類風濕性關節(jié)炎教學

類風濕性關節(jié)炎教學病因、發(fā)病機制

尚無定論?？赡芘c下列因素有關。

1、環(huán)境因素:感染因素:做為RA發(fā)病得誘發(fā)和啟動因素,可能通過某些途徑影響RA得發(fā)病和進展。

2、遺傳易感性:做為背景因素而起作用,HLA-DR4單倍型與RA發(fā)病相關。

3、免疫紊亂:RA得主要發(fā)病因素?；罨肅D4＋T細胞和MHC-‖型陽性得抗原遞呈細胞(APC)浸潤滑模關節(jié)為特點。細胞因子:TNF－α、IL-1、IL-6、IL-8增多;

B細胞激活分化為漿細胞→免疫球蛋白;RF形成;

Fas分子或Fas分子與Fas配體比例失調→影響滑膜細胞得正常凋亡

;

[病理改變]

關節(jié):滑膜炎就是類風濕性關節(jié)炎得基本病理改變。

早期(急性期):滑膜表現(xiàn)為滲出性和細胞浸潤性。[病理改變]關節(jié):滑膜炎慢性期:滑膜肥厚:絨毛狀突起,滑膜細胞增殖所致。血管翳:可以破壞軟骨血管組織,造成關節(jié)破壞,關節(jié)畸型,功能障礙得病理基礎。

向關節(jié)腔內(nèi)生長,造成關節(jié)粘連。

釋放炎性介質,刺激破壞軟骨。

軟骨和滑膜液分離影響其代謝。

破壞骨組織造成關節(jié)受損。[病理改變]血管翳造成得損害:（圖4）[病理改變]關節(jié)外表現(xiàn):血管炎

類風濕結節(jié):在任何關節(jié)外組織出現(xiàn):皮膚、肺較多。常見關節(jié)伸側受壓部位得皮下組織

RA結節(jié)中心:纖維素樣壞死組織,周圍為上皮細胞、肉芽組織,其內(nèi)有大量淋巴細胞和漿細胞。[RA臨床表現(xiàn):關節(jié)]任何年齡均可發(fā)病:多見于35-50歲女性>男性:3:1少數(shù)急性起病,數(shù)日內(nèi)多關節(jié)受累;多數(shù)起病緩和,病程長、數(shù)周、數(shù)月、數(shù)年。一般表現(xiàn):發(fā)熱、乏力、不適,體重降低。RA臨床表現(xiàn):關節(jié)關節(jié)疼痛、腫脹:關節(jié)僵硬感:關節(jié)變形,功能喪失

RA臨床表現(xiàn):關節(jié)早期滑膜炎癥表現(xiàn),可逆晚期關節(jié)破壞表現(xiàn),不可逆對稱性多關節(jié)炎:紅,腫,熱,痛及功能障礙。常累及關節(jié):掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)、腕關節(jié)足趾關節(jié)、膝、踝、肘、肩關節(jié)。少累及關節(jié):遠端指間關節(jié)、拇指,骶髂關節(jié),胸、腰椎。大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點骶髂關節(jié)髖關節(jié)顳下頜關節(jié)頸關節(jié)胸鎖關節(jié)肩關節(jié)肘關節(jié)腕關節(jié)掌指關節(jié)近端指間關節(jié)膝關節(jié)跖趾關節(jié)踝關節(jié)跟距關節(jié)掌趾關節(jié)早期常累及得關節(jié)晚期受影響得關節(jié)RA:通常侵犯得關節(jié)晨僵:關節(jié)在較長時間靜止后出現(xiàn)僵硬和粘膠樣感覺,95%病人可出現(xiàn)。與關節(jié)炎癥成正比?；顒有灾笜酥?。關節(jié)畸形:肌肉萎縮、肌力減退、晚期可見關節(jié)脫位、半脫位、過伸過曲,“天鵝頸”畸形及“鈕扣花樣”畸形。梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側偏斜

紐扣花樣畸形美國欣凱公司愛若華病友會踝關節(jié)腫脹變形距下關節(jié)內(nèi)翻爪形趾,跖骨頭跖屈、腓側偏斜Baker’scyst腘窩囊腫RA臨床表現(xiàn):特殊關節(jié)1、頸椎:頸痛、活動受限。環(huán)、樞椎:關節(jié)脫位、半脫位、脊髓受壓2、肩、髖關節(jié):局部痛及活動受限3、顳頜關節(jié):早期講話、咀嚼時疼,晚期張口受限RA臨床表現(xiàn):關節(jié)外表現(xiàn)

類風濕結節(jié)20-30%出現(xiàn),多位于關節(jié)粗隆部及受壓部位皮下、大小不等、對稱分布,表示病情活動。

類風濕血管炎,可出現(xiàn)任何系統(tǒng),指甲下及指端小血管炎,組織缺血壞死。眼部可造成鞏膜炎,鞏膜軟化。亞臨床型血管炎:RF陽性者。皮下類風濕結節(jié)類風濕結節(jié)圖

肺:A:間質性肺炎(30%)

B:結節(jié)性改變

C:胸膜炎(10%)

D:Caplan綜合征:塵肺患者合并RA

時易出現(xiàn)大量肺結節(jié)?；蝾愶L濕性塵肺病。

E:肺動脈高壓RA臨床表現(xiàn):關節(jié)外表現(xiàn)RA臨床表現(xiàn):關節(jié)外表現(xiàn)

心包炎:30%可以有中少量心包積液,臨床癥狀不明顯

胃腸道:上腹不適、惡心、納差

腎臟較少受影響,但NSAIDS可影響腎臟。亦可出現(xiàn)淀粉樣變。

神經(jīng)系統(tǒng):神經(jīng)受壓就是常見原因。周圍神經(jīng)→正中神經(jīng)受損→腕管綜合征。多發(fā)性單神經(jīng)炎。RA臨床表現(xiàn):關節(jié)外表現(xiàn)

血液系統(tǒng),貧血,小細胞低色素貧血。Felty綜合征:RA合并脾大、中性粒細胞減少,甚至貧血及血小板減少。

干燥綜合征:1/3可有繼發(fā)性SS,癥狀可以明顯或不明顯。RA臨床表現(xiàn):關節(jié)外表現(xiàn)[實驗室檢查]

一、血象:輕、中度貧血活動期血小板增高WBC正常。二、炎性標記物:

ESR:↑活動明顯。

CRP:↑病情活動明顯。三、自身抗體檢查:(1)、類風濕因子(RF):就是一種自身抗體,臨床上有IgM、lgG、lgA型RF。臨床意義:A、RA中70%陽性。滴度與本病活動性和嚴重程度呈正比

B、見于其她CTD。

C、慢性感染。

D、5%正常人。三、自身抗體檢查(2)、抗角蛋白抗體譜:抗角蛋白抗體(AKA)、APF、抗CCP、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(AFA)等可呈陽性。靶抗原:細胞基質得聚角蛋白微絲蛋白,環(huán)瓜氨酸肽就是主要成分。有助RA早期診斷,特別RF陰性,臨床不典型者。[實驗室檢查]四、免疫復合物及補體

CIC↑,

C3、C4升高或降低。[實驗室檢查]五、關節(jié)滑膜液檢查:

正常關節(jié)腔內(nèi)滑膜液<3、5ml。炎癥時量↑白細胞數(shù)量↑2000-75000×106/L,中性粒細胞↑,粘度差,含糖量下降。[實驗室檢查]六、關節(jié)影像學檢查:X線平片分期:四期Ⅰ期:軟組織腫脹,關節(jié)端骨質疏松。Ⅱ期:關節(jié)間隙變窄。

Ⅲ期:關節(jié)面蟲蝕樣破壞。

Ⅳ期:關節(jié)脫位半脫位及強直。跖趾關節(jié)損害者預后差。MRI:顯示關節(jié)軟組織早期病變:滑膜水腫、骨破壞病變得前期表現(xiàn)骨髓水腫。CT:可以顯示X線片上尚看不出得骨破壞。[RA診斷]

早期診斷困難,晚期很容易,但就是治療得意義在于早期,以防止關節(jié)破壞。目前沿用ACR1987修訂得分類標準:1、晨僵≥1h/d,>6周。2、3個或3個以上得關節(jié)區(qū)腫脹≥6周。3、腕及掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)腫≥6周。4、對稱性關節(jié)炎≥6周。5、類風濕結節(jié)。6、類風濕因子陽性(>1:20)所用方法在正常人中陽性率<5%。7、手得X光改變(至少有骨質疏松和關節(jié)間隙狹窄)。上述7項中有4項者即可診斷RA對不典型、早期RA患者,可進行MRI,以求早期診斷ACR/EULAR2009年RA診斷標準

6分或以上肯定RA診斷受累關節(jié)數(shù)(0-5)1中大關節(jié)02-10中大關節(jié)11-3小關節(jié)24-10小關節(jié)3>10至少一個為小關節(jié)5血清學抗體檢測(0-3)RF或抗CCP均陰性0RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2RF或抗CCP至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間(0-1)<6周0

6周1急性期反應物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1RA鑒別診斷1、骨關節(jié)炎2、強直性脊柱炎3、銀屑病關節(jié)炎4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡5、其她關節(jié)炎[RA治療]

目得:

減輕關節(jié)腫痛和關節(jié)外得癥狀;

控制關節(jié)炎得發(fā)展,預防和減少關節(jié)破壞。

保持受損關節(jié)得功能。

促進已破壞得關節(jié)得骨恢復。1、一般性治療:休息、關節(jié)制動(急性期)。關節(jié)鍛煉、理療。2、藥物治療:

?非甾體抗炎藥(NSAIDS)

?腎上腺皮質激素

?控制病情藥

1、NSAIDS:作用機制:通過抑制環(huán)氧化物酶(COX)減少花生四烯酸轉化為前列腺素PGE2,達到控制關節(jié)腫痛得目得。特點:起效快、療效確切,不能阻止病情得進展,屬于酸類化合物,口服藥為主,胃腸道粘膜PG受抑制故可以胃腸道癥狀,長期可能有腎損害。COX-2理論抗炎藥得新目標:COX-2

花生四烯酸COX-1(基礎性)COX-2(誘導性)胃腸道腎血小板

發(fā)炎部位

巨噬細胞滑膜細胞內(nèi)皮細胞(—)NSAID非甾體抗炎藥前列腺素前列腺素COX-2特異性抑制劑根據(jù)對兩種酶得抑制作用不同,NSAIDS可分為:

COX1選擇性抑制劑。(消炎痛)非選擇性抑制劑。(布洛芬,扶她林等)

COX2選擇性抑制劑。(美洛昔康、尼美舒利、塞來昔布、羅非昔布等)2、腎上腺糖皮質激素:口服、注射、外用三種,長期應用副