【源版】嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序20分鐘版20140127

2025年3月3日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心1嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)

緊急救治程序張連陽第三軍醫(yī)大學(xué)大坪創(chuàng)傷?？漆t(yī)院中國人民解放軍戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)專科中心2025年3月3日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心2借鑒臨床路徑，持續(xù)改進(jìn)嚴(yán)重創(chuàng)傷救治質(zhì)量基于第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院創(chuàng)傷救治條件和狀況，2006年啟動，2008初版，2011再版2009嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序軍隊(duì)醫(yī)療成果二等獎2012嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)急救管理模式中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院科技創(chuàng)新三等獎Do執(zhí)行Check檢查Action行動Plan計(jì)劃2025年3月3日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心3速度是創(chuàng)傷救治的靈魂黃金小時概念氣道問題可能短致數(shù)分鐘Ⅱ～Ⅲ級脾損傷可能數(shù)小時60%創(chuàng)傷死亡與此階段處理相關(guān)張連陽.多發(fā)傷的致傷機(jī)制與緊急救治原則.中華創(chuàng)傷雜志，2009，25（2）：97-99.急診科放射影像科麻醉科手術(shù)室創(chuàng)傷外科重癥醫(yī)學(xué)科2025年3月3日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心43個時間概念院內(nèi)術(shù)前時間30-60min手術(shù)中時間90min復(fù)蘇時間24h急救部創(chuàng)傷外科影像科檢驗(yàn)科輸血科創(chuàng)傷外科麻醉科手術(shù)室重癥醫(yī)學(xué)科創(chuàng)傷外科傷情評估術(shù)前準(zhǔn)備緊急手術(shù)復(fù)蘇及確定性治療傷情評估緊急救治2025年3月3日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心5改進(jìn)模式-縮短救治時間嚴(yán)重創(chuàng)傷救治多涉及多部位、多學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)模式由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）全程負(fù)責(zé)其急診復(fù)蘇、緊急手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)、穩(wěn)定后的確定性手術(shù)縮短院內(nèi)術(shù)前時間的關(guān)鍵是組建多學(xué)科手術(shù)團(tuán)隊(duì)我國醫(yī)院嚴(yán)重創(chuàng)傷救治模式發(fā)展的方向張連陽.論嚴(yán)重創(chuàng)傷急救中的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式.中華創(chuàng)傷雜志.2011，27（5）：1-3.2025年3月3日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心6緊急救治程序急診科

傷情評估限制性液體復(fù)蘇放射科多層螺旋CT創(chuàng)傷外科

損害控制簡明手術(shù)確定性手術(shù)計(jì)劃性分期手術(shù)啟動閾值

PHI>4的鈍性傷，難以控制的外出血，胸腹腔穿透傷不穩(wěn)定者穩(wěn)定者ICU

復(fù)蘇、致命性三聯(lián)征防治手術(shù)室緊急救治急診科緊急救治2025年3月3日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心7院前評分（PHI）分值收縮壓脈率呼吸神志0>100mmHg51-119次/分正常正常180-100mmHg275-85mmHg3>120次/分費(fèi)力或淺表混亂或掙扎、反抗450-74mmHg<50次/分<10次/分或需插管無可理解的語言返回2025年3月3日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心8損害控制手術(shù)適應(yīng)證

生理指標(biāo)復(fù)蘇和估計(jì)手術(shù)時間>90minpH<7.30

體溫<35℃

凝血機(jī)制紊亂輸血量>10U

損傷機(jī)制高動能軀干鈍性創(chuàng)傷多發(fā)性軀干穿透傷損傷性質(zhì)大血管伴多臟器損傷多體腔內(nèi)致命性大出血重要臟器損傷嚴(yán)重胸部心臟血管傷嚴(yán)重肝及肝周血管傷嚴(yán)重胰十二指腸傷骨盆血腫破裂和開放性骨盆骨折返回2025年3月3日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心9主要做法機(jī)關(guān)文件工作手冊知情同意書記錄單手術(shù)知情同意書輸血知情同意書麻醉知情同意書病危通知書

急診科10min

放射科15min

麻醉科10min開始手術(shù)檢驗(yàn)科30min完成檢驗(yàn)輸血科30min完成合血2025年3月3日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心10負(fù)責(zé)人各環(huán)節(jié)科室主任各環(huán)節(jié)科室二線手術(shù)組多發(fā)傷組骨傷組報(bào)告制度批量傷員刑事案件及其他2025年3月3日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心11急診科二線初定是否進(jìn)入，停留時間10min內(nèi)設(shè)立專用創(chuàng)傷復(fù)蘇區(qū),規(guī)范放置急救設(shè)備和藥品醫(yī)師ABC傷情評估：一看二摸三穿刺，CRASHPLAN醫(yī)療文書填寫、簽署隨行前往CT、手術(shù)室送達(dá)手術(shù)室時間控制在40min內(nèi)護(hù)士做好救治準(zhǔn)備氣管插管安置頸托監(jiān)護(hù)儀靜脈通道血標(biāo)本通知CT室、輸血科辦理入院5套醫(yī)療文書檢驗(yàn)申請單用血申請單CT申請單病危通知書手術(shù)知情同意書綠色通道記錄單入院證2025年3月3日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心12救治策略顱腦損傷、面部損傷CT頸部損傷胸部損傷腹部損傷生命體征、傷類四肢損傷必要時CTA

傷口禁止探查大血管損傷立即控制氣管移位頸部皮下氣腫喉不完整擴(kuò)張的頸靜脈

氣道梗阻張力性氣胸開放性氣胸大量血胸心臟壓塞浮動胸壁急診科緊急剖胸需開胸心臟按壓者急性心臟壓塞穿刺無效心臟穿透傷后氣管和支氣管損傷2025年3月3日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心13CRASHPLAN-避免重大漏診CardiacRespirationAbdomenSpinalHeadPelvisLimbArteriesnerve2025年3月3日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心14同一地點(diǎn)、同一體位完成多系統(tǒng)檢查,量化實(shí)質(zhì)性臟器損傷，血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)作腹部CT檢查放射科是危險之地！接到通知后做好準(zhǔn)備、醫(yī)師到場必要時與急救部溝通，避免在放射科等待檢查方法檢查范圍進(jìn)出放射科的時間應(yīng)控制在18min內(nèi)主動報(bào)告結(jié)果,填寫嚴(yán)重創(chuàng)傷綠色通道記錄單

采用平掃＋增強(qiáng)大范圍掃描疑血管損傷原則應(yīng)行血管重建保護(hù)受傷的脊柱、肢體和骨盆

刀刺傷針對性檢查傷口附近節(jié)段和體腔火器傷包括范圍更廣高能量鈍性傷應(yīng)從頭到骨盆疑骨關(guān)節(jié)、動脈傷者應(yīng)包括相應(yīng)肢體放射影像科-CT檢查創(chuàng)傷腹部超聲重點(diǎn)評估

(focusedabdominalsonographyfortrauma,FAST)在急診科可常規(guī)應(yīng)用，或由外科醫(yī)師操作通常用于明確腹腔內(nèi)Morison隱窩、左上腹和盆底的游離液體，可發(fā)現(xiàn)250mL以上的游離液體，不能確定來源和實(shí)質(zhì)性臟器損傷的程度腹部鈍性傷FAST評估基本代替DPL除非有明確出血來源、且除外腹部出血，對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者仍然推薦診斷性腹腔穿刺FAST陽性不是立即剖腹探查的指征，血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者應(yīng)行CT掃描以確定損傷的嚴(yán)重度2025年3月3日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心16立即處理標(biāo)本，30min內(nèi)電話通知創(chuàng)傷外科醫(yī)師或麻醉科醫(yī)師將綠色通道病人列入交班，其他人員在接到同一病人但未蓋綠色通道的印章的化驗(yàn)單后能按急診處理凝血象等危急值報(bào)告乙肝等按常規(guī)出報(bào)告檢驗(yàn)科2025年3月3日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心17常備10單位以上O型濃縮紅細(xì)胞，5單位以上冰凍血漿，10單位冷沉淀30min內(nèi)完成合血，與麻醉醫(yī)師或創(chuàng)傷外科醫(yī)師溝通血型、現(xiàn)有血液制品儲量等情況配血完成后立即通知手術(shù)室，并根據(jù)術(shù)中要求準(zhǔn)備所需血液制品迅速送到手術(shù)室病人脫離危險前保持與臨床醫(yī)師的溝通HIV等陽性者應(yīng)立即電話通知并傳真到手術(shù)室輸血科-《嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治綠色通道》患者用血流程“綠色通道”標(biāo)本由相關(guān)科室派專人立即送到輸血科，填寫送檢時間（具體到分鐘），并和輸血科值班人員共同簽字確認(rèn)保證A、B、O血型的RBC有10U庫存；AB血型的RBC有5U庫存對“綠色通道”申請單給予優(yōu)先處理，確保在20分鐘內(nèi)發(fā)血為確保救治效果，輸血科與保障中心聯(lián)系，派專人送血必要時輸血科主治醫(yī)師以上人員到現(xiàn)場參加和協(xié)助救治單次取血量紅細(xì)胞≤4個單位、血漿≤400ml、冷沉淀≤10個單位、機(jī)采血小板1個單位為宜2025年3月3日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心18輸血科-RhD陰性患者的緊急用血程序RhD陰性的男性或者非生育年齡的女性患者，若確定患者無抗-D抗體存在，可輸用交叉配血相合的Rh陽性ABO同型紅細(xì)胞，家屬陪伴簽定輸血知情同意書，無家屬向醫(yī)教部請示批準(zhǔn)RhD陰性且生育年齡的女性，務(wù)必提前向輸血科預(yù)約以便及時提供Rh陰性紅細(xì)胞；當(dāng)病情危重或情況緊急時，輸血科應(yīng)向醫(yī)教部報(bào)告，在確定患者無抗-D抗體存在的情況下，輸注交叉配血相合的Rh陽性ABO同型紅細(xì)胞；家屬陪伴簽定輸血知情同意書；患者有抗-D抗體存在的情況下，以搶救患者生命為原則，向醫(yī)教部請示批準(zhǔn)，同時備案。2025年3月3日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心19大量輸血方案

（MassiveTransfusionProtocol,MTP）在大出血的急性復(fù)蘇搶救過程中，以特定的比例發(fā)送血液成分，糾正貧血，預(yù)防凝血功能障礙救治預(yù)案MTP啟動閾值輸血科工作人員接到通知后，立即派主治醫(yī)師以上人員參與整個MTP過程血液保障的協(xié)調(diào)聯(lián)系；輸血科在急診配血完成后配發(fā)2025年3月3日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心201.預(yù)計(jì)總需求RBC＞10U；2.存在明顯的出血性休克和進(jìn)行性出血的證據(jù)。紅細(xì)胞懸液4U（第一組分MTP）備新鮮冰凍血漿、冷沉淀和血小板，搭配血液成分如需要，輸血科發(fā)送4U紅細(xì)胞、400ml（2袋）FFP,可考慮加10U冷沉淀（第二組分MTP）據(jù)病情及凝血功能等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，發(fā)放4U紅細(xì)胞、400ml（2袋）FFP、及時預(yù)約1個治療量的血小板(第三組分MTP)每次發(fā)血的同時向救治小組建議進(jìn)行做一次凝血功能檢查（血常規(guī)、凝血象和血栓彈力圖）或監(jiān)測并記錄體溫每輸一個組分需要查1232025年3月3日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心21麻醉科手術(shù)室

隨時準(zhǔn)備著預(yù)留第13手術(shù)間設(shè)備、藥品等定位放置，狀態(tài)良好血液回輸機(jī)液體加溫儀恒溫水浴箱暖風(fēng)機(jī)和保溫毯啟動前準(zhǔn)備了解性別、年齡和手術(shù)方式等立即開始10min內(nèi)完成準(zhǔn)備報(bào)告住院總及二線醫(yī)師室溫調(diào)到25℃～28℃病人到達(dá)后T、P、R、BP、ECG、SpO2監(jiān)護(hù)傷側(cè)胸腔引流氣管插管、機(jī)械通氣靜脈通道導(dǎo)尿管限制性液體復(fù)蘇胸腹腔手術(shù)備血液回輸裝置溝通記錄保持與手術(shù)醫(yī)師溝通腦缺血缺氧性損害者注意頭顱降溫妥善管理手術(shù)間救治現(xiàn)場報(bào)告制度做好記錄聯(lián)系ICU2025年3月3日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心22重癥醫(yī)學(xué)科隨時準(zhǔn)備保持空床液體加溫裝置加溫毯冰帽自體血回輸裝置加壓輸液裝置必要時單間接到通知后啟動將病床推入手術(shù)室由麻醉、外科和ICU醫(yī)師一并陪同送達(dá)ICU妥善保護(hù)各種體內(nèi)插管或引流管道，避免脫落、掉出盡快到達(dá)復(fù)蘇終點(diǎn)穩(wěn)定血流動力學(xué)：有創(chuàng)、凝血及血?dú)獾缺O(jiān)測防治低體溫：減少暴露，輸入38℃液體防治凝血功能障礙：充血液制品，定期監(jiān)測防治酸中毒有效溝通手術(shù)結(jié)束前ICU二線到手術(shù)間溝通創(chuàng)傷情況術(shù)中情況初期復(fù)蘇措施外科干預(yù)措施計(jì)劃性和非計(jì)劃性手術(shù)2025年3月3日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心23創(chuàng)傷外科值班：多學(xué)科手術(shù)團(tuán)隊(duì)、副班制度，前接，知情同意，術(shù)前準(zhǔn)備報(bào)告：人口學(xué)，致傷機(jī)制，已明確或懷疑的損傷，已給處理及效果，生命征，擬行手術(shù)時間和方式，現(xiàn)在位置損害控制：手術(shù)時間>90min,pH<7.3,T<35℃,凝血紊亂,輸血量>10U；高動能軀干鈍性傷,多發(fā)性軀干穿透傷；大血管伴多臟器傷,多體腔內(nèi)大出血；心臟血管傷，肝及肝周血管傷，胰十二指腸傷，骨盆血腫破裂和開放骨折持續(xù)改進(jìn)：晨交班，多學(xué)科季度討論、死亡討論，年總結(jié)制度2025年3月3日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心24嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章值班制度請示報(bào)告制度病案書寫及管理死亡病歷管理創(chuàng)傷外科值班人員必須堅(jiān)守崗位住院總醫(yī)師實(shí)行24小時值班制二線值班不得離院三線值班應(yīng)保持通訊24小時暢通接通知后10分鐘以內(nèi)到達(dá)重要臟器切除、截肢等手術(shù)報(bào)告意外災(zāi)害、接收批量傷員報(bào)告搶救后6h內(nèi)完成入院記錄等“診療計(jì)劃”為搶救計(jì)劃，精確到“分”補(bǔ)記內(nèi)容與記錄單一致記錄搶救負(fù)責(zé)人綜合討論意見手術(shù)記錄記錄病情和搶救經(jīng)過術(shù)后記錄之后書寫轉(zhuǎn)科記錄6h內(nèi)完成“死亡記錄死亡時間精確到“分”記錄確定死亡依據(jù)、家屬意見3天內(nèi)完成“死亡討論”4天內(nèi)及時完成網(wǎng)上病案首頁的填寫2025年3月3日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心25術(shù)前準(zhǔn)備

創(chuàng)傷外科二線盡快接手急診二線工作盡快了解CT檢查結(jié)果，可現(xiàn)場閱片確認(rèn)急診科抽血配血、凝血象檢測等術(shù)前準(zhǔn)備隨病人前往手術(shù)室向三線匯報(bào)積極協(xié)調(diào)相關(guān)科室參與救治確認(rèn)簽署綠色通道知情同意書無陪伴病人報(bào)告醫(yī)教部值班一般人口學(xué)資料致傷機(jī)制已明確或懷疑的損傷已給予的處理及效果生命體征擬行手術(shù)（時間和手術(shù)方式）現(xiàn)在位置2025年3月3日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心