2024年中國心力衰竭診斷與治療指南更新要點解讀

2024年中國心力衰竭診斷與治療指南更新要點引言根據(jù)國內(nèi)外最新臨床研究成果，結(jié)合我國國情及臨床實踐，并參考國外最新心衰指南，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會、中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會、中華心血管病雜志編輯委員會組織相關(guān)專家制定了《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》。新版指南在“中國心力衰竭診斷和治療指南”基本框架的基礎(chǔ)上，對心衰領(lǐng)域的最新研究成果、專家共識和診治方法進行了全面介紹和更新，本PPT對該指南的主要推薦內(nèi)容進行解讀，以便讀者能夠更好地理解和掌握其核心內(nèi)容。目錄更新要點一：心衰的分類和診斷標準更新要點二：心衰4個階段的定義和心衰預(yù)防措施更新要點三：優(yōu)化心衰診斷流程圖更新要點四：心衰的治療--分類而治、個體化更新要點五：慢性HFrEF治療流程更新要點六：急性心衰的初始評估內(nèi)容更新要點七：新增終末期或晚期心衰的定義標準更新要點八：心衰合并癥的治療推薦更新要點九：新增了慢性腎臟疾病（CKD）不同分期對心衰治療藥物選擇的影響更新要點十：強調(diào)和更新了心衰患者的長期管理重要性更新要點一：心衰的分類和診斷標準在分類方面，研究提示左心室射血分數(shù)（LVEF）在41%-49%范圍內(nèi)的患者可能會從射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）的治療中獲益，故2024版將2018版定義的“射血分數(shù)中間值的心衰”重新命名為射血分數(shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）。此外，考慮到LVEF改善并不代表心肌受損完全恢復(fù)或左心室功能恢復(fù)正常，2024版將既往LVEF≤40%且隨訪期間LVEF>40%并較基線增加≥10%作為HFrEF的亞組，定義為射血分數(shù)改善的心衰（HFimpEF）。心力衰竭的分類和診斷標準分類診斷標準備注HFrEF0.7%HFrEF1.癥狀和（或）體征2.LVEF≤40%隨機臨床試驗主要納入此類患者，有效的治療已得到證實HFimpEF1.病史2.既往LVEF≤40%，治療后隨訪LVEF>40%并較基線增加≥10%3.存在心臟結(jié)構(gòu)（如左心房增大、左心室肥大）或左心室充盈受損的超聲心動圖證據(jù)LVEF改善并不意味著心肌完全恢復(fù)或左心室功能正常化；LVEF也可能還會降低HFmrEF0.3%1.癥狀和（或）體征2.LVEF41%~49%此類患者臨床特征、病理生理、治療和預(yù)后尚不清楚，單列此組有利于對其開展相關(guān)研究HFpEF0.3%1.癥狀和（或）體征2.LVEF≥50%3.存在左心室結(jié)構(gòu)或舒張功能障礙的客觀證據(jù)，以及與之相符合的左心室舒張功能障礙/左心室充盈壓升高需要排除患者癥狀是由非心臟疾病所致更新要點二：心衰4個階段的定義和心衰預(yù)防措施心衰4個階段與紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級的對照心衰階段定義患病人群NYHA心功能分級階段A（心衰風(fēng)險）高危人群，無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，無心衰癥狀和（或）體征高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征患者及具有使用心臟毒性藥物史、酗酒史、風(fēng)濕熱史、心肌病家族史的患者等無階段B（心衰前期）有器質(zhì)性心臟病，但無心衰癥狀和（或）體征左心室肥厚、陳舊性心肌梗死、無癥狀的心臟瓣膜病患者等Ⅰ階段C（癥狀性心衰）有器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心衰癥狀和（或）體征器質(zhì)性心臟病患者伴運動耐量下降（呼吸困難、疲乏）和液體潴留Ⅰ~Ⅳ階段D（終末期心衰）器質(zhì)性心臟病不斷進展，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)因心衰反復(fù)住院，且不能安全出院者；需要長期靜脈用藥者；等待心臟移植者；使用心臟機械輔助裝置者Ⅳ強調(diào)預(yù)防重要性臨床證據(jù)顯示通過控制心衰危險因素、治療無癥狀的左心室收縮功能異常等有助于延緩或預(yù)防心衰的發(fā)生。建議對所有患者進行臨床評估以識別心衰危險因素。建議檢測利鈉肽水平以篩查心衰高危人群（心衰階段A），控制危險因素和干預(yù)生活方式有助于預(yù)防左心室功能障礙或新發(fā)心衰（Ⅱa，B）。明確肯定了鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）*在合并心血管疾病或心血管高危因素的糖尿病患者中降低心衰住院風(fēng)險的作用。強調(diào)預(yù)防重要性2024版與2018版指南關(guān)于心衰預(yù)防的建議對比更新要點三：優(yōu)化心衰診斷流程圖2024年版指南不但突出了利鈉肽檢測在排除心衰診斷中的價值，以及超聲心動圖檢查在診斷心衰中的核心地位；同時，結(jié)合中國的國情強調(diào)了心電圖、胸部X線片在心衰診斷中的作用。建議對于疑似心衰的患者，首先進行病史、體格檢查、胸部X線片和心電圖檢查，如不符合心衰表現(xiàn)可直接排除心衰可能性。推薦血漿利鈉肽檢測用于心衰篩查、診斷和鑒別診斷，若患者NT-proBNP≥125ng/L或BNP≥35ng/L，再行超聲心動圖檢查。對于強烈懷疑為心衰或NT-proBNP/BNP不可用時，仍然需要進行超聲心動圖來判斷心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常。血漿利肽在心衰診斷中的價值竇性心律：BNP＞35ng/L和（或）NT-proBNP＞125ng/L。心房顫動：BNP＞105ng/L和（或）BNP＞365ng/L心衰診斷流程圖更新要點四：心衰的治療--分類而治、個體化指南強調(diào)了“新四聯(lián)”在慢性HFrEF患者治療中的基石地位，推薦血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（MRA）、SGLT-2i四聯(lián)療法作為HFrEF的基礎(chǔ)治療方案，除非藥物禁忌或不耐受。指南對SGLT2i的更新與《2023歐洲心臟病學(xué)會（ESC）急慢性心衰指南的重點更新》、《國家心力衰竭指南2023》的推薦一致，不論是HFrEF、HFmrEF還是HFpEF患者，SGLT2i均獲得了IA類推薦，再次明確了SGLT2i治療慢性心衰的一線地位。指南還新增了血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）和新型口服可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑維立西呱治療HFrEF的相關(guān)推薦。推薦地高辛用于已應(yīng)用利尿劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、β受體阻滯劑、SGLT-2i和MRA，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者（IIb，B）。更新要點四：心衰的治療--分類而治、個體化指南針對不同時期、不同射血分數(shù)類型的慢性心衰患者給予了明確治療推薦更新要點四：心衰的治療--分類而治、個體化2024版指南關(guān)于不同類型心衰患者藥物治療的新增推薦更新要點四：心衰的治療--分類而治、個體化2024版指南關(guān)于不同類型心衰患者藥物治療的新增推薦更新要點五：慢性HFrEF治療流程指南指出對所有診斷為HFrEF患者應(yīng)盡早接受多種能夠改善預(yù)后的藥物治療，根據(jù)用藥指征合理選擇藥物及起始劑量。推薦不同機制的藥物聯(lián)合起始治療，逐漸滴定至各自的目標劑量或最大耐受劑量。更新要點六：急性心衰的初始評估內(nèi)容強調(diào)對急性心衰患者迅速識別出需要緊急處理的臨床情況，如急性冠脈綜合征（C）、高血壓急癥（H）、嚴重心律失常（A）、心臟急性機械并發(fā)癥（M）、急性肺栓塞（P）、感染（I）、心臟壓塞（T），盡早給予相應(yīng)處理。對于新發(fā)急性心衰患者，在血流動力學(xué)穩(wěn)定后，應(yīng)盡早給予改善心衰預(yù)后的藥物?！凹毙宰笮乃ソ咧委熈鞒虉D”繼續(xù)沿用。更新要點七：新增終末期或晚期心衰的定義標準對于診斷終末期（或晚期）心衰必須滿足以下標準：嚴重或持續(xù)的心衰癥狀（NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ級）；嚴重的心臟功能不全，至少符合以下1項：①LVEF≤30%，②孤立性右心室衰竭（例如致心律失常性右心室心肌?。鄄荒苁中g(shù)的嚴重瓣膜異常，④不能手術(shù)的嚴重先天性異常，⑤BNP或NT-proBNP持續(xù)偏高（或上升），且有嚴重的左心室舒張功能障礙或結(jié)構(gòu)異常；要靜脈注射大劑量利尿劑（或利尿劑聯(lián)合）治療的淤血，或心排血量下降致外周臟器灌注不足（低心排）需要正性肌力藥物或血管活性藥物治療，或惡性心律失常發(fā)作，導(dǎo)致過去12個月內(nèi)超過1次非計劃就診或住院；運動能力嚴重受損，無法運動或6min步行試驗距離較短（<300m），或峰值耗氧量<12ml·kg?1·min?1或<50%預(yù)測值。更新要點八：心衰合并癥的治療推薦著重更新了HFrEF合并房顫患者，若高度懷疑為心律失常性心肌病，建議行導(dǎo)管消融以改善心功能（Ⅰ,B）。提出了頻發(fā)室性早搏（PVC）誘導(dǎo)/加重心肌病（簡稱PVC誘導(dǎo)心肌?。?yīng)引起高度重視，懷疑心肌病由頻發(fā)且主要為單形性PVC所致的患者，推薦導(dǎo)管消融（Ⅰ,C）。推薦心衰和重度主動脈瓣狹窄患者行主動脈瓣介入術(shù)，包括經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)或外科主動脈瓣置換術(shù)，以降低死亡率和改善癥狀（Ⅰ,B）。建議對所有心衰患者定期檢查全血細胞計數(shù)、血清鐵蛋白濃度和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，以判斷是否存在貧血或缺鐵（Ⅰ,C）。對于LVEF＜45%、鐵缺乏且有癥狀的心衰患者，建議靜脈補充鐵劑，以減輕心衰癥狀和改善生活質(zhì)量（Ⅰ,A）。更新要點九：新增了慢性腎臟疾?。–KD）不同分期對心衰治療藥物選擇的影響強調(diào)臨床醫(yī)師對心衰患者進行估算的eGFR計算的迫切性。更新要點十：強調(diào)和更新了心衰患者的長期管理重要性根據(jù)第七次全國人口普查結(jié)果，我國≥60歲的老年人口已達2.64億，占總?cè)丝诘?8.70%；2020年≥80歲人口占總?cè)丝诘?.54%。心衰的發(fā)病率和患病率均隨年齡增加，≥80歲的人群心衰患病率已超過12%。老年心衰患者發(fā)生心衰惡化和再入院的風(fēng)險