胸腔穿刺術(shù)課件

胸腔穿刺術(shù)

胸腔穿刺術(shù)(2)適應(yīng)證

診斷性穿刺：對(duì)胸腔積液病人行胸穿抽取胸液，進(jìn)行有關(guān)檢查，以明確病因。治療性穿刺1.排液：各種原因引起的大量胸腔積液，出現(xiàn)壓迫癥狀，或積液過(guò)多不吸收，或發(fā)熱持續(xù)不退，需行胸穿抽液或放液。2.排氣：各種原因引起的胸腔內(nèi)積氣（氣胸），一側(cè)肺臟壓縮15％以上需行胸腔穿刺抽氣和排氣。胸腔穿刺術(shù)(2)適應(yīng)證

3.抽膿：結(jié)核性膿胸，或其他感染引起的膿胸，通過(guò)抽膿并反復(fù)多次清洗膿腔，可治愈。4.胸腔內(nèi)注入藥物：膿胸時(shí)可以在胸腔內(nèi)注入抗生素，癌性胸腔積液可以注入抗癌藥物。胸腔穿刺術(shù)(2)禁忌證出血素質(zhì)、應(yīng)用抗凝劑、出血時(shí)間延長(zhǎng)或凝血機(jī)制障者。血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L者，應(yīng)在操作前先輸血小板。凝血酶原時(shí)間在16秒以上者為絕對(duì)禁忌癥。嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，無(wú)法糾正的心律失常和心功能不全，新近發(fā)生的心肌梗死患者。胸腔穿刺術(shù)(2)禁忌證患者肺功能嚴(yán)重不全、嚴(yán)重肺氣腫、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、肺大泡、胸膜下大泡、肺包蟲囊腫。穿刺部位皮膚感染如膿皮病或帶狀皰疹病人，感染控制后再實(shí)施操作。不能合作的病人也相對(duì)禁忌。胸腔穿刺術(shù)(2)術(shù)前準(zhǔn)備

明確胸腔穿刺的目的(切忌盲目穿刺)。抽液前超聲定位，或者胸部X線透視，或者胸片確定穿刺部位，做好穿刺標(biāo)記。抽氣前通過(guò)X線或胸部CT檢查，了解肺臟壓縮程度，有無(wú)胸膜粘連及胸腔積液，確定穿刺點(diǎn)并做好標(biāo)記。胸腔穿刺術(shù)(2)術(shù)前準(zhǔn)備

向病人解釋胸腔穿刺的目的、意義和必要性，請(qǐng)家屬或病人簽屬胸腔穿刺術(shù)同意書。準(zhǔn)備好胸腔穿刺的各種器械和抽液需要送檢的各項(xiàng)試管、化驗(yàn)單。對(duì)精神緊張病人，在穿刺前半小時(shí)，可給苯巴比妥或可待因0.03g。胸腔穿刺術(shù)(2)胸穿抽液方法

穿刺部位：胸水宜取實(shí)音處，一般常取肩胛下角線第7～9肋間，腋后線第7～8肋間，腋中線第6～7肋間，腋前線第5肋間。氣胸選擇叩診為鼓音或呼吸音降低最明顯處，一般取鎖骨中線第2.3肋間。

包裹性積液及局限性積氣：結(jié)合X線或B定位穿刺。

。胸腔穿刺術(shù)(2)胸穿抽液方法體位：一般情況較好的病人選擇反坐在靠背椅上，雙手平放于椅背上緣，頭伏于前臂上。衰竭病人可以采用健側(cè)臥位。消毒：以2％碘酊和75％乙醇消毒穿刺點(diǎn)皮膚，范圍約15×15cm，蓋上消毒孔巾胸腔穿刺術(shù)(2)胸穿抽液方法

局部麻醉：在肋間穿刺點(diǎn)從下肋上緣處進(jìn)針，逐層注入2％利多卡因2～3ml麻醉(在注入麻醉藥物時(shí)均應(yīng)先回抽，無(wú)血液時(shí)方可注射)。穿刺抽液或抽氣：用左手示指和中指固定穿刺點(diǎn)周圍皮膚，將穿刺針沿肋骨上緣刺入，抵抗感消失后，取注射器連接于橡皮管抽吸胸腔積液，盛放在消毒杯或消毒碗中，送化驗(yàn)并紀(jì)錄抽取積液量。胸腔穿刺術(shù)(2)胸穿抽液方法術(shù)后局部處理：抽液結(jié)束，拔除穿刺針，蓋上無(wú)菌紗布?jí)浩戎寡澳z布固定。胸腔穿刺術(shù)(2)注意事項(xiàng)速度不能過(guò)快，每次抽液、抽氣總量不宜超過(guò)1000ml，診斷性穿刺50～100ml即可。應(yīng)防止外界空氣進(jìn)入胸腔穿刺時(shí)要密切觀察病人，如發(fā)生頭昏、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶胸痛、昏倒等胸膜反應(yīng)以及暈厥、休克現(xiàn)象，或者持續(xù)咳嗽、呼吸困難、吐泡沫痰等時(shí)，均應(yīng)立即停止操作，平臥，吸氧，緊急處理。胸腔穿刺術(shù)(2)并發(fā)癥——胸膜反應(yīng)/胸膜暈厥/胸膜休克◆原因：緊張、恐懼、麻醉不充分、疼痛、麻醉藥物過(guò)敏等?！舯憩F(xiàn)：心慌、氣緊、出汗、頭暈、面色蒼白、脈搏變?nèi)?、心跳減慢或增快、心音減弱?！籼幚恚毫⒓赐Ｖ共僮?，讓患者平臥，掐壓或針刺人中、合谷等急救穴位，可拉明1支加入50％GS20～40mlIV，有休克者1:1000腎上腺素0.3～0.5mlIH?！纛A(yù)防：安慰、消除緊張、恐懼情緒，注射器和穿刺抽出物不讓患者看見。麻醉要充分，情緒特別緊張者，可在操作前半小時(shí)給予安定5mg肌肉注射。胸腔穿刺術(shù)(2)并發(fā)癥——復(fù)張后肺水腫

◆原因：胸腔積液或積氣，肺受壓較久，抽液抽氣過(guò)快過(guò)多，受壓肺組織快速?gòu)?fù)張，血供重新分布，肺組織急劇充血，毛細(xì)血管通透性增加，引起肺水腫?！舯憩F(xiàn)：抽液抽氣過(guò)程中或結(jié)束后出現(xiàn)呼吸困難，紫紺，患側(cè)肺部出現(xiàn)濕羅音。◆處理：暫停抽液抽氣，半臥位或端坐位，吸氧，利尿、氨茶堿0.125g加入50％GS20ml中IV?！纛A(yù)防：抽液抽氣不能過(guò)快，每次不超過(guò)1000ml。胸腔穿刺術(shù)(2)并發(fā)癥——大血管損傷

原因：穿刺部位不正確，鎖骨中線內(nèi)穿刺可能傷及大血管和心臟。，表現(xiàn)：胸穿過(guò)程中患者出現(xiàn)心慌、面色蒼白、脈搏變?nèi)?、血壓下降等休克表現(xiàn)，胸腔下部穿刺抽出鮮紅色不凝血液。處理：需進(jìn)行止血治療及抽出胸腔內(nèi)積血。若出現(xiàn)活動(dòng)性大出血，應(yīng)及時(shí)行剖胸探查。預(yù)防：若抽出的血液出現(xiàn)凝固，應(yīng)停止操作，觀察血壓、脈搏、呼吸的變化。任何部位穿刺均應(yīng)從肋骨上緣垂直進(jìn)針。胸腔穿刺術(shù)(2)

并發(fā)癥——肝損傷

原因：右側(cè)穿刺過(guò)低或過(guò)深，尤其在腋中線或腋前線肝濁音界區(qū)穿刺，容易穿破膈肌損傷肝臟表現(xiàn)：右側(cè)胸穿抽液時(shí)出現(xiàn)心慌、面色蒼白、脈搏變?nèi)?、血壓下降、腹痛、腹脹。處理：停止操作，外科剖腹手術(shù)止血預(yù)防：穿刺部位準(zhǔn)確，嚴(yán)禁低于10肋間胸腔穿刺術(shù)(2)

并發(fā)癥——肺損傷

原因：氣層液層較薄時(shí)；穿刺過(guò)深傷，肺；胸膜炎、胸膜增厚但無(wú)積液時(shí)胸穿；咳嗽時(shí)肺膨脹針尖碰傷；穿刺進(jìn)入胸膜腔后抽液不順利，在胸腔內(nèi)改變穿刺針?lè)较颍慌家娬`穿健側(cè)。表現(xiàn)：穿刺時(shí)或穿刺后咯血。抽液后反而出現(xiàn)呼吸困難應(yīng)想到肺復(fù)張后肺水腫或氣胸發(fā)生，查體或胸透可確診。胸腔穿刺術(shù)(2)并發(fā)癥——肺損傷處理：抽出氣體，必要時(shí)安置胸腔閉式引流。預(yù)防：

1.每次胸穿前應(yīng)胸部體檢確定病變部位，防誤穿。

2.每次抽胸水前應(yīng)作B超定位，了解積液的范圍、液層厚度、進(jìn)針位置及深度。

3.小針頭局麻時(shí)預(yù)測(cè)進(jìn)針深度。

4.氣胸患者積氣量少，壓縮少于15％～20％，暫不抽氣

5.穿刺針進(jìn)入胸膜腔后不能改變方向。

6.穿刺前服用鎮(zhèn)咳藥，穿刺時(shí)囑病人不要咳嗽，如忍不住要咳嗽時(shí)告知醫(yī)生，退針至皮下或停止抽液。胸腔穿刺術(shù)(2)并發(fā)癥——胸壁軟組織感染

多由于消毒不嚴(yán)格引起需要抗