LIFE-15周年-高血壓管理的變遷與思考F

LIFE15周年，高血壓管理變遷與思考

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科孔令秋高血壓是中國人群發(fā)生心腦血管病事件的首要危險(xiǎn)因素回顧歷史，血壓管理策略以及高血壓指南都經(jīng)歷了很大的變遷LIFE研究作為抗高血壓藥物治療的里程碑，為推動(dòng)指南進(jìn)展做出了巨大的貢獻(xiàn)主要內(nèi)容《中國心血管病報(bào)告2015》指出2014年CVD死亡率：農(nóng)村為295.63/10萬，城市為261.99/10萬1.陳偉偉,等.中國循環(huán)雜志2016;31(6):521-528.心血管病死亡率已經(jīng)連續(xù)多年成為

我國首位的死亡原因農(nóng)村城市2.WangW,etal.Circulation.2017Jan4.pii:CIRCULATIONAHA.116.025250.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025250.[Epubaheadofprint]2013年對(duì)比1985年，

中國卒中患病率明顯增加研究中國高血壓的人群歸因危險(xiǎn)度百分比：

腦卒中：54%

冠心?。?7%

我國高血壓患者人數(shù)眾多：2.7億高血壓是我國人群發(fā)生心腦血管病事件的首要危險(xiǎn)因素心腦血管病防治,從高血壓管理開始3.ProgressinCardiovascularDiseases53(2010)39–44;1.陳偉偉,等.中國循環(huán)雜志2016;31(6):521-528.Lancet1975年~2015年全球血壓變化趨勢(shì)報(bào)告顯示：在高收入的西方和亞太地區(qū)國家，血壓呈大幅下降；與之相反，在亞洲東部和東南亞等地區(qū)，血壓仍持續(xù)增加4.NCDRiskFactorCollaboration(NCD-RisC).Lancet.2017;389(10064):37-55.東南亞地區(qū)的平均血壓仍持續(xù)升高5.高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志.

2011,39(7):579-616;6.國家衛(wèi)計(jì)委疾病預(yù)防控制局，中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015年)，人民衛(wèi)生出版社;7.LiY,etal.Lancet.2017;389(10064):37-55.中國高血壓的發(fā)病率居高不下6.國家衛(wèi)計(jì)委疾病預(yù)防控制局，中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015年)，人民衛(wèi)生出版社高血壓的知曉率、治療率和控制率

雖有所增長，但仍然很低高血壓是中國人群發(fā)生心腦血管病事件的首要危險(xiǎn)因素回顧歷史，血壓管理策略以及高血壓指南都經(jīng)歷了很大的變遷LIFE研究作為抗高血壓藥物治療的里程碑，為推動(dòng)指南進(jìn)展做出了巨大的貢獻(xiàn)主要內(nèi)容"Thetreatmentofhypertensionitselfisadifficultandalmosthopelesstaskinthepresentstateofknowledge,andinfactforaughtweknow...thehypertensionmaybeanimportantcompensationmechanismwhichshouldnotbetamperedwith,evenwereitcertainthatwecouldcontrolit."……高血壓可能是一種重要的代償機(jī)制，我們不應(yīng)該干預(yù)它……

——PaulDudleyWhite,1937年P(guān)aulDudleyWhite(1886-1973)：近代著名的世界級(jí)心臟病學(xué)家，AHA創(chuàng)始人之一，預(yù)激綜合征的最早發(fā)現(xiàn)者之一，世界最早的<心臟病學(xué)>專著的作者回顧歷史：高血壓從無需治療時(shí)代穿越1945年總統(tǒng)的醫(yī)生宣稱：羅斯?？偨y(tǒng)健康狀況很好！1945年4月12日，羅斯福總統(tǒng)死於腦溢血諾曼底登陸再次連任雅爾塔會(huì)議羅斯?？偨y(tǒng)最后一個(gè)任期時(shí)的文件詳細(xì)記載了他的健康狀況：8.Messerli,F.H.NEnglJMed1995“FranklinD.Roosevelt’shealthwasexcellent”?。吭l(fā)性良性高血壓(Benignessentialhypertension)老幼有別：老年人的正常血壓本身就應(yīng)高于年輕人，因此“正?！毖獕菏?00mmHg+年齡男女有別：WomentoleratedBloodpressurewell

舒縮有別：舒張壓更重要9.DisChest1969;56:43-52直到上世紀(jì)中期，

才澄清了高血壓認(rèn)識(shí)的一些常見誤區(qū)1900年第一種化學(xué)物質(zhì)硫氰酸鈉用于治療高血壓1923年首次實(shí)行交感神經(jīng)切除術(shù)治療高血壓1957年第一種有效的口服利尿劑氯噻嗪問世1960sβ受體阻滯劑問世1968年第一代鈣離子拮抗劑問世1980s新型長效CCB、ACEI問世1990sARB問世不治療序貫治療階梯治療聯(lián)合治療優(yōu)化聯(lián)合治療A→B→CA→A+B→A+B+C更多獲益更優(yōu)獲益10.Mouradetal.Journalofhypertension2004,22:2379-2385;11.JournalofHypertension2007,25:1105–1187;12.SeverPSetal.EuropeanHeartJournal2006;27:2982-2988;AnnInternMed1970;72:579-591;不斷豐富的治療手段

推進(jìn)高血壓治療策略的演變1997197019771984198019902020JNC1JNC2JNC31993JNC51988JNC4JNC62003JNC72014JNC8ESC/ESH2003ESC/ESH2007ESC/ESH2013中國1999中國2005中國2010200720102000指南變遷，見證高血壓治療策略的演變最早的國際大型高血壓指南提出多種藥物小劑量滴定JNC1JNC5JNC7JNC3首次將高血壓按SBP水平分級(jí)初步體現(xiàn)血壓動(dòng)態(tài)管理理念推薦階梯療法作為常規(guī)治療JNC2JNC4JNC6JNC8首次明確DBP治療目標(biāo)首次將BB，ACEI和CCB寫入指南降壓目標(biāo)首次包括SBP水平降壓藥物選擇更多強(qiáng)調(diào)心血管疾病絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)影響治療將SBP和DBP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，強(qiáng)調(diào)了SBP的重要性強(qiáng)調(diào)控制血壓的同時(shí)應(yīng)注意靶器官損害及可控的心血管風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)降壓治療目的是降低并發(fā)癥發(fā)生和死亡率依據(jù)心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴隨疾病進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層首次提出高血壓前期概念根據(jù)高危因素選擇藥物大多數(shù)要血壓患者需要二種或二種以上降壓藥物更精簡、更循證、可操作性強(qiáng)JNC指南的變遷：經(jīng)驗(yàn)-循證-可操作性200320072013達(dá)標(biāo)同時(shí)關(guān)注獲益首次提出血壓管理概念血壓達(dá)標(biāo)ECS/ESH高血壓指南的變遷：

達(dá)標(biāo)-獲益-管理13.GuidelinesCommittee.EurHeartJ2003;21):1011-1053;11.ManciaG,etal.EurHeartJ2007;25:1105-1187;14.ManciaG,etal.EurHeartJ2013;34(28):2159-2219;2005中國高血壓防治指南1999中國高血壓防治指南2010中國高血壓防治指南高血壓定義為＞140/90mmHg；按不同水平共分輕、中、重度；治療決策需評(píng)估患者的整體心血管危險(xiǎn)水平。簡化血壓分類；高血壓治療的益處來自于降壓本身，治療達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵；在靶器官損害方面，增加了血管損傷的中間終點(diǎn)的內(nèi)容。首次提出高血壓是“心血管綜合征”的概念；應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)決定治療措施。關(guān)注對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)；更強(qiáng)調(diào)個(gè)體化管理，新增“特殊人群”血壓管理。中國高血壓指南的變遷：優(yōu)化血壓管理15.中國高血壓指南1999年版.16.中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管病雜志.1060-10645.高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志.

2011,39(7):579-616從單純關(guān)注降壓達(dá)標(biāo)到關(guān)注心血管風(fēng)險(xiǎn)的降低從關(guān)注高血壓到關(guān)注高血壓合并靶器官損害/其他疾病認(rèn)識(shí)到不同的降壓藥物心血管獲益不同高血壓治療策略的主要變化高血壓是中國人群發(fā)生心腦血管病事件的首要危險(xiǎn)因素回顧歷史，血壓管理策略以及高血壓指南都經(jīng)歷了很大的變遷LIFE研究作為抗高血壓藥物治療的里程碑，為推動(dòng)指南進(jìn)展做出了巨大的貢獻(xiàn)主要內(nèi)容2002年3月，LIFE研究的主要研究結(jié)果在美國亞特蘭大第51屆ACC年會(huì)上公布，并在英國《柳葉刀雜志》上發(fā)表在當(dāng)時(shí)，LIFE研究結(jié)果的公布被譽(yù)為“抗高血壓藥物治療的新里程碑”LIFE研究發(fā)表至今的十五年期間，發(fā)表相關(guān)研究包括亞組分析超過200個(gè)，甚至有人將這些研究匯總后命名為“BOOKofLIFE”發(fā)表至今，LIFE研究被引用超過17,990次抗高血壓藥物治療的新里程碑

——LIFE研究首次顯示不同類型降壓藥物對(duì)心、腦血管總體事件的不同影響13%與阿替洛爾相比風(fēng)險(xiǎn)降低(p=0.021)25%與阿替洛爾相比風(fēng)險(xiǎn)降低(p=0.001)卒中風(fēng)險(xiǎn)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)17.Dahlof.B,etal.Lancet,2002,359:995-1003.LIFE研究的主要貢獻(xiàn)：

揭示降壓藥物之間的不同提示獲益除了來自血壓降低，還可能來自藥物本身對(duì)心血管或靶器官的影響18.KjeldsenSE,etal.BloodPress.2007;16(6):344-6.29%的獲益來自于ECG-LVH的逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn)LVH降蛋白尿29%的獲益來自于降低血清尿酸降尿酸20%的獲益來自于降低尿白蛋白排泄其他剩下的22%的獲益可能來自于新發(fā)房顫風(fēng)險(xiǎn)、新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)等的降低LIFE研究的主要貢獻(xiàn)：

獲益不僅僅來自于降壓高血壓患者發(fā)生2型糖尿病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是正常血壓患者的2.4倍LIFE研究證實(shí)氯沙坦顯著降低高血壓患者2型糖尿病的發(fā)生率這一發(fā)現(xiàn)影響在多種心血管危險(xiǎn)因素干預(yù)理論指導(dǎo)下的高血壓治療策略和方案降壓治療方案除了必須有效控制血壓和依從治療外，還應(yīng)盡可能改善或至少不加重其他心血管危險(xiǎn)因素研究時(shí)間（月）新發(fā)糖尿病的患者百分比氯沙坦阿替洛爾17.Dahlof.B,etal.Lancet.2002,359:995-1003.LIFE研究的主要貢獻(xiàn)：

降壓的同時(shí)應(yīng)關(guān)注其他危險(xiǎn)因素LIFE研究中ECG-LVH的逆轉(zhuǎn)改善患者心腦血管預(yù)后Sokolow-Lyon指數(shù)每下降1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(10.5mm）：心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)下降20%卒中風(fēng)險(xiǎn)下降19%心梗風(fēng)險(xiǎn)下降10%Cornell指數(shù)指數(shù)每下降1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(1050mm·ms）：心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)下降22%卒中風(fēng)險(xiǎn)下降10%心梗風(fēng)險(xiǎn)下降10%LIFE亞組中ECHO-LVH的逆轉(zhuǎn)同樣減少心腦血管終點(diǎn)發(fā)生心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)下降38%卒中風(fēng)險(xiǎn)下降24%心梗風(fēng)險(xiǎn)下降15%LVMI每下降1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(25.3g/m2）：P<0.001P=0.04P<0.001P=0.002P=0.01P<0.001P=0.02P=0.33P=0.00119.Okin,P.M,etal.JAMA,2004.292(19):2343-9;20.DevereuxRB,WachtellK,etal.JAMA.2004;292(19):2350-6.LIFE研究的主要貢獻(xiàn)：

逆轉(zhuǎn)LVH獨(dú)立降低心腦血管事件的發(fā)生14.ManciaG,etal.JournalofHypertension2013;31:1281–1357.β阻滯劑ARBCCBACEI其他降壓藥物噻嗪類利尿劑綠色實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合；綠色虛線：有作用的聯(lián)合(在某些限制條件下)黑色虛線：可能但沒有被很好證實(shí)的聯(lián)合；紅色實(shí)線：不推薦的聯(lián)合試驗(yàn)對(duì)照藥患者類型SBP差主要終點(diǎn)ACEI和利尿劑聯(lián)合（A+D）PROGRESS安慰劑既往卒中史或TIA-9降卒中風(fēng)險(xiǎn)28%（P<0.001）ARB和利尿劑聯(lián)合（A+D）LIFEβ阻滯劑+利尿劑高血壓伴LVH-1降卒中風(fēng)險(xiǎn)26%（P<0.001）CCB和利尿劑聯(lián)合（C+D）FEVER利尿劑+安慰劑高血壓-4降心血管事件27%（P<0.001）ACEI和CCB聯(lián)合（A+C）ACCOMPLISHACEI+利尿劑高血壓+CV危險(xiǎn)因素-1降CV風(fēng)險(xiǎn)21%（P<0.001）注：TIA=短暫性腦缺血發(fā)作，ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，ARB=血管緊張素受體阻滯劑，CCB=鈣離子拮抗劑LIFE研究為ARB與利尿劑聯(lián)合用藥提供了

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)大型高血壓治療研究中主要的聯(lián)合用藥方案2013ESH/ESC指南首次將LVH作為與冠心病、心衰、房顫并列的心臟疾病提出。其中LIFE研究為該人群的主要循證證據(jù)被指南提及。一些小型研究屢有報(bào)道關(guān)于血壓和LVH之間的聯(lián)系，但只有LIFE研究證實(shí)了降壓與逆轉(zhuǎn)LVH之間存在緊密聯(lián)系。僅選了高血壓合并LVH患者的LIFE研究顯示，藥物治療引起的左室重量降低與其心血管事件的減少顯著相關(guān)14.ManciaG,etal.JournalofHypertension2013;31:1281–1357.LIFE研究影響權(quán)威指南變更

——2013ESH/ESC指南2014JNC8指南在降壓藥物的推薦中，取消了β受體阻滯劑“一線降壓藥”的地位LIFE

研究基于更循證、更精簡和可操作性強(qiáng)的理念，JNC8的專家組未將β受體阻滯劑作為一線藥物推薦，主要原因是LIFE研究顯示，β受體阻滯劑組的復(fù)合終點(diǎn)事件（包括心血管死亡