熱，咽喉疼痛，苔薄黃，脈浮數(shù)?！?．證候特征本證除有邪熱阻肺，肺失清肅的證候外，尚有惡風身熱，咽喉疼痛，苔薄黃，脈浮數(shù)。本證與痰熱蘊肺證的鑒別是：本證兼具肺失宣肅與風熱表證；而痰熱蘊肺證則為痰濁化熱或熱邪灼津為痰，痰與熱壅塞于肺，肺失宣肅證，故以咳嗽痰多痰黃，或痰鳴或痰中帶膿血等為主要表現(xiàn)，一般無外感表證。·痰濁阻肺1．主要脈癥咳嗽痰多粘稠，色白或灰白，胸滿憋悶，氣息急促，喉中痰鳴有聲，甚至倚息不能平臥，苔白厚膩，脈弦滑或濡滑。2．證候特征本證兼有肺失宣肅和痰濁壅盛的見癥。本證與痰瘀阻肺證的鑒別是：本證肺氣上逆和痰濁壅盛證都極為明顯；而痰瘀阻肺證以痰瘀阻蔽胸中陽氣為主要表現(xiàn)，如心悸、胸悶、唇甲青紫等癥，多數(shù)情況不以咳嗽氣逆等肺氣上逆為主證。【病機述要】肺病證的基本病機是由于感受外邪或痰濁等導致邪氣壅阻，肺失宣肅，或勞倦久病等導致肺氣陰虧虛，肺不主氣。因肺失宣肅，故常見咳嗽、喘息等；因肺不主氣，故常見短氣、自汗、易感冒等；肺朝百脈，助心主治節(jié)，因肺氣失調(diào)，不朝百脈，可引起心血的運行不利，而發(fā)為心悸、胸悶、唇甲紫暗等；肺能通調(diào)水道，因肺失宣肅，通調(diào)失職，可引起水腫、小便不利等。茲將肺病證中基本證候的病機闡述如下。1．肺氣虧虛勞傷過度，病后元氣未復(fù)，或久咳久喘耗傷肺氣，或氣的生化不足，以致肺氣不足，肺氣不足則肺失宣肅，肺不主皮毛，而出現(xiàn)咳而短氣，聲音低怯，惡風自汗。2．肺陰虧耗癆蟲蝕肺，久病咳喘，氣血虧耗，或燥熱之邪犯肺，耗傷陰津，以致肺陰不足，陰不足則虛熱內(nèi)生，陰不足則肺失滋潤而不能肅降，故見干咳少痰，或痰中帶血，潮熱盜汗等癥。3．寒邪犯肺氣候寒冷，衣服單薄，或貪涼飲冷而寒邪犯肺，肺為寒束則失于清肅，寒邪著于皮毛則衛(wèi)表不和，故見咳嗽，咳痰清稀，惡寒發(fā)熱等癥。4．邪熱乘肺可因外感風熱，或寒郁化熱，邪熱上乘于肺，肺為清虛之臟，熱邪蘊肺則肺失宣肅，故見咳嗽，喘逆，痰黃或黃白相兼，或痰有腥臭味等癥。5．痰濁阻肺常因感受外邪，或久病咳喘，以致肺不布津，聚津為痰而阻于肺，或脾氣虧虛，脾不輸津，聚濕成痰，上漬于肺。肺為痰阻，宣肅失職，故見咳嗽痰多粘稠，氣息急促，甚至倚息不得臥。【治療要點】1．宣降肺氣肺病證的基本病機之一是肺失宣肅，因此，宣降肺氣為肺病證的治療要點?！端貑枺貧夥〞r論》說：“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”；“肺欲收，急食酸以收之，用酸補之，辛瀉之”。肺氣不宣，則以辛散之品，驅(qū)散表邪，宣發(fā)肺氣。肺為清虛之臟而處高位，故宣發(fā)肺氣應(yīng)以輕清之品，正如吳鞠通所謂“治上焦如羽，非輕不舉”；肺為嬌臟，不耐寒熱，且肺惡燥，燥則肺氣上逆而咳喘，甘潤可使肺氣自降，清肅之令自行，所以宣散之品又宜辛平甘潤。肺氣上逆，則用苦降酸收之品，以肅降肺氣。酸收意在固攝耗散之肺氣，但注意勿收斂邪氣?？嘟禃r常與宣散同用，雖有主次，但重在一宣一降，順其肺之開闔。2．扶正祛邪，邪氣壅遏于肺，肺失宣肅，法當祛邪；肺之氣陰虧虛，肺不主氣，法當補益。故扶正祛邪，為肺病證的治療要點。常用的治法有補益肺氣、滋陰潤肺、溫肺散寒、清泄肺熱、化痰降逆等，此為直接對肺進行補瀉法。另外，尚有根據(jù)五臟生克關(guān)系對肺進行間接補瀉法。如虛證有補土生金，即通過補脾（補母）以益肺（補子）；有金水相生，即通過滋腎（補子）以益肺（補母）等治法以實現(xiàn)對肺臟的補益。如實證有瀉肝的治法，即是通過生克關(guān)系治療木火刑金（肝火犯肺）的病證治法。肺之實證也可通過臟腑表里關(guān)系進行治療，如瀉大腸，使肺熱或痰濁從大腸下泄以治肺實證。3．重視調(diào)護肺病證尤應(yīng)注意預(yù)防感冒，病室要寒暖適宜，氣候變化時要及時加減衣服。病室應(yīng)通風換氣，保持空氣新鮮，患者盡可能避免接觸刺激性氣體、粉塵等，更應(yīng)戒煙。飲食應(yīng)清淡，易消化，一般忌辛辣醇酒，或生冷肥甘。第一節(jié)咳嗽咳嗽是指外感或內(nèi)傷等因素，導致肺失宣肅，肺氣上逆，沖擊氣道，發(fā)出咳聲或伴咯痰為臨床特征的一種病證。歷代將有聲無痰稱為咳，有痰無聲稱為嗽，有痰有聲謂之咳嗽。臨床上多為痰聲并見，很難截然分開，故以咳嗽并稱。咳嗽是內(nèi)科中最為常見的病證之一，發(fā)病率甚高，據(jù)統(tǒng)計慢性咳嗽的發(fā)病率為3％-5％，在老年人中的發(fā)病率可達10％—15％，尤以寒冷地區(qū)發(fā)病率更高。中醫(yī)中藥治療咳嗽有較大優(yōu)勢，積累了豐富的治療經(jīng)驗?！秲?nèi)經(jīng)》對咳嗽的成因、癥狀及證候分類、證候轉(zhuǎn)歸及治療等問題已作了較系統(tǒng)的論述，闡述了氣候變化、六氣影響及肺可以致咳嗽，如《素問·宣明五氣》說：“五氣所病……肺為咳?！薄端貑枴た日摗犯且黄撌隹人缘膶Ｆ赋觥拔迮K六腑皆令人咳，非獨肺也?！睆娬{(diào)了肺臟受邪以及臟腑功能失調(diào)均能導致咳嗽的發(fā)生。對咳嗽的癥狀按臟腑進行分類，分為肺咳、心咳、胃咳、膀胱咳等，并指出了證候轉(zhuǎn)歸和治療原則。漢，張仲景所著《傷寒論》《金匱要略》不僅擬出了不少治療咳嗽行之有效的方劑，還體現(xiàn)了對咳嗽進行辨證論治的思想。隋《諸病源候論·咳嗽候》在《內(nèi)經(jīng)》臟腑咳的基礎(chǔ)上，又論述了風咳、寒咳等不同咳嗽的臨床證候。唐宋時期，如《千金要方》《外臺秘要》《和劑局方》等收集了許多治療咳嗽的方劑。明代，《景岳全書》將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩類，《明醫(yī)雜著》指出咳嗽“治法須分新久虛實”，至此咳嗽的理論漸趨完善，切合臨床實際。咳嗽既是獨立性的病證，又是肺系多種病證的一個癥狀。本節(jié)是討論以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。西醫(yī)學的上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管擴張、肺炎等以咳嗽為主癥者可參考本病證進行辨證論治，其他疾病兼見咳嗽者，可與本病證聯(lián)系互參?！静∫虿C】咳嗽分外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽，外感咳嗽病因為外感六淫之邪；內(nèi)傷咳嗽病因為飲食、情志等內(nèi)傷因素致臟腑功能失調(diào)，內(nèi)生病邪。外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽，均是病邪引起肺氣不清失于宣肅，迫氣上逆而作咳。1．外感病因由于氣候突變或調(diào)攝失宜，外感六淫從口鼻或皮毛侵入，使肺氣被束，肺失肅降，《河間六書·咳嗽論》謂：“寒、暑、濕、燥、風、火六氣，皆令人咳嗽”即是此意。由于四時莊氣不同，因而人體所感受的致病外邪亦有區(qū)別。風為六淫之首，其他外邪多隨風邪侵襲人體，所以外感咳嗽常以風為先導，或挾寒，或挾熱，或挾燥，其中尤以風邪挾寒者居多?！毒霸廊珪た人浴氛f：“外感之嗽，必因風寒。”2．內(nèi)傷病因內(nèi)傷病因包括飲食、情志及肺臟自病。飲食不當，嗜煙好酒，內(nèi)生火熱，熏灼肺胃，灼津生痰；或生冷不節(jié)，肥甘厚味，損傷脾胃，致痰濁內(nèi)生，上千于肺，阻塞氣道，致肺氣上逆而作咳。情志刺激，肝失調(diào)達，氣郁化火，氣火循經(jīng)上逆犯肺，致肺失肅降而作咳。肺臟自病者，常由肺系疾病日久，遷延不愈，耗氣傷陰，肺不能主氣，肅降無權(quán)而肺氣上逆作咳；或肺氣虛不能布津而成痰，肺陰虛而虛火灼津為痰，痰濁阻滯，肺氣不降而上逆作咳?？人缘牟∥?，主臟在肺，無論外感六淫或內(nèi)傷所生的病邪，皆侵及于肺而致咳嗽，故《景岳全書·咳嗽》說：“咳證雖多，無非肺病。；這是因為肺主氣，其位最高，為五臟之華蓋，肺又開竅于鼻，外合皮毛，故肺最易受外感、內(nèi)傷之邪，而肺又為嬌臟，不耐邪侵，邪侵則肺氣不清，失于肅降，迫氣上逆而作咳。正如《醫(yī)學三字經(jīng)·咳嗽》所說：“肺為五臟之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣；亦只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣?！薄端貑枴た日摗氛f：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”說明咳嗽的病變臟腑不限于肺，凡臟腑功能失調(diào)影響及肺，皆可為咳嗽病證相關(guān)的病變臟腑。但是其他臟腑所致咳嗽皆須通過肺臟，肺為咳嗽的主臟。肺主氣，咳嗽的基本病機是內(nèi)外邪氣干肺，肺氣不清，肺失宣肅，肺氣上逆迫于氣道而為咳?！夺t(yī)學心悟·咳嗽》指出：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲情志，飲食炙賻之火自內(nèi)攻之則亦鳴?！碧崾究人允欠闻K為了祛邪外達所產(chǎn)生的一種病理反應(yīng)。外感咳嗽病變性質(zhì)屬實，為外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致，其病理因素為風、寒、暑、濕、燥、火，以風寒為多，病變過程中可發(fā)生風寒化熱，風熱化燥，或肺熱蒸液成痰等病理轉(zhuǎn)化。內(nèi)傷咳嗽病變性質(zhì)為邪實與正虛并見，他臟及肺者，多因邪實導致正虛，肺臟自病者，多因虛致實。其病理因素主要為“痰”與“火”，但痰有寒熱之別，火有虛實之分，痰可郁而化火，火能煉液灼津為痰。他臟及肺，如肝火犯肺每見氣火耗傷肺津，煉津為痰。痰濕犯肺者，多因脾失健運，水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺，反而聚為痰濁，上貯于肺，肺氣壅塞，上逆為咳。若久病，肺脾兩虛，氣不化津，則痰濁更易滋生，此即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”的道理。久病咳嗽，甚者延及于腎，由咳致喘。如痰濕蘊肺，遇外感引觸，轉(zhuǎn)從熱化，則可表現(xiàn)為痰熱咳嗽；若轉(zhuǎn)從寒化，則表現(xiàn)為寒痰咳嗽。肺臟自病，如肺陰不足每致陰虛火旺，灼津為痰，肺失濡潤，氣逆作咳，或肺氣虧虛，肅降無權(quán)，氣不化津，津聚成痰，氣逆于上，引起咳嗽。外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽可相互影響為病，病久則邪實轉(zhuǎn)為正虛。外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反復(fù)感邪，而致咳嗽屢作，轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽；肺臟有病，衛(wèi)外不固，易受外邪引發(fā)或加重，特別在氣候變化時尤為明顯。久則從實轉(zhuǎn)虛，肺臟虛弱，陰傷氣耗。由此可知，咳嗽雖有外感、內(nèi)傷之分，但有時兩者又可互為因果?！九R床表現(xiàn)】肺氣不清，失于宣肅，上逆作聲而引起咳嗽為本病證的主要癥狀。由于感邪的性質(zhì)、影響的臟腑、痰的寒熱、火的虛實等方面的差別，咳嗽有不同的臨床表現(xiàn)。咳嗽的病程，有急性咳嗽和慢性咳嗽?？人缘臅r間，有白日咳嗽甚于夜間者，有早晨、睡前咳嗽較甚者，有午后、黃昏、夜間咳嗽較甚者?？人缘墓?jié)律，有時作咳嗽者，有時時咳嗽者，有咳逆陣作、連聲不斷者?？人缘男再|(zhì)，有干性咳嗽、濕性咳嗽?？人缘穆曇簦锌嚷暫榱劣辛φ?，有咳聲低怯者，有咳聲重濁者，有咳聲嘶啞者。咳痰的色、質(zhì)、量、味等也有不同的臨床表現(xiàn)。痰色有白色、黃色、灰色甚至鐵銹色、粉紅色等。痰的質(zhì)地有稀薄、粘稠等。有痰量少甚至干咳者，有痰量多者。痰有無明顯氣味者，也有痰帶腥臭者?！驹\斷】1．以咳逆有聲，或咳吐痰液為主要臨床癥狀。．2．急性咳嗽，周圍血白細胞總數(shù)和中性粒細胞增高。3．聽診可聞及兩肺野呼吸音增粗，或伴散在干濕性噦音。4．肺部X線攝片檢查正?；蚍渭y理增粗?！捐b別診斷】1．哮病、喘病哮病和喘病雖然也會兼見咳嗽，但各以哮、喘為其主要臨床表現(xiàn)。哮病主要表現(xiàn)為喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥，發(fā)作與緩解均迅速。喘病主要表現(xiàn)為呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥。2．肺脹肺脹常伴有咳嗽癥狀，但肺脹有久患咳、哮、喘等病證的病史，除咳嗽癥狀外，還有胸部膨滿，喘逆上氣，煩躁心慌，甚至顏面紫暗，肢體浮腫等癥，病情纏綿，經(jīng)久難愈。3．肺癆咳嗽是肺癆的主要癥狀之一，但尚有咯血、潮熱、盜汗、身體消瘦等主要癥狀，具有傳染性，X線胸部檢查有助鑒別診斷。4．肺癌肺癌常以咳嗽或咯血為主要癥狀，但多發(fā)于40歲以上吸煙男性，咳嗽多為刺激性嗆咳，病情發(fā)展迅速，呈惡液質(zhì)，一般咳嗽病證不具有這些特點，肺部X線檢查及痰細胞學檢查有助于確診?！颈孀C論治】辨證要點1．辨外感內(nèi)傷外感咳嗽，多為新病，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽，多為久病，常反復(fù)發(fā)作，病程長，可伴見它臟見證。2．辨證候虛實外感咳嗽以風寒、風熱、風燥為主，均屬實，而內(nèi)傷咳嗽中的痰濕、痰熱、肝火多為邪實正虛，陰津虧耗咳嗽則屬虛，或虛中夾實。另外，咳聲響亮者多實，咳聲低怯者多虛；脈有力者屬實，脈無力者屬虛。治療原則咳嗽的治療應(yīng)分清邪正虛實。外感咳嗽，為邪氣壅肺，多為實證，故以祛邪利肺為治療原則，根據(jù)邪氣風寒、風熱、風燥的不同，應(yīng)分別采用疏風、散寒、清熱、潤燥治療。內(nèi)傷咳嗽，多屬邪實正虛，故以祛邪扶正，標本兼顧為治療原則，根據(jù)病邪為“痰”與“火”，祛邪分別采用砝痰、清火為治，正虛則養(yǎng)陰或益氣為宜，又應(yīng)分清虛實主次處理。咳嗽的治療，·除直接治肺外，還應(yīng)從整體出發(fā)注意治脾、治肝、治腎等。外感咳嗽一般均忌斂澀留邪，當因勢利導，俟肺氣宣暢則咳嗽自止；內(nèi)傷咳嗽應(yīng)防宣散傷正，注意調(diào)理臟腑，顧護正氣?？人允侨梭w祛邪外達的一種病理表現(xiàn)，治療決不能單純見咳止咳，必須按照不同的病因分別處理。分證論治『外感咳嗽』·風寒襲肺癥狀：咳聲重濁，氣急，喉癢，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，惡寒發(fā)熱，無汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。治法：疏風散寒，宣肺止咳。．方藥：三拗湯合止嗽散。方中用麻黃、荊芥疏風散寒，合杏仁宣肺降氣；紫菀、白前、百部陳皮理肺祛痰；桔梗、甘草利咽止咳?？人暂^甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳；pt；癢甚者，加牛蒡子、蟬蛻祛風止癢；鼻塞聲重加辛夷花、蒼耳子宣通鼻竅；若挾痰濕，咳而痰粘，胸悶，苔膩者，加半夏、茯苓、厚樸燥濕化痰；若表證較甚，加防風、蘇葉疏風解表；表寒未解，里有郁熱，熱為寒遏，咳嗽音嘎，氣急似喘，痰粘稠，口渴心煩，或有身熱者加生石膏、桑白皮、黃芩解表清里?！わL熱犯肺癥狀：咳嗽咳痰不爽，痰黃或稠粘，喉燥咽痛，常伴惡風身熱，頭痛肢楚，鼻流黃涕，口渴等表熱證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。治法：疏風清熱，宣肺止咳。方藥：桑菊飲。方中桑葉、菊花、薄荷疏風清熱；桔梗、杏仁、甘草宣降肺氣，止咳化痰；連翹、蘆根清熱生津?？人陨跽?，加前胡、瓜殼、枇杷葉、浙貝母清宣肺氣，化痰止咳；表熱甚者，加銀花、荊芥、防風疏風清熱；咽喉疼痛，聲音嘎啞，加射干、牛蒡子、山豆根、板藍根清熱利咽；痰黃稠，肺熱甚者，加黃芩、知母、石膏清肺泄熱；若風熱傷絡(luò)，見鼻衄或痰中帶血絲者，加白茅根、生地涼血止血；熱傷肺津，咽燥口干，加沙參、麥冬清熱生津；夏令暑濕加六一散、鮮荷葉清解暑熱?！わL燥傷肺癥狀：喉癢干咳，無痰或痰少而粘連成絲，咳痰不爽，或痰中帶有血絲，咽喉干痛，唇鼻干燥，口干，常伴鼻塞，頭痛，微寒，身熱等表證，舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮。治法：疏風清肺，潤燥止咳。方藥：桑杏湯。方中桑葉、豆豉疏風解表，清宣肺熱；杏仁、象貝母化痰止咳；南沙參、梨皮、山梔清熱潤燥生津。表證較重者，加薄荷、荊芥疏風解表；津傷較甚者，加麥冬、玉竹滋養(yǎng)肺陰；肺熱重者，酌加生石膏、知母清肺泄熱；痰中帶血絲者，加生地、白茅根清熱涼血止血。另有涼燥傷肺咳嗽，乃風寒與燥邪相兼犯肺所致，表現(xiàn)干咳而少痰或無痰，咽干鼻燥，兼有惡寒發(fā)熱，頭痛無汗，舌苔薄白而于等癥。用藥當以溫而不燥，潤而不涼為原則，方取杏蘇散加減；藥用蘇葉、杏仁、前胡辛以宣散；紫菀、款冬花、百部、甘草溫潤止咳。若惡寒甚、無汗，可配荊芥、防風以解表發(fā)汗。『內(nèi)傷咳嗽』·痰濕蘊肺癥狀：咳嗽反復(fù)發(fā)作，尤以晨起咳甚，咳聲重濁，痰多，痰粘膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，胸悶氣憋，痰出則咳緩、憋悶減輕。常伴體倦，脘痞，腹脹，大便時溏，舌苔白膩，脈濡滑。治法：燥濕化痰，理氣止咳。方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯。二陳湯以半夏、茯苓燥濕化痰；陳皮、甘草理氣和中；三子養(yǎng)親湯以白芥子溫肺利氣、快膈消痰；蘇子降氣行痰，使氣降則痰不逆；萊菔子消食導滯，使氣行則痰行。兩方合用，則燥濕化痰，理氣止咳。臨床應(yīng)用時，尚可加桔梗、杏仁、枳殼以宣降肺氣；胸悶脘痞者，可加蒼術(shù)、厚樸健脾燥濕化痰；若寒痰較重，痰粘白如泡沫，怯寒背冷，加干姜、細辛以溫肺化痰；脾虛證候明顯者，加黨參、白術(shù)以健脾益氣；兼有表寒者，加紫蘇、荊芥、防風解表散寒。癥情平穩(wěn)后可服六君子湯加減以資調(diào)理?！ぬ禑嵊舴伟Y狀：咳嗽氣息急促，或喉中有痰聲，痰多稠粘或為黃痰，咳吐不爽，或痰有熱腥味，或咳吐血痰，胸脅脹滿，或咳引胸痛，面赤，或有身熱，口干欲飲，舌苔薄黃膩，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)。治法：清熱肅肺，化痰止咳。方藥：清金化痰湯。方中用黃芩、知母、山梔、桑白皮清泄肺熱；茯苓、貝母、瓜蔞、桔梗、陳皮、甘草化痰止咳；麥冬養(yǎng)陰潤肺以寧咳。若痰熱郁蒸，痰黃如膿或有熱腥味，加魚腥草、金蕎麥根、象貝母、冬瓜仁等清化痰熱；胸滿咳逆，痰涌，便秘者，加葶藶子、風化硝瀉肺通腑化痰；痰熱傷津，咳痰不爽，加北沙參、麥冬、天花粉養(yǎng)陰生津?！じ位鸱阜伟Y狀：上氣咳逆陣作，咳時面赤，常感痰滯咽喉，咯之難出，量少質(zhì)粘，或痰如絮狀，咳引胸脅脹痛，咽干口苦。癥狀可隨情緒波動而增減。舌紅或舌邊尖紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。治法：清肝瀉火，化痰止咳。方藥：黛蛤散合黃芩瀉白散。方中青黛、海蛤殼清肝化痰；黃芩、桑白皮、地骨皮清瀉肺熱；粳米、甘草和中養(yǎng)胃，使瀉肺而不傷津。二方相合，使氣火下降，肺氣得以清肅，咳逆自平?；鹜呒由綏d、丹皮清肝瀉火；胸悶氣逆者加葶藶子、瓜蔞、枳殼利氣降逆；咳引脅痛者，加郁金、絲瓜絡(luò)理氣和絡(luò)；痰粘難咯，加海浮石、貝母、冬瓜仁清熱豁痰；火熱傷津，咽燥口干，咳嗽日久不減，酌加北沙參、百合、麥冬、天花粉、訶子養(yǎng)陰生津斂肺?！し侮幪澓?；癥狀：干咳，咳聲短促，痰少粘白，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，常伴有午后潮熱，，手足心熱，夜寐盜汗，口干，舌質(zhì)紅少苔，或舌上少津，脈細數(shù)。治法：滋陰潤肺，化痰止咳。方藥：沙參麥冬湯。方中用沙參、麥冬、玉竹、天花粉滋陰潤肺以止咳；桑葉輕清宣透，以散燥熱；甘草、扁豆補土生金。若久熱久咳，可用桑白皮易桑葉，加地骨皮以瀉肺清熱；咳劇者加川貝母、杏仁、百部潤肺止咳；若肺氣不斂，咳而氣促，加五味子、訶子以斂肺氣；咳吐黃痰，加海蛤粉、知母、瓜蔞、竹茹、黃芩清熱化痰；若痰中帶血，加山梔、丹皮、白茅根、白及、藕節(jié)清熱涼血止血；低熱，潮熱骨蒸，酌加功勞葉、銀柴胡、青蒿、白薇等以清虛熱；盜汗，加糯稻根須、浮小麥等以斂汗?！巨D(zhuǎn)歸預(yù)后】咳嗽一般預(yù)后好，尤其是外感咳嗽，因其病輕淺，及時治療多能短時間內(nèi)治愈。但外感夾燥夾濕者，治療稍難。因夾濕者，濕邪困脾，久則脾虛而積濕生痰，轉(zhuǎn)成為內(nèi)傷之痰濕咳嗽；夾燥者，燥邪傷津，久則肺陰虧耗，轉(zhuǎn)成為內(nèi)傷之陰虛肺燥咳嗽。內(nèi)傷咳嗽多呈慢性反復(fù)發(fā)作過程，其病深，治療難取速效，但只要精心調(diào)治亦多能治愈?？人圆∽C若治療失當，無論外感咳嗽還是內(nèi)傷咳嗽，其轉(zhuǎn)歸總是由實轉(zhuǎn)虛，虛實兼夾，由肺臟而及脾、腎，正所謂肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不喘，病久則咳喘并作。部分患者病情逐漸加重，甚至累及于心，最終導致肺、心、脾、腎諸臟皆虛，痰濁、水飲、氣滯、瘀血互結(jié)而病情纏綿難愈，甚至演變成為肺脹。【預(yù)防與調(diào)攝】咳嗽的預(yù)防，重點在于提高機體衛(wèi)外功能，增強皮毛腠理適應(yīng)氣候變化的能力，遇有感冒及時治療。若常自汗出者，必要時可予玉屏風散服用?？人詴r要注意觀察痰的變化，咳痰不爽時，可輕拍其背以促其痰液咳出，飲食上慎食肥甘厚膩之品，以免礙脾助濕生痰，若屬燥、熱、陰虛咳嗽者，忌食辛辣動火食品，各類咳嗽都應(yīng)戒煙，避免接觸煙塵刺激?！窘Y(jié)語】咳嗽分外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽。外感咳嗽系外感六淫致肺氣壅遏不宣；內(nèi)傷咳嗽或由肺臟自病，肺氣虛、肺陰虛致肺不能主氣，肅降無權(quán)，或因肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào)，形成痰火犯肺。無論外感咳嗽或內(nèi)傷咳嗽，共同病機是肺失宣肅，肺氣上逆。但外感咳嗽屬實，內(nèi)傷咳嗽則虛實兼見。所以，外感咳嗽以祛邪利肺為治療原則，即祛風寒、散風熱、除風燥以宣降肺氣。內(nèi)傷咳嗽祛邪扶正為治療原則，分清邪實與正虛的主次，酌用祛痰、清火、清肝、健脾、補肺、益腎等治法，以使肺能主氣，宣降有權(quán)。要注意外感咳嗽慎用斂肺止咳之法，以免留邪為患；內(nèi)傷咳嗽慎用宣散之法以防發(fā)散傷正。正確的調(diào)護，如預(yù)防感冒、戒煙等對鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)等有重要意義?！疚墨I摘要】《活法機要，咳嗽》：“咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也。嗽謂無聲而有痰，脾濕動而為痰也?？人允怯刑刀新?，蓋因傷于肺氣而咳，動于脾濕因咳而為嗽也?！薄夺t(yī)學三字繹·咳嗽》：“《內(nèi)經(jīng)》云：‘五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。，然肺為氣之主，諸氣上逆于肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不離乎肺也?！薄夺t(yī)學入門·咳嗽》：“新咳有痰者外感，隨時解散；無痰者便是火熱，只宜清之。久咳有痰者燥脾化痰，無痰者清金降火。蓋外感久則郁熱，內(nèi)傷久則火炎，俱宜開郁潤燥。茍不治本而浪用兜鈴、粟殼澀劑，反致纏綿?！薄毒霸廊珪た人浴罚骸巴飧兄岸嘤杏?，若實中有虛，則宜兼補以散之。內(nèi)傷之病多不足，若虛中挾實，亦當兼清以潤之?！薄睹麽t(yī)雜著·論咳嗽證治》：“治法須分新久虛實。新病風寒則散之，火熱則清之，濕熱則瀉之。久病便屬虛、屬郁，氣虛則補氣，血虛則補血，兼郁則開郁，滋之、潤之、斂之則治虛之法也?！薄夺t(yī)門法律·咳嗽》：“凡邪盛咳頻，斷不可用劫澀藥，咳久勢衰，其勢不銳，方可澀之?！薄夺t(yī)約·咳嗽》：“咳嗽毋論內(nèi)外寒熱，凡形氣病氣俱實者，宜散宜清，宜降痰，宜順氣。若形氣病氣俱虛者，宜補宜調(diào)，或補中稍佐發(fā)散清火?！薄粳F(xiàn)代研究】外感咳嗽的臨床研究·趙氏認為大凡咳嗽聲重而不揚的多是肺氣不宣，咳嗽低微而不揚的多是肺氣不足，暴咳音嗄的多是肺實，久咳音嘶的多是肺虛。治療外感咳嗽力求因勢利導，調(diào)肺氣，祛外邪，使肺之宣發(fā)、肅降功能恢復(fù)正常[遼寧中醫(yī)雜志1998；25（3）：101）。晁氏認為外感咳嗽，為外邪在肺，多以肺實、肺氣失宣為主為先，肺失肅降為輔為后。因此，外感咳嗽初期的治療，主張宣降結(jié)合，以宣為主，重視宣散?！靶闭咝l(fā)、宣解、宣透；“降”者降逆、降氣，即宣發(fā)在表在肺之邪，降其上逆之氣。宣發(fā)常用麻黃、桔梗、白前等；降氣常用蘇子、紫菀、前胡、冬花、杏仁、枇杷葉等Ij匕京中醫(yī)藥大學學報1997；20（2）：60）。王氏以化瘀通肺熄風解痙為主，化痰止咳為輔，用毛冬青、丹參、桃仁、地龍、虎杖、鉤藤、白僵蠶、百部、葶藶子、桔梗為基本方，治療痙咳（由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥，抗生素及一般止咳藥療效不滿意）38例，全部治愈，咳嗽及體征消失[遼寧中醫(yī)雜志1998；25（3）：121L劉氏以金魚止嗽湯（金銀花生石膏、魚腥草、桑葉、生黃芩、炙麻黃、桔梗、薄荷、杏仁、川貝、生甘草），隨癥加減，治療支氣管炎96例，結(jié)果：痊愈82例占85，4％，好轉(zhuǎn)11例占11．45％，無效3例占3．14％，總有效率96．86％[四川中醫(yī)1996；14（5）：26L朱氏以清肺飲（板藍根、貫眾、魚腥草、矮地茶等）治療急慢性支氣管炎痰熱咳嗽321例，結(jié)果：臨床控制105例，顯效100例，好轉(zhuǎn)83例，無效33例，總有效率89．76％?？人杂行蕿?7．5％，咯痰有效率為87．8％，氣喘有效率為78．0％[遼寧中醫(yī)雜志1998；25（4）：167J。任氏以補肺阿膠湯（阿膠、甘草、馬兜鈴、牛蒡子、杏仁）加減，治療燥咳34例。結(jié)果：痊愈27例，好轉(zhuǎn)5例，無效2例[陜西中醫(yī)函授1991；（6）：25）?！?nèi)傷咳嗽的臨床研究內(nèi)傷咳嗽屬“積年久咳”，以慢性支氣管炎及某些慢性肺部疾患所致的咳嗽為多見。王氏治療老年慢性支氣管炎的經(jīng)驗是分期論治。發(fā)作期：治宜宣透肺邪，蠲飲化痰，藥用僵蠶、蟬衣、荊芥、百部、紫菀、半夏、陳皮、白前、生甘草等，隨癥加減；緩解期：治宜扶正固本、清透余邪，藥用南沙參、北沙參、炙甘草、當歸、丹參、白術(shù)、白芍、僵蠶、百部、白前等，隨癥加減治療156例，結(jié)果：臨床控制37例，顯效53例，好轉(zhuǎn)46例，無效20例，總有效率87．2％。其中69例3年遠期療效結(jié)果：治愈12例，顯效28例，好轉(zhuǎn)22·例，無效7例，總有效率89．9％[上海中醫(yī)藥雜志1991；（9）：18）。李氏以久嗽一服飲（紫菀、款冬花、杏仁、半夏、紫蘇葉、阿膠、烏梅、谷芽、百部、甘草、生姜）為基本方，治療喉源性咳嗽138例，并與西藥先鋒霉素Ⅵ膠囊、抗病毒口服．液、咳特靈片治療對照72例。結(jié)果：中藥治療組治愈89例（64．5％），好轉(zhuǎn)38例，無效11例，總有效率92％；西藥對照組治愈14例（19．4％），好轉(zhuǎn)23例，無效35例，總有效率為51．4％，治療組治愈率和總有效率均高于對照組，有非常顯著性差異（P<0．01）[中醫(yī)雜志1998；39（2）：82）信沈氏自擬祛風清降湯（防風、蟬衣、蒼耳子、夏枯草、丹皮、生山梔、沉香、生赭石、元參、生地、麥冬）治療喉源性咳嗽112例，結(jié)果：臨床治愈32例（28．6％），顯效58例（51．8％），好轉(zhuǎn)16例（14．3％），無效6例（8．3％）[實用中醫(yī)藥雜志1997；（1）：13）。王氏以加味止嗽散（桔梗、炙麻黃、白前或前胡、荊芥、陳皮、杏仁、炙紫菀、蒸百部、木蝴蝶、炙甘草）隨癥加減，治療頑固性干咳240例，結(jié)果：痊愈229例（95．4％），無效11例[河南中醫(yī)1995；15（6）：357）。張氏自擬溫陽抗寒合劑治療頑固性咳嗽17例，本組患者均有多種抗原過敏，以塵螨及夏秋花粉為主，本品以附子、黃芩、桃仁、炙麻黃、細辛、虎耳草、蜈蚣、全蝎，制成合劑，治療期間不用抗生素、抗過敏制劑、鎮(zhèn)咳化痰藥。治療1個月，結(jié)果：治愈8例，臨控、好轉(zhuǎn)各4例，無效l例。SIGE、IGA、IgC；IGM均顯著下降，肺活量、第一秒鐘用力肺活量均顯著提高（P<0．001或0，01）[上海中醫(yī)藥雜志1995；（9）：20）。張氏以柴胡二陳湯（柴胡、黃芩、法半夏、陳皮、茯苓、枳殼、桔梗、紫菀、款冬花、黨參、甘草）隨癥加減，治療慢性支氣管炎70例，結(jié)果：臨床痊愈65例，好轉(zhuǎn)5例[湖北中醫(yī)雜志1995；17（6）：121。隋氏以古方柴前梅連散（柴胡、前胡、烏梅、薤白、杏仁、南沙參、甘草、胡黃連，風寒加麻黃、嫩白薇）加減，治療傷風不醒之風勞咳嗽120例，病程最短者11天，最長者2個月，平均31．6天。結(jié)果120例全部治愈[湖北中醫(yī)雜志1997；19（3）：29）。曾氏以消咳方，藥用防風、荊芥、僵蠶、桔梗、杏仁、白前、紫菀、百部、款冬花、茯苓、橘紅、甘草，隨證加減，治療頑固性（病程20天-半年）咳嗽86例。結(jié)果：治療1個療程咳嗽完全消失者20例，好轉(zhuǎn)45例；治療2個療程咳嗽完全消失者68例，好轉(zhuǎn)45例；治療3個療程后，除7例尚有少許咳嗽外，其余全部治愈[浙江中醫(yī)雜志1998；（3）：126）信邱氏以自擬速效久嗽散（旋覆花、姜炙旱半夏、荊芥、薄荷、牛蒡子、麻黃、桔梗、前胡、生白芍、生甘草、干姜）治療外感后久咳600例，臨床治愈582例占97％，顯效18例占3％，總有效率100％[遼寧中醫(yī)雜志1998；25（4）：166L陳氏以疏肝化瘀法（柴胡、白芍、枳殼、丹參、地龍、枇杷葉、杏仁、桔梗、百部、炙紫菀、炙甘草）治療外感后久咳76例，痊愈50例，好轉(zhuǎn)21例，無效5例，總有效率93．4％[江蘇中醫(yī)1998；（3）：41]。第二節(jié)哮病哮病是由于宿痰伏肺，遇誘因或感邪引觸，以致痰阻氣道，肺失肅降，痰氣搏擊所引起的發(fā)作性痰鳴氣喘疾患。發(fā)作時喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚至喘息不能平臥為主要表現(xiàn)。哮病是內(nèi)科常見病證之一，在我國北方更為多見，一般認為本病發(fā)病率約占人口的2％左右。中醫(yī)藥對本病積累了豐富的治療經(jīng)驗，方法多樣，療效顯著，它不僅可以緩解發(fā)作時的癥狀，而且通過扶正治療，達到祛除夙根，控制復(fù)發(fā)的目的?！秲?nèi)經(jīng)》雖無哮病之名，但有“喘鳴”、“夠貽”之類的記載，與本病的發(fā)作特點相似。漢·《金匱要略》將本病稱為“上氣”，不僅具體描述了本病發(fā)作時的典型癥狀，提出了治療方藥，而且從病理上將其歸屬于痰飲病中的“伏飲”，堪稱后世頑痰伏肺為哮病夙根的淵藪。隋·《諸病源候論》稱本病為“呷嗽”，明確指出本病病理為“痰氣相擊，隨嗽動息，呼呷有聲”，治療“應(yīng)加消痰破飲之藥”。直至元代朱丹溪才首創(chuàng)“哮喘”病名，闡明病機專主于痰，提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則，不僅把本病從籠統(tǒng)的“喘鳴”、“上氣”中分離出來，成為一個獨立的病名，而且確定了本病的施治要領(lǐng)。明，《醫(yī)學正傳》進一步對哮與喘作了明確的區(qū)別。后世醫(yī)家鑒于哮必兼喘，故一般通稱“哮喘”，為-與喘病區(qū)分故定名為“哮病”。根據(jù)本病的定義和臨床表現(xiàn)，本病相當于西醫(yī)學的支氣管哮喘，西醫(yī)學的喘息性支氣管炎、或其他急性肺部過敏性疾患所致的哮喘均可參考本病辨證論治?！静∫虿C】哮病的發(fā)生，為宿痰內(nèi)伏于肺，每因外感、飲食、情志、勞倦等誘因而引觸，以致痰阻氣道，肺失肅降，肺氣上逆，痰氣搏擊而發(fā)出痰鳴氣喘聲。1．外邪侵襲外感風寒或風熱之邪，失于表散，邪蘊于肺，壅阻肺氣，氣不布津，聚液生痰。《臨證指南醫(yī)案·哮》說：“宿哮……沉痼之病，……寒人背腧，內(nèi)合肺系，宿邪阻氣阻痰。”他如吸人風媒花粉、煙塵、異味氣體等，影響肺氣的宣發(fā)，以致津液凝痰，亦為哮病的常見病因。2．飲食不當具有特異體質(zhì)的人，常因飲食不當，誤食自己不能食的食物，如海膻魚蟹蝦等發(fā)物，而致脾失健運，飲食不歸正化，痰濁內(nèi)生而病哮，故古有“食哮”、“魚腥哮”、“鹵哮”、“糖哮、“醋哮”等名。3．體虛及病后體質(zhì)不強，有因家族稟賦而病哮者，如《臨證指南醫(yī)案·哮》指出有“幼稚天哮”。部分哮病患者因幼年患麻疹、頓咳，或反復(fù)感冒，咳嗽日久等病，以致肺氣虧虛，氣不化津，痰飲內(nèi)生；或病后陰虛火旺，熱蒸液聚，痰熱膠固而病哮。體質(zhì)不強多以腎虛為主，而病后所致者多以肺脾虛為主。上述各種病因，既是引起本病的重要原因，亦為每次發(fā)作的誘因，如氣候變化、飲食不當、情志失調(diào)、勞累過度等俱可誘發(fā)，其中尤以氣候因素為主。誠如《癥因脈治·哮病》所說：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成巢臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時令之風寒束其肌表，則哮喘之癥作矣?！毕〉牟±硪蛩匾蕴禐橹?，丹溪云：“哮病專主于痰?！碧档漠a(chǎn)生，由于上述病因影響及肺、脾、腎，肺不能布散津液，脾不能運化精微，腎不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成為發(fā)病的潛在“夙根”，因各種誘因而引發(fā)。哮病發(fā)作的基本病理變化為“伏痰”遇感引觸，邪氣觸動停積之痰，痰隨氣升，氣因痰阻，痰氣壅塞于氣道，氣道狹窄攣急，通暢不利，肺氣宣降失常而喘促，痰氣相互搏擊而致痰鳴有聲。《證治匯補·哮病》說：“因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病?！薄夺t(yī)學實在易·哮證》也認為哮病為邪氣與伏痰“狼狽相因，窒塞關(guān)隘，不容呼吸，而呼吸正氣，轉(zhuǎn)觸其痰，鼾駒有聲。”由此可知，哮病發(fā)作時的病理環(huán)節(jié)為痰阻氣閉，以邪實為主。由于病因不同，體質(zhì)差異，又有寒哮、熱哮之分。哮因寒誘發(fā)，素體陽虛，痰從寒化，屬寒痰為患則發(fā)為冷哮；若因熱邪誘發(fā)，素體陽盛，痰從熱化，屬痰熱為患則發(fā)為熱哮。或由痰熱內(nèi)郁，風寒外束，則為寒包火證。寒痰內(nèi)郁化熱，寒哮亦可轉(zhuǎn)化為熱哮。若哮病反復(fù)發(fā)作，寒痰傷及脾腎之陽，痰熱傷及肺腎之陰，則可從實轉(zhuǎn)虛。于是，肺虛不能主氣，氣不布津，則痰濁內(nèi)蘊，并因肺不主皮毛，衛(wèi)外不固，而更易受外邪的侵襲誘發(fā)；脾虛不能轉(zhuǎn)輸水津上歸于肺，反而積濕生痰；腎虛精氣虧乏，攝納失常，則陽虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津生痰，因肺、脾、腎虛所生之痰上貯于肺，影響肺之宣發(fā)肅降功能。可見，哮病為本虛標實之病，標實為痰濁，本虛為肺脾腎虛。因痰濁而導致肺、脾、腎虛衰；肺、脾、腎虛衰又促使痰濁生成，使伏痰益固，且正虛降低了機體抗御誘因的能力。本虛與標實互為因果，相互影響，故本病難以速愈和根治。發(fā)作時以標實為主，表現(xiàn)為痰鳴氣喘；在間歇期以肺、脾、腎等臟器虛弱之候為主，表現(xiàn)為短氣、疲乏，常有輕度哮癥。若哮病大發(fā)作，或發(fā)作呈持續(xù)狀態(tài)，邪實與正虛錯綜并見，肺腎兩虛而痰濁又復(fù)壅盛，嚴重者因不能治理調(diào)節(jié)心血的運行，命門之火不能上濟于心，則心陽亦同時受累，甚至發(fā)生“喘脫”危候?！九R床表現(xiàn)】痰阻氣道，肺失肅降，痰氣搏擊引起的喉中哮鳴有聲，呼吸急促困難，甚則喘息不能平臥等，是哮病的基本證候特征。本病呈發(fā)作性，發(fā)作突然，緩解迅速，一般以傍晚、夜間或清晨為最常見，多在氣候變化，由熱轉(zhuǎn)寒，及深秋、冬春寒冷季節(jié)發(fā)病率高。發(fā)作前或有鼻癢、咽癢、噴嚏、流涕、咳嗽、胸悶等先兆癥狀。發(fā)作時病人突感胸悶窒息，咳嗽，迅即呼吸氣促困難，呼氣延長，伴有哮鳴，為減輕氣喘，病人被迫坐位，雙手前撐，張口抬肩，煩躁汗出，甚則面青肢冷。發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘、幾小時或更長。由于感受病邪的不同，發(fā)作時病人除具上述證候特征外，還可呈現(xiàn)或寒或熱的證候。哮病反復(fù)發(fā)作，正氣必虛，故哮病緩解期多表現(xiàn)為肺、脾、腎虛的癥狀?！驹\斷】。1．呈發(fā)作性，發(fā)無定時，以夜間為多，但有個體差異，發(fā)作與緩解均迅速，多為突然而起，或發(fā)作前有鼻塞、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆。每因氣候變化、飲食不當、情志失調(diào)、疲乏等因素而誘發(fā)。2．發(fā)作時喉中哮鳴有聲，呼吸困難，甚則張口抬肩。不能平臥，或口唇指甲紫紺。3．哮病的發(fā)作常有明顯的季節(jié)性，一般發(fā)于秋初或冬令者居多，其次是春季，至夏季則緩解。但也有常年反復(fù)發(fā)作者。4．緩解期可有輕度咳嗽、咯痰、呼吸急迫等癥狀，但也有毫無癥狀者；久病患者，緩解期可見咳嗽、咯痰、自汗、短氣、疲乏、腰膝酸軟等癥狀。5．大多起于童稚之時，有反復(fù)發(fā)作史，有過敏史或家族史。6．發(fā)作時，兩肺可聞及哮鳴音，或伴有濕噦音。7．血嗜酸性粒細胞可增高，痰液涂片可見嗜酸細胞。8．胸部X線檢查一般無特殊改變，久病可見肺氣腫影象改變，查體可見肺氣腫體征。[鑒別診斷11．喘病哮病與喘病都有呼吸急促的表現(xiàn)，哮必兼喘，而喘未必兼哮。喘以氣息言，以呼吸急促困難為主要特征；哮以聲響言，以發(fā)作時喉中哮鳴有聲為主要臨床特征。哮為一種反復(fù)發(fā)作的獨立性疾病，喘證并發(fā)于急慢性疾病過程中。2．支飲支飲雖然也有痰鳴氣喘的癥狀，但多系部分慢性咳嗽經(jīng)久不愈，逐漸加重而成，病勢時輕時重，發(fā)作與間歇界限不清，咳和喘重于哮鳴，與哮病間歇發(fā)作，突然發(fā)病，迅速緩解，哮吼聲重而咳輕，或不咳，兩者有顯著的不同?！颈孀C論治】辨證要點1．辨虛實本病屬邪實正虛，發(fā)作時以邪實為主，未發(fā)時以正虛為主，但久病正虛者，發(fā)時每多虛實錯雜，故當按病程新久及全身癥狀以辨明虛實主次。虛證當進一步明確虛之陰陽屬性和虛之臟腑所在。2．分寒熱實證需分清痰之寒熱以及是否兼有表證的不同。治療原則《丹溪治法心要·喘》：“未發(fā)以扶正氣為要，已發(fā)以攻邪為主。”故發(fā)作時治標，平時治本是本病的治療原則。發(fā)作時痰阻氣道為主，故治以祛邪治標，豁痰利氣，但應(yīng)分清痰之寒熱，寒痰則溫化宣肺，熱痰則清化肅肺，表證明顯者兼以解表。乎時正虛為主，故治以扶正固本，但應(yīng)分清臟腑陰陽，陽氣虛者予以溫補，陰虛者予以滋養(yǎng)，肺虛者補肺，脾虛者健脾，腎虛者益腎，以冀減輕、減少或控制其發(fā)作。至于病深日久，發(fā)時虛實兼見者，不可拘泥于祛邪治標，當標本兼顧，攻補兼施，寒熱錯雜者，當溫清并用。《景岳全書·喘促》說：“扶正氣者，須辨陰陽，陰虛者補其陰，陽虛者補其陽。攻邪氣者，須分微甚，或散其風，或溫其寒，或清其火。然發(fā)久者，氣無不虛……若攻之太過，未有不致日甚而危者?！笨盀橄”嬷蔚囊I(lǐng)、臨證應(yīng)用的準則。分證論治『發(fā)作期』·寒哮癥狀：呼吸急促，喉中哮鳴有聲，胸膈滿悶如窒，咳不甚，痰少咳吐不爽，白色粘痰，口不渴，或渴喜熱飲，天冷或遇寒而發(fā)，形寒怕冷，或有惡寒，噴嚏，流涕等表寒證，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。治法：溫肺散寒，化痰平喘。·方藥：射干麻黃湯。·本方用射干、麻黃宜肺平喘，豁痰利咽；細辛、半夏、生姜溫肺蠲飲降逆；紫菀、款冬花、甘草化痰止咳；五味子收斂肺氣；大棗和中。痰涌喘逆不能平臥者，加葶藶子、蘇子、杏仁瀉肺降逆平喘。若表寒里飲，寒象較甚者，可用小青龍湯解表化痰，溫肺平喘。若痰稠膠固難出，哮喘持續(xù)難平者，加豬牙皂、白芥子豁痰利竅以平喘。若哮喘甚劇，惡寒背冷，痰白呈小泡沫，舌苔白而水滑，脈弦緊有力，體無虛象，屬典型寒實證者，可服紫金丹。本方由主藥砒石配豆豉而成，有劫痰定喘之功，對部分患者奏效較快，每服米粒大5—10粒（<150mg），臨睡前冷茶送下，連服5-7日；有效需續(xù)服者，停藥數(shù)日后再服。由于砒石大熱大毒，熱哮、有肝腎疾病、出血、孕婦忌用；服藥期間忌酒，并須嚴密觀察毒性反應(yīng)，如見嘔吐、腹瀉、眩暈等癥立即停藥；再者本藥不可久用，且以寒冬季節(jié)使用為宜。病久陽虛，發(fā)作頻繁，發(fā)時喉中痰鳴如鼾，聲低，氣短不足以息，咯痰清稀，面色蒼白，汗出肢冷，舌淡苔白，脈沉細者，當標本同治，溫陽補虛，降氣化痰，用蘇子降氣湯，酌配黃芪、山萸肉、紫石英、沉香、訶子之類；陽虛者，伍以附子、補骨脂、鐘乳石等溫補腎陽?！嵯Y狀：氣粗息涌，喉中痰鳴如吼，胸高脅脹，張口抬肩，咳嗆陣作，咯痰色黃或白，粘濁稠厚，排吐不利，煩悶不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜飲，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。治法：清熱宣肺，化痰定喘。方藥：定喘湯。方用麻黃、杏仁宣降肺氣以平喘；黃芩、桑白皮清肺熱而止咳平喘；半夏、款冬花、蘇子化痰止咳，降逆平喘；白果斂肺氣以定喘，且可防麻黃過于耗散之弊；甘草和中，調(diào)和諸藥。全方合用，宣、清、降俱備，共奏清熱化痰，宣降肺氣，平喘定哮之功。若痰稠膠粘，酌加知母、浙貝母、海蛤粉、瓜蔞、膽南星之類以清化熱痰。氣息喘促，加葶藶子、地龍瀉肺清熱平喘。內(nèi)熱壅盛，加石膏、銀花、魚腥草以清熱，大便秘結(jié)，加大黃、芒硝通腑利肺。表寒里熱，加桂枝、生姜兼治表寒。若病久熱盛傷陰，痰熱不凈，虛實夾雜，氣急難續(xù)，咳嗆痰少質(zhì)粘，口燥咽干，煩熱顴紅，舌紅少苔，脈細數(shù)者，又當養(yǎng)陰清熱，斂肺化痰，可用麥門冬湯。偏于肺陰不足者，酌加沙參、冬蟲夏草、五味子、川貝母；腎虛氣逆，酌配地黃、山萸肉、胡桃肉、紫石英、訶子等補腎納氣定喘。若哮病發(fā)作時寒與熱俱不顯著，但哮鳴喘咳甚劇，胸高氣滿，但坐不得臥，痰涎壅盛，喉如曳鋸，咯痰粘膩難出，舌苔厚濁，脈滑實者，此為痰阻氣壅，痰氣壅盛之實證，當滌痰除壅，降氣利竅以平喘逆，用三子養(yǎng)親湯加葶藶子、厚樸、杏仁，另吞皂莢丸以利氣滌痰，必要時可加大黃、芒硝以通腑瀉實。若久病正虛，發(fā)作時邪少虛多，肺腎兩虧，痰濁壅盛，甚至出現(xiàn)張口抬肩，鼻煽氣促，面青，汗出，肢冷，脈浮大無根等喘脫危候者，當參照喘病之喘脫救治。『緩解期』·肺虛癥狀：氣短聲低，動則尤甚，或喉中有輕度哮鳴聲，咳痰清稀色白，面色觥白，常自汗畏風，易感冒，每因勞倦、氣候變化等誘發(fā)哮病，舌淡苔白，脈細弱或虛大。治法：補肺固衛(wèi)。方藥：玉屏風散。·-方中黃芪益氣固表；白術(shù)健脾補肺；防風亦名“屏風”，《本草綱目·防風》說：“防者，御也，……屏風者，防風隱語也?！笨梢姡里L有屏蔽御邪之功效。李東垣說：“防風能制黃芪，黃芪得防風其功愈大，乃相畏而相使者也”。若怕冷畏風明顯，加桂枝、白芍、姜、棗調(diào)和營衛(wèi)。陽虛甚者，加附子助黃芪溫陽益氣。若氣陰兩虛，咳嗆，痰少質(zhì)粘，口咽干，舌質(zhì)紅者，可用生脈散加北沙參、玉竹、黃芪等益氣養(yǎng)陰。·脾虛·癥狀：平素痰多氣短，倦怠無力，面色萎黃，食少便溏，或食油膩易于腹瀉，每因飲食不當則易誘發(fā)哮病，舌質(zhì)淡，苔薄膩或白滑，脈細弱。治法：健脾化痰。方藥：六君子湯。方中黨參、茯苓、白術(shù)、甘草補氣健脾；陳皮、半夏理氣化痰。若形寒肢冷便溏者，可加干姜、桂枝以溫脾化飲，甚者加附子以振奮脾陽。脾肺兩虛者，可與玉屏風散配合應(yīng)用?！つI虛癥狀：平素短氣息促，動則尤甚，吸氣不利，或喉中有輕度哮鳴，腰膝酸軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴，勞累后易誘發(fā)哮病?；蛭泛洌嫔n白，舌淡苔白，質(zhì)胖嫩，脈象沉細?；蝻E紅，煩熱，汗出粘手，舌紅苔少，脈細數(shù)。治法：補腎攝納。；方藥：金匱腎氣丸或七味都氣丸。前方偏于溫腎助陽，后方偏于益腎納氣。陽虛明顯者，腎氣丸加補骨脂、仙靈脾、鹿角片；陰虛明顯者，七味都氣丸加麥冬、當歸、龜膠。腎虛不能納氣者，胡桃肉、冬蟲夏草、紫石英等補腎納氣之晶隨證加入，喘甚時予人參蛤蚧散。有痰者，酌加蘇子、半夏、橘紅、貝母等以化痰止咳。若平時無明顯癥狀，可用平補肺腎之劑，如黨參、黃芪、五味子、胡桃肉、冬蟲夏草、紫河車之類，并可酌配化痰之品。另外，白芥子敷貼法對減少和控制哮病的發(fā)作也有一定療效。其方法是將白芥子、延胡索各20g，甘遂、細辛各10g，共為末，加麝香0．6g，和勻，在夏季三伏中，分三次用姜汁調(diào)敷肺俞、膏肓、百勞等穴，約1-2小時去之，每10日敷1次?！巨D(zhuǎn)歸預(yù)后】本病經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，病情頑固，遷延難愈，尤其中老年、體弱久病者，難以根除，可發(fā)展為肺脹。部分中老年患者，通過異地生活可以自愈。部分兒童、青少年至成年時，腎氣日盛，正氣漸充，輔以藥物治療，可以終止發(fā)作。若哮喘大發(fā)作，持續(xù)不解，可能轉(zhuǎn)為喘脫或內(nèi)閉外脫，預(yù)后較差，應(yīng)及時中西醫(yī)結(jié)合救治?！绢A(yù)防與調(diào)攝】預(yù)防方面，注重宿根的形成及誘因的作用·，故應(yīng)注意氣候影響，做好防寒保暖，防止外邪誘發(fā)。避免接觸刺激性氣體及易致過敏的灰塵、花粉、食物、藥物和其他可疑異物。宜戒煙酒，飲食宜清淡而富營養(yǎng)，忌生冷、肥甘、辛辣、海膻發(fā)物等，以免傷脾生痰。防止過度疲勞和情志刺激。鼓勵患者根據(jù)個人身體情況，選擇太圾拳、內(nèi)養(yǎng)功、八段錦、散步或慢跑、呼吸體操等方法長期鍛煉，增強體質(zhì)，預(yù)防感冒。在調(diào)攝方面，哮病發(fā)作時，尚應(yīng)密切觀察哮鳴、喘息、咳嗽、咯痰等病情的變化，哮鳴咳嗽痰多、痰聲漉漉或痰粘難咯者，用拍背、霧化吸人等法，助痰排出。對喘息哮鳴，心中悸動者，應(yīng)限制活動，防止喘脫。【結(jié)語】哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾病，以喉中哮鳴有聲，呼吸急促困難為臨床特征。病理因素以痰為主，痰伏于內(nèi)，因感引發(fā)。發(fā)作時，痰阻氣道，痰氣相搏，肺氣失于肅降，表現(xiàn)為邪實之證；反復(fù)久發(fā)，氣陰耗損，肺、脾、腎漸虛，則在平時表現(xiàn)為正虛之證，大發(fā)作時可見邪實正虛的錯雜表現(xiàn)。故辨治原則是根據(jù)疾病的新久，已發(fā)未發(fā)，區(qū)別邪正緩急，虛實主次治療。發(fā)時治標，緩則治本。發(fā)時以祛邪利肺為主，但要注意證候的寒熱，以及寒熱相兼，寒熱轉(zhuǎn)化，是否虛實錯雜等情況，進行治法、方藥的調(diào)整。未發(fā)時以扶正為主，但要注意氣陰之異，肺、脾、腎之殊，在抓住重點的基礎(chǔ)上，適當兼顧。其中尤以補腎最為重要，因腎為先天之本，五臟之根，精氣充足則根本得固。補肺可加強衛(wèi)外功能，防止外邪入侵。補脾可杜絕生痰之源。因此治本可以減輕、減少或控制哮病發(fā)作。哮病的預(yù)防，在于增強體質(zhì)，增強抗邪能力，減少宿痰的產(chǎn)生和避免觸發(fā)因素對患者的侵襲，以減少發(fā)作機會。【文獻摘要】《諸病源候論·氣病諸候。上氣喉中如水雞鳴候》：“肺病令人上氣，兼胸膈喘滿，氣行壅滯，喘息不調(diào)，致咽喉有聲，如水雞之鳴也。”《醫(yī)宗必讀·喘》：“喘者，促促氣急，喝喝痰聲，張口抬肩，搖身擷肚。短氣者，呼吸雖急，而不能接續(xù)，似喘而無痰聲，亦不能抬肩，但肺壅不能下。哮者與喘相類，但不似喘開口出氣之多，而有呀呷之音，……三證極當詳辨?！薄毒霸廊珪ご佟罚骸按匈砀龊窗l(fā)，或遇勞即發(fā)者，亦名哮喘。未發(fā)時以扶正氣為主，既發(fā)時以攻邪氣為主，扶正氣須辨陰陽，陰虛者補其陰，陽虛者補其陽。攻邪氣者，或于溫補中宜量加消散。此等證候，當眷眷以元氣為念，必使元氣漸充，庶可望其漸愈，若攻之太過，未有不致日甚而危者。”《醫(yī)學統(tǒng)旨》：“大抵哮喘，未發(fā)以扶正為主，已發(fā)以攻邪氣為主。亦有痰氣壅盛壯實者，可用吐法。大便秘結(jié)，服定喘藥不效，而用利導之藥而安者。必須使薄滋味，不可純用涼藥，亦不可多服砒毒劫藥，倘若受傷，追悔何及?！薄稌r方妙用·哮證》：“哮喘之病，寒邪伏于肺俞，痰窠結(jié)于肺膜，內(nèi)外相應(yīng)，一遇風寒暑濕燥火六氣之傷即發(fā)，傷酒傷食亦發(fā)，動怒動氣亦發(fā)，勞役房勞亦發(fā)。”【現(xiàn)代研究】1．祛邪利肺哮病為邪氣、痰濁壅塞，阻礙氣機，氣道窄隘，上逆之氣與痰、邪相搏擊有聲所致，故祛邪利肺為哮病研究的重要內(nèi)容。或祛痰降氣、或宣肺散寒、或清熱化痰等法以利肺氣。王氏以治喘湯（海藻、桂枝、赤芍、半夏、杏仁、制川烏、麻黃、干姜、北細辛、五味子、制南星、百部、芫花、藜蘆、甘草、柏樹果）治療哮喘374例，結(jié)果：治愈269（70．2％）例，好轉(zhuǎn)102（28，9％）例，無效3（0．9％）例，總有效率99．1％[四川中醫(yī)1995；13（4）：21L褚氏以清熱定喘湯（白果、麻黃、蘇子、杏仁、葶藶子、桑白皮、黃芩、半夏、款冬花、甘草、生石膏、魚腥草）治療支氣管哮喘70例，結(jié)果：臨床控制28例，顯效32例，無效10例，臨床觀察小兒療效優(yōu)于成人療效（P<0．01）。治療后LPO值顯著降低（P<0．01），小兒SOD活性顯著升高（P<0．05）[中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1995；15（4）：240]。蘇氏對哮喘發(fā)作期以通腑法治療。寒哮用工號方：生大黃、瓜蔞、蘇子、杏仁、炙麻黃、細辛；熱哮用Ⅱ號方：生大黃、瓜蔞、蘇子、杏仁、炙麻黃、生石膏。7-10日為1療程。結(jié)果：臨床控制6例，顯效32例，好轉(zhuǎn)15例，無效5例，總有效率91．4％[北京中醫(yī)藥大學學報1995；18（5）：64）。2．霧化吸入治療中藥霧化吸人，可以提高氣管局部的藥物濃度，改善局部炎癥，減輕氣管痙攣，稀釋痰液，有利祛痰和改善哮喘狀態(tài)。高氏以三子養(yǎng)親湯加味（蘇子、白芥子、萊菔子、葶藶子、細辛、麻黃、天竺黃、膽南星、陳皮、丹參、甘草）霧化吸人，治療支氣管哮喘53例，對照組49例，用慶大霉素、?！っ拥鞍酌浮⒌厝姿伸F化吸人治療，結(jié)果：兩組均緩解，平均緩解時間分別為2．08、4，2日[陜西中醫(yī)1995；16（4）：148）。陳氏用雙麻貝霧化劑（金銀花、連翹、黃芩、麻黃、浙貝）超聲霧化吸人，同時用穿琥寧、雙黃連粉、清開靈針劑加生理鹽水靜滴；西藥對照組100例，用慶大霉素、o·糜蛋白酶、氨茶堿加生理鹽水霧化吸入；空白對照組用生理鹽水霧化吸人，兩對照組均常規(guī)用青霉素、先鋒霉素類治療。結(jié)果：三組分別臨床控制18、17、2例，顯效36、37、11例，有效42、40、12例，無效4、6、25例，總有效率96％、94％、50％，本組療效優(yōu)于空白對照組（P<0．01）[新中醫(yī)1995；27（10）：29）信3．扶正祛邪在補益肺腎（尤以補腎為多）中配以化痰降逆之法，是哮病臨床研究的重要內(nèi)容。杜氏以半夏定喘湯（半夏、陳皮、葶藶子、白茯苓、黃芩、黨參、白術(shù)、山藥、桔梗、杏仁、麻黃、甘草、生黃芪）隨癥加減，治療支氣管哮喘85例，結(jié)果：顯效31例，有效45例，無效9例，總有效率89．4％[陜西中醫(yī)1995；16（4）：145L鄒氏等將68例寒性哮喘患者隨機分為兩組，中藥組34例用溫陽通絡(luò)合劑（紅參、附片、淫羊藿、干姜、炙黃芪、當歸、炙麻黃、遠志、桑白皮、生石膏、五味子、炙甘草），對照組用舒喘靈片和二丙酸倍氯米松氣霧劑。結(jié)果中藥組近期總有效率與對照組比較無顯著性差異（P>0．05）。停藥1年后追訪，中藥組臨床治愈率明顯優(yōu)于對照組（P<0．05）。中藥組在消除虛寒癥狀、改善肺通氣功能、調(diào)節(jié)外周血液淋巴細胞p腎上腺素能受體、降低血清中5-羥色胺濃度方面優(yōu)于對照組（P<0．05-P<0．01）[中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1996；16（9）：529L許氏等為探討扶正法在治療哮喘發(fā)作中的作用，對寒哮、熱哮患者各采用治標（寒哮用：小青龍湯加味；熱哮用定喘湯加味）或標本兼治（寒哮用補肺定喘湯：麻黃、細辛、·蘇子、杏仁、陳皮、半夏、黃芪、太子參、補骨脂、仙靈脾等；熱哮用清肺補腎湯：黃芩、射干、杏仁、金蕎麥根、桑白皮、麻黃、生甘草、生地、黃芪、麥冬、補骨脂、山萸肉等）。結(jié)果顯示：兩個標本兼治組的顯效率均高于相應(yīng)的治標組；治療后兩個標本兼治組的1秒鐘用力呼氣量、最大氣流速較兩個治標組變化顯著；攜帶人類白細胞Ⅱ類抗原的細胞比例下降；T淋巴細胞對特異性過敏原的反應(yīng)減弱；嗜堿細胞釋放能力下降，而兩個治標組上述幾個指標無明顯變化。提示扶正法在緩解哮喘發(fā)作中發(fā)揮了顯著的免疫調(diào)節(jié)作用[中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1996；16（4）：198L吳氏等用咳喘落（麻黃、制附子、細辛、虎耳草、黃芩、桃仁）治療哮喘98例，顯效率為77％，總有效率為89％，肺功能FEVi、FEVi％等指標顯著改善。患者血漿血栓素（TXB2）、白三烯C4、D4、6-K-PGFi。（6-酮-前列腺素l。）等炎癥介質(zhì)含量明顯下降[中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志1997；3（6）：36）；4，預(yù)防研究張氏以安喘舒（黃芪、防風、白術(shù)、白芍等）片，治療哮喘緩解期病人200例，治療期間不用其他藥物，治療3-6個月，病情重者1年，結(jié)果：治愈123例（61．5％），顯效48例（24％），有效26例（13％），無效3例（1．5％）。實驗表明，安喘舒對豚鼠“Ach—H性哮喘”有平喘作用，能防止哮喘發(fā)生，其結(jié)果與臨床一致[中國醫(yī)藥學報1995；10（1）：61）。許氏以溫陽片（附子、生地、熟地、仙靈脾、菟絲子、補骨脂等）防治支氣管哮喘，觀察142例，于每年7月底-10月底口服本晶，經(jīng)1-6年治療，顯效56．3％，總有效率93．7％。治療時間越長，療效越顯著，連續(xù)服藥5-6年者26例其顯效率達77％，停藥2-4年后仍保持一定療效。腎虛和無特殊見證型療效優(yōu)于脾虛和脾腎兩虛型[上海中醫(yī)藥雜志1989；（12）：4J。許氏以寧喘沖劑（附片、熟地、巴戟天、麻黃、黃芩、蘇子等）對3l例患者于發(fā)作前2個月預(yù)防性治療，21例患者用安慰劑對照，結(jié)果：兩組總有效率分別為87．1％、19％（P<0．01）；肺功能FEVl％、Pc20（mg每ml）兩組比較有顯著性差異（P<0．05）[中國醫(yī)藥學報1995；10（5）：15]。田氏采用“伏天”（即入伏后，在初、中、末伏中）穴位外敷中藥和內(nèi)服中藥治療支氣管哮喘緩解期。外敷中藥l法用生半夏、甘遂、細辛、白芥子等研末，使用前以姜汁調(diào)成膏狀綠豆或黃豆大小（視年齡、皮膚堅嫩而定），按主癥及病情取天突、膻中、風門、天柱、定喘、肺俞、膈俞、曲池、豐隆等穴，以2em見方之傷濕止痛膏固定，6-8小時去掉，三伏各用1次；2法用丁香、肉桂等適量共打細粉，每天以黃豆大小量放在臍中，以4em見方之傷濕止痛膏固定，24小時更換1次，整個伏天連續(xù)應(yīng)用（皮膚嚴重過敏者1周用1次）；并內(nèi)服中藥金屏湯（補骨脂、炙五味子、沙參、白前、川貝母、山藥、炙黃芪、蛤蚧粉等），日1劑。堅持2-3個伏天連續(xù)治療。共治療1460例，痊愈388例，好轉(zhuǎn)874例，無效198例，總有效率86．4％[陜西中醫(yī)1997；18（12）：529]。第三節(jié)喘病喘病是指由于外感或內(nèi)傷，導致肺失宣降，肺氣上逆或氣無所主，腎失攝納，以致呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥等為主要臨床特征的一種病證。嚴重者可由喘致脫出現(xiàn)喘脫之危重證候。喘病古代文獻也稱“鼻息”、“肩息”、“上氣”、“逆氣”、“喘促”等。喘病是一種常見病證，也可見于多種急、慢性疾病過程中，中醫(yī)對喘病有系統(tǒng)的理論，積累了豐富的治療經(jīng)驗，在辨證論治的前題下，有顯著的治療效果?！秲?nèi)經(jīng)》對喘病有較多論述。如《靈樞·五閱五使》說：“故肺病者，喘息鼻張。”《靈樞·本臟》曰：“肺高則上氣肩息咳。”提示喘病以肺為主病之臟，并以呼吸急促、鼻煽、·抬肩為特征?！鹅`樞·五邪》指出：“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動肩背?！薄端貑枴づe痛論》又說：“勞則喘息汗出?！敝赋龃〔∫蚣扔型飧校灿袃?nèi)傷，病機亦有虛實之別。此外，《素問·痹論》云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。”《素問·經(jīng)脈別論》云；“有所墜恐，喘出于肝。”提示喘雖以肺為主，亦涉及它臟。漢·《傷寒論》、《金匱要略》已經(jīng)認識到許多疾病，如傷寒、肺痿、肺癰、水氣、黃疸、虛勞都可導致喘病，并開始了具體的方藥治療。金元以后，諸多醫(yī)家充實了內(nèi)傷諸因致喘的證治。如《丹溪心法·喘》說：“六淫七情之所感傷，飽食動作，臟氣不和，呼吸之息，不得宣暢而為喘急。亦有脾腎俱虛體弱之人，皆能發(fā)喘。”認識到六淫、七情、飲食所傷，體質(zhì)虛弱皆為喘病的病因。明代張景岳把喘病歸納為虛實兩證。《景岳全書，喘促》說：“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也?！敝赋隽舜〉谋孀C綱領(lǐng)。清·《臨證指南醫(yī)案，喘》說：“在肺為實，在腎為虛。”《類證治裁·喘癥》則明確指出“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎”的治療原則。這些觀點對指導臨床實踐具有重要意義。喘病是以癥狀命名的疾病，既是獨立性疾病，也是多種急、慢性疾病過程中的癥狀，若伴發(fā)于其它疾病時，應(yīng)結(jié)合其它疾病的證治規(guī)律而治療，本節(jié)主要討論以喘促為臨床特征的病證。喘病主要見于西醫(yī)的喘息性支氣管炎、肺部感染、肺炎、肺氣腫、心源性哮喘、肺結(jié)核、矽肺以及癔病性喘息等疾病，當這些疾病出現(xiàn)喘病的臨床表現(xiàn)時，可參照本節(jié)進行辨證論治?！静∫虿C】喘病的病因很復(fù)雜，外邪侵襲、飲食不當、情志失調(diào)、勞欲久病等均可成為喘病的病因，引起肺失宣降，肺氣上逆或氣無所主，腎失攝納便成為喘病。1．外邪侵襲外感風寒或風熱之邪，未能及時表散，邪蘊于肺，壅阻肺氣，肺氣不得宣降，因而上逆作喘。2．飲食不當恣食生冷、肥甘，或嗜酒傷中，脾失健運，痰濁內(nèi)生；或急慢性疾患影響于肺，致肺氣受阻，氣津失布，津凝痰生，痰濁內(nèi)蘊，上阻肺氣，肅降失常，發(fā)為喘促。3．情志失調(diào)捎懷不遂，憂思氣結(jié)，肝失調(diào)達，氣失疏泄，肺氣痹阻，或郁怒傷肝，肝氣上逆于肺，肺氣不得肅降，升多降少，氣逆而喘。4．勞欲久病肺系久病，咳傷肺氣，或久病脾氣虛弱，肺失充養(yǎng)，肺之氣陰不足，以致氣失所主而喘促。若久病遷延，由肺及腎，或勞欲傷腎，精氣內(nèi)奪，肺之氣陰虧耗，不能下蔭于腎，腎之真元傷損，根本不固，則氣失攝納，上出于肺，出多人少，逆氣上奔為喘。若腎陽衰弱，腎不主水，水邪上犯，干肺凌心，肺氣上逆，心陽不振，亦可致喘，此屬虛中夾實之候。喘病的病位，主臟在肺和腎，與肝、脾、心有關(guān)。因肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，內(nèi)為五臟之華蓋，若外邪襲肺，或它臟病氣上犯，皆可使肺氣壅塞，肺失宣降，呼吸不利而致喘促，或使肺氣虛衰，氣失所主而喘促。腎為氣之根，與肺同司氣之出納，故腎元不固，攝納失常則氣不歸元，陰陽不相接續(xù)，亦可氣逆于肺面為喘。若脾虛痰濁飲邪上擾，或肝氣逆乘亦能致喘，則為肝脾之病影響于肺。心氣喘滿，則發(fā)生于喘脫之時。喘病的病理性質(zhì)有虛實兩類。實喘在肺，為外邪、痰濁、肝郁氣逆，肺壅邪氣而宣降不利；虛喘當責之肺、腎兩臟，因精氣不足，氣陰虧耗而致肺不主氣，腎不納氣。故喘病的基本病機是氣機的升降出納失常，“在肺為實，在腎為虛”。病情錯雜者，每可下虛上實，虛實夾雜并見。但在病情發(fā)展的不同階段，虛實之間有所側(cè)重，或互相轉(zhuǎn)化。若肺病及脾，子盜母氣，則脾氣亦虛，脾虛失運，聚濕生痰，上漬于肺，肺氣壅塞，氣津失布，血行不利，可形成痰濁血瘀，此時病機以邪實為主，或邪實正虛互見。若遷延不愈，累及于腎，其病機則呈現(xiàn)腎失攝納，痰瘀伏肺之腎虛肺實之候。若陽氣虛衰，水無所主，水邪泛溢，又可上凌心肺，病機則為因虛致實，虛實互見。因心脈上通于肺，肺氣治理調(diào)節(jié)心血的運行，宗氣貫心肺，腎脈上絡(luò)于心，心腎相互既濟，又心陽根于命門之火，心臟陽氣的盛衰，與先天腎氣及后天呼吸之氣皆有密切關(guān)系。故本病的嚴重階段，肺腎虛極，孤陽欲脫，必致心氣、心陽亦憊，心不主血脈，血行不暢而瘀滯，面色、唇舌、指甲青紫，甚則出現(xiàn)喘汗致脫，亡陽、亡陰，則病情危篤?！九R床表現(xiàn)】肺氣上逆失于宣降，或腎失攝納所引起的喘病表現(xiàn)，如呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥等，為喘病的各種證候所共有，是喘病的證候特征。呼吸困難為喘病的特征性證候，臨床表現(xiàn)輕重不一。輕者僅見呼吸急迫，呼氣吸氣深長，一般尚能平臥。重者可見鼻翼煽動，張口抬肩，搖身擷肚，端坐呼吸，面唇發(fā)紺。急發(fā)者多表現(xiàn)呼吸深長費力，以呼出為快，胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，聲高氣涌，氣喘與勞動及體位無關(guān)。緩發(fā)者多表現(xiàn)呼吸微弱而淺表無力，以深吸為快，聲低息短，動則加重，氣喘與勞動及體位明顯相關(guān)。若病情危篤，喘促持續(xù)不已，可見肢冷汗出，體溫、血壓驟降，心悸心慌，面青唇紫等喘脫危象?！驹\斷】1．以喘促氣逆，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。2．多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。3．兩肺可聞及干濕性噦音或哮鳴音。4．實驗室檢查支持引起呼吸困難，喘促的西醫(yī)有關(guān)疾病的診斷，如肺部感染有血白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，或x線胸片有肺紋增多或有片狀陰影等依據(jù)?！捐b別診斷】喘病主要與氣短、哮病相鑒別。1．氣短喘病與氣短同為呼吸異常，但喘病以呼吸困難，張口抬肩，甚至不能平臥為特征；氣短亦即少氣，呼吸微弱而淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，亦不抬肩擷肚，不象喘病呼吸困難之甚。如《證治匯補·喘病》說：“若夫少氣不足以息，呼吸不相接續(xù)，出多人少，名曰氣短，氣短者，氣微力弱，非若喘癥之氣粗迫也?！钡珰舛踢M一步加重，可呈虛喘表現(xiàn)。2．哮病哮指聲響言，為喉中有哮鳴音，是一種反復(fù)發(fā)作的疾??；喘指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種急慢性疾病的一個癥狀。一般說來，哮必兼喘，喘未必兼哮?！颈孀C論治】辨證要點1．辨病位凡外邪、痰濁、肝郁氣逆所致喘病，病位在肺，為邪壅肺氣；久病勞欲所致喘病，病位在肺腎，若自汗畏風，易感冒則屬肺虛，若伴腰膝酸軟，夜尿多則病位在腎。2．辨虛實可以從呼吸、聲音、脈象、病勢等辨虛實。呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈象有力者為實喘；呼吸短促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱者為虛喘。治療原則喘病的治療原則是按虛實論治。實喘治肺，治以祛邪利氣。應(yīng)區(qū)別寒、熱、痰、氣的不同，分別采用溫宣、清肅、祛痰、降氣等法。虛喘治在肺腎，以腎為主，治以培補攝納。針對臟腑病機，采用補肺、納腎、溫陽、益氣、養(yǎng)陰、固脫等法。虛實夾雜，下虛上實者，當分清主次，權(quán)衡標本，適當處理。喘病多由其他疾病發(fā)展而來，積極治療原發(fā)病，是阻斷病勢發(fā)展，提高臨床療效的關(guān)鍵。分證論治『實喘』·風寒閉肺癥狀：喘息，呼吸氣促，胸部脹悶，咳嗽，痰多稀薄色白，兼有頭痛，鼻塞，無汗，惡寒，或伴發(fā)熱，口不渴，舌苔薄白而滑，脈浮緊。治法：散寒宣肺。方藥：麻黃湯。方中麻黃、桂枝宣肺散寒解表；杏仁、甘草利氣化痰。喘重者，加蘇子、前胡降逆平喘。若寒痰阻肺，見痰白清稀量多泡沫，加細辛、生姜、半夏、陳皮溫肺化痰，利氣平喘。若得汗而喘不平，可用桂枝加厚樸杏仁湯和營衛(wèi)，利肺氣。若素有寒飲內(nèi)伏，復(fù)感客寒而引發(fā)者，可用小青龍湯發(fā)表溫里。若寒邪束表，肺有郁熱，或表寒未解，內(nèi)已化熱，熱郁于肺，而見喘逆上氣，息粗鼻煽，咯痰粘稠，并伴形寒身熱，煩悶口渴，有汗或無汗，舌質(zhì)紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)或滑者，用麻杏石甘湯解表清里，宣肺平喘，還可加黃芩、桑白皮、瓜蔞、葶藶子、射干等以助其清熱化痰?！ぬ禑岫舴伟Y狀：喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多粘稠色黃，或夾血色，伴胸中煩熱，面紅身熱，汗出口渴喜冷飲，咽干，尿赤，或大便秘結(jié)，苔黃或膩，脈滑數(shù)。治法：清泄痰熱。方藥：桑白皮湯。方中桑白皮、黃芩、黃連、梔子清瀉肺熱；杏仁、貝母、半夏、蘇子降氣化痰。若痰多粘稠，加瓜蔞、海蛤粉清化痰熱；喘不得臥，痰涌便秘，加葶藶子、大黃滌痰通腑；痰有腥味，配魚腥草、金蕎麥根、蒲公英、冬瓜子等清熱解毒，·化痰泄?jié)?；身熱甚者，加生石膏、知母、銀花等以清熱?！ぬ禎嶙璺伟Y狀：喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多粘膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡納呆，口粘不渴，苔厚膩色白，脈滑。治法：化痰降逆。．方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯。方中用半夏、陳皮、茯苓、甘草燥濕化痰；蘇子、白芥子、萊菔子化痰下氣平喘?？杉由n術(shù)、厚樸等燥濕理脾行氣，以助化痰降逆。痰濁壅盛，氣喘難平者，加皂莢、葶藶子滌痰除壅以平喘。若痰濁挾瘀，見喘促氣逆，喉間痰鳴，面唇青紫，舌質(zhì)紫暗，苔膩濁者，可用滌痰湯，加桃仁、紅花、赤芍、水蛭等滌痰祛瘀?！わ嬃栊姆伟Y狀：喘咳氣逆，倚息難以平臥，咯痰稀白，心悸，面目肢體浮腫，小便量少，怯寒肢冷，面唇青紫，舌胖黯，苔白滑，脈沉細。治法：溫陽利水，瀉肺平喘?！し剿帲赫嫖錅陷闼灤髼棡a肺湯。方中用真武湯溫陽利水，葶藶大棗瀉肺湯瀉肺除壅，喘促甚者，可加桑白皮、五加皮行水去壅平喘。心悸者加棗仁養(yǎng)心安神。怯寒肢冷者，加桂枝溫陽散寒。面唇青紫甚者，加澤蘭、益母草活血祛瘀?！じ螝獬朔伟Y狀：每遇情志刺激而誘發(fā)，發(fā)病突然，呼吸短促，息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，咳嗽痰鳴不著，喘后如常人，或失眠、心悸，平素常多憂思抑郁，苔薄，脈弦。治法：開郁降氣。方藥：五磨飲子。方中以沉香為主藥，溫而不燥，行而不泄，既可降逆氣，又可納腎氣，使氣不復(fù)上逆；檳榔破氣降逆，烏藥理氕順降，共助沉香以降逆平喘；木香、枳實疏肝理氣，加強開郁之力。本證在于七情傷肝，肝氣橫逆上犯肺臟，而上氣喘息，發(fā)病之標在肺與脾胃，發(fā)病之本則在肝，屬氣郁寒證。因而應(yīng)用本方時，還可在原方基礎(chǔ)上加柴胡、郁金、青皮等疏肝理氣之品以增強解郁之力。若氣滯腹脹，大便秘者又可加用大黃以降氣通腑，即六磨湯之意。伴有心悸、失眠者，加百合、酸棗仁、合歡花等寧心安神。精神恍惚，喜悲傷欲哭，宜配合甘麥大棗湯寧心緩急。本證宜勸慰病人心情開朗，配合治療?！禾摯弧し螝馓摪Y狀：喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風，極易感冒，舌質(zhì)淡紅，脈軟弱。治法：補肺益氣。方藥：補肺湯合玉屏風散。方中人參、黃芪、白術(shù)補益肺氣；防風助黃芪益氣護衛(wèi)；五味子斂肺平喘；熟地益精以化氣；紫菀、桑白皮化痰以利肺氣。若寒痰內(nèi)盛，加鐘乳石、蘇子、款冬花溫肺化痰定喘。若食少便溏，腹中氣墜，肺脾同病，可與補中益氣湯配合治療。若伴咳嗆痰少質(zhì)粘，煩熱口干，面色潮紅，舌紅苔剝，脈細數(shù)，為氣陰兩虛，可用生脈散加沙參、玉竹、百合等益氣養(yǎng)陰。痰粘難出，加貝母、瓜蔞潤肺化痰?！つI氣虛癥狀：喘促日久，氣息短促，呼多吸少，動則喘甚，氣不得續(xù)，小便常因咳甚而失禁，或尿后余瀝，形瘦神疲，面青肢冷，或有跗腫，舌淡苔薄，脈微細或沉弱。治法：補腎納氣。方藥：金匱腎氣丸合參蛤散。前方溫補腎陽，后方納氣歸腎。還可酌加仙茅、仙靈脾、紫石英、沉香等溫腎納氣平喘。若見喘咳，口咽干燥，顴紅唇赤，舌紅少津，脈細或細數(shù)，此為腎陰虛，可用七味都氣丸合生脈散以滋陰納氣。如兼標實，痰濁壅肺，喘咳痰多，氣急滿悶，苔膩，此為“上實下虛”之候，治宜化痰降逆，溫腎納氣，可用蘇子降氣湯加紫石英、沉香等。腎虛喘促，多兼血瘀，如面、唇、爪甲、舌質(zhì)黯黑，舌下青筋顯露等，可酌加桃仁、紅花、川芎等活血化瘀?！ご摪Y狀：喘逆甚劇，張口抬肩，鼻翼煽動，端坐不能平臥，稍動則喘劇欲絕，或有痰鳴，咳吐泡沫痰，心慌動悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無根，或見歇止，或模糊不清。治法：扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣。方藥：參附湯合黑錫丹。參附湯益氣回陽，黑錫丹鎮(zhèn)攝浮陽，納氣定喘。應(yīng)用時尚可加龍骨、牡蠣、山萸肉以固脫。同時還可加服蛤蚧粉以納氣定喘。若呼吸微弱，間斷難續(xù)，或嘆氣樣呼吸，汗出如洗，煩躁內(nèi)熱，口干顴紅，舌紅無苔，或光絳而紫赤，脈細微而數(shù)，或散或芤，為氣陰兩竭之危證，治應(yīng)益氣救陰固脫，可用生脈散加生地、山萸肉、龍骨、牡蠣以益氣救陰固脫。若出現(xiàn)陰竭陽脫者，加附子、肉桂急救回，陽。【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】喘病的轉(zhuǎn)歸，視其喘病的性質(zhì)、治療等不同而有差異。一般情況是實喘日久，可由實轉(zhuǎn)虛，或虛喘再次感邪而虛實兼夾，上實下虛；痰濁致喘者，因治療因素而有寒熱的轉(zhuǎn)化。喘病日久，因肺氣不能調(diào)節(jié)心脈，肺氣不能布散津液，常因喘而致痰瘀阻痹，痰瘀阻痹又加重喘病。喘病日久可轉(zhuǎn)成肺脹。喘病屬危重病，但其預(yù)后也不盡相同。一般說來，實喘因邪氣壅阻，只要祛邪利氣，一般易治愈；但若邪氣極甚，高熱，喘促不得臥，脈急數(shù)者，病情重，預(yù)后差。虛喘因根本不固，氣衰失其攝納，補之不能速效，故治療難；若虛喘再感新邪，且邪氣較甚，則預(yù)后差；若發(fā)展至喘脫，下虛上實，陰陽離決，孤陽浮越之時，。病情極險，應(yīng)積極搶救，或可救危亡于萬一?！绢A(yù)防與調(diào)攝】慎風寒，戒煙酒，飲食宜清淡，忌食辛辣刺激及甜粘肥膩之品。平素宜調(diào)暢情志，因情志致喘者，尤須怡情悅志，避免不良刺激。加強體育鍛煉，提高機體的抗病能力等有助于預(yù)防喘病的發(fā)生。喘病發(fā)生時，應(yīng)臥床休息，或取半臥位休息，充分給氧。密切觀察病情的變化，保持室內(nèi)空氣新鮮，避免理化因素刺激，做好防寒保暖，飲食應(yīng)清淡而富營養(yǎng)，消除緊張情緒?！窘Y(jié)語】喘病是呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥的一種病證，嚴重者可致喘脫。為外感六淫，內(nèi)傷飲食、情志以及久病體虛所致。其病主要在肺、腎，亦與肝、脾等臟有關(guān)。病理性質(zhì)有虛實之分。實喘為邪氣壅肺，氣失宣降，治予祛邪利氣。祛邪指祛風寒、清肺熱、化痰濁（痰飲）等，利氣指宣肺平喘，亦包括降氣解郁等法。虛喘為精氣不足，肺不主氣，腎不納氣所致，治予培補攝納，但應(yīng)分陰陽，培肺氣，益肺陰，補腎陽，滋腎陰等，并佐攝納固脫等法。治虛喘很難速效，應(yīng)持之以恒地調(diào)治方可治愈。正如《醫(yī)宗必讀·喘》所說：“治實者攻之即效，無所難也。治虛者補之未必即效，須悠久成功，其間轉(zhuǎn)折進退，良非易也?！比粢姟跋绿撋蠈崱闭?，又當疏泄其上，補益其下，權(quán)衡輕重主次治療。若見喘脫者，急當扶正固脫，鎮(zhèn)攝潛納，及時救治?！疚墨I摘要】《素問·至真要大論》：“諸氣朋郁，皆屬于肺?！薄鹅`樞·本神》：“肺氣虛則鼻塞不利，少氣。實則喘喝，胸盈仰息?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》：“腎足少陰之脈，是動則病……喝喝而喘。