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文檔簡介

貧困申請書的樣板格式一、個人基本情況a.姓名：Xb.性別：男/女c.年齡：歲d.戶籍所在地：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（街道）①出生年月：年月②民族：漢族/少數(shù)民族③婚姻狀況：已婚/未婚④政治面貌：群眾/黨員/團員二、家庭經(jīng)濟狀況a.家庭成員：父母、配偶、子女、兄弟姐妹等b.家庭收入來源：農(nóng)業(yè)收入、務(wù)工收入、經(jīng)商收入、退休金等c.家庭支出：日常生活費用、子女教育費用、醫(yī)療費用等d.家庭負債：房貸、車貸、債務(wù)等①家庭年收入：元②家庭年支出：元③家庭負債總額：元④家庭凈資產(chǎn)：元三、貧困原因及現(xiàn)狀a.疾病原因：家庭成員患有重大疾病，如癌癥、尿毒癥等b.自然災(zāi)害：遭受洪水、地震、火災(zāi)等自然災(zāi)害，導(dǎo)致房屋倒塌、農(nóng)作物損失等c.事故原因：家庭成員發(fā)生意外事故，如交通事故、工傷事故等d.其他原因：家庭成員失業(yè)、殘疾、喪失勞動能力等①家庭成員疾病情況：家庭成員患有病，已花費元醫(yī)療費用，預(yù)計未來醫(yī)療費用將達元②自然災(zāi)害情況：在年遭受洪水災(zāi)害，房屋倒塌，農(nóng)作物損失元③事故情況：在年發(fā)生交通事故，家庭成員受傷，已花費元醫(yī)療費用④其他原因情況：家庭成員因原因失業(yè)，已連續(xù)個月無收入四、貧困申請事項a.請求救助：申請臨時救助、醫(yī)療救助、教育救助等b.請求社會捐助：通過慈善機構(gòu)、愛心人士等渠道尋求幫助c.請求政策支持：申請相關(guān)政策扶持，如創(chuàng)業(yè)貸款、就業(yè)援助等d.請求其他幫助：如法律援助、心理咨詢等①申請臨時救助：因家庭經(jīng)濟困難，申請元臨時救助金②申請醫(yī)療救助：因家庭成員患有重大疾病，申請元醫(yī)療救助金③申請教育救助：因子女教育費用過高，申請元教育救助金④申請社會捐助：通過慈善機構(gòu)、愛心人士等渠道尋求元捐助⑤申請政策支持：申請元創(chuàng)業(yè)貸款，用于開展項目⑥申請法律援助：因家庭糾紛，申請法律援助，解決問題⑦申請心理咨詢：因家庭壓力過大，申請次心理咨詢五、承諾及保證①本人承諾所提供的信息真實、準確、完整，如有虛假，愿承擔相應(yīng)法律責任。②本人承諾將按照和社會的救助要求，積極改善家庭經(jīng)濟狀況，努力脫貧致富。③本人承諾將珍惜救助機會，合理使用救助資金，不濫用救助資源。六、附件材料①家庭戶口本復(fù)印件②家庭成員身份證

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