醫(yī)院培訓(xùn)課件：《床旁呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)》

床旁呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)

呼吸力學(xué)基礎(chǔ)克服氣道的阻力克服肺泡擴(kuò)張的阻力氣體進(jìn)入肺內(nèi)需要克服的壓力包括兩部分床旁呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)：反映通氣過程反映呼吸運(yùn)動(dòng)形式氣道壓力：Peak.Pplat.DriVingpresSure，食道壓力、跨肺壓（應(yīng)力）等容量：VT.MV.VD/VT.FRC.應(yīng)變等壓力﹣容積曲線流量：PEF、咳瞰峰流速等呼吸頻率和節(jié)律：RR,RSBI反映呼吸動(dòng)力呼吸中樞驅(qū)動(dòng)：P0.1等膈神經(jīng)：肌電監(jiān)測(cè)（Edi)呼吸肌肉：MIP.MEP.WOВ，跨膈壓、MPI等反映呼吸阻力

呼吸阻力：氣道阻力、彈性阻力、PEEPi等氣道阻力P1彈性阻力P2flowP1=流速×氣道阻力（Flow×R）P2=潮氣量/順應(yīng)性（ΔV/C）呼吸系統(tǒng)力學(xué)模型transairwaypressuretransthoracicpressuretransrespiratorypressurevolume呼吸力學(xué)運(yùn)動(dòng)方程運(yùn)動(dòng)方程：描述呼吸運(yùn)動(dòng)中壓力、容量和流量間的相互關(guān)系。Pmus=Flow×R+ΔV/C氣道阻力P1彈性阻力P2呼氣末肺泡內(nèi)壓力P3flow正壓機(jī)械通氣原理：模型和運(yùn)動(dòng)方程P總=氣體流量×氣道阻力+潮氣量/順應(yīng)性+PEEPtot

P呼吸機(jī)+P呼吸肌P1P2P3克服氣道阻力克服彈性阻力氣體運(yùn)動(dòng)方程圖解峰壓平臺(tái)壓氣道阻力Raw＝8ηl/(πr4)其中η是氣體粘滯系數(shù)，L為氣管長(zhǎng)度，R為氣管直徑，因此對(duì)于一個(gè)患者來說，L是固定的，

η一般也是固定的(不同的氣體η不一樣，比如氦氣η較小，可以減輕氣道阻力)，影響最大的是管道直徑；機(jī)械通氣患者正常值：5-10cmH2O/L/s氣體分子間和氣體分子與氣道壁之間的摩檫力氣道：人工氣道+自身氣道氣道阻力的計(jì)算氣道兩端的壓力差(ΔP)Raw=ΔP/FlowΔPFlowPpeakPplatRaw=（Ppeak-Pplat）/Flow吸氣相阻力or呼氣相阻力？吸氣阻力！平臺(tái)壓的測(cè)量方法無(wú)自主呼吸容量控制通氣方波吸氣末阻斷法(阻斷時(shí)間≥3秒)測(cè)量的是平臺(tái)壓。反應(yīng)的是吸氣末肺泡內(nèi)平均壓力。很多病人肺部病變不均一，每個(gè)肺泡區(qū)域特性不一樣，順應(yīng)性，局部氣道阻力大小都可能不同。短時(shí)內(nèi)難以達(dá)到均衡，所以需要吸氣末阻斷，讓潮氣量在肺泡內(nèi)均勻分布后產(chǎn)生的氣道的壓力，這才是平臺(tái)壓，吸氣末屏氣，吸氣末肺泡壓。測(cè)量時(shí)，雖然是呼吸機(jī)測(cè)量的氣道壓力，但因?yàn)榱髁繛?，所以相當(dāng)于肺泡壓平臺(tái)壓測(cè)量的注意點(diǎn)：潮氣量設(shè)置6ml/kg,僅僅說明平臺(tái)壓大小，如20，30是不夠的，潮氣量大小影響平臺(tái)壓大小。測(cè)量時(shí)間-延長(zhǎng)，大于3秒。流速盡量設(shè)大一些，40-60ml/分。流量越大越接近病人實(shí)際情況，如果設(shè)20-30，肯定會(huì)影響測(cè)量值。PEEP不需要調(diào)整，。不同的PEEP可能影響順應(yīng)性，但是沒有必要每次測(cè)量都把PEEP設(shè)為0，設(shè)為0，只能反映PEEP為0的時(shí)候，的肺的阻力和順應(yīng)性，與實(shí)際病人在機(jī)械通氣時(shí)的阻力并不相同。方波時(shí)，吸氣流量恒定，如果選擇遞減波是不利于計(jì)算的氣道阻力測(cè)量Ppeak=FlowXR+ΔV/C+peeptotRaw=(Ppeak-Pplat)/Flow=(19-15)/60/60=4cmH2O/L/sΔPplat=順應(yīng)性(Compliance)順應(yīng)性：?jiǎn)挝豢绫趬毫σ鸬娜莘e變化C=

Δ

V/ΔP具有容積依賴性單位：ml/cmH2O機(jī)械通氣患者呼吸系統(tǒng)的正常值：50-100ml/cmH2O彈性阻力(Elasticity)E=1/C呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的測(cè)量ΔCresp=ΔV/ΔP=Vt/(跨壁壓吸氣末-跨壁壓呼氣末)=Vt/[(Pplat-0）-（PEEPtot-0)]=Vt/(Pplat-PEEPtot)PEEPtot的測(cè)量ΔPEEPtot和PEEPi的測(cè)量小氣道以層流為主，占總阻力的20%呼氣末阻斷法(ExpiratoryHold)測(cè)量條件無(wú)自主呼吸控制通氣呼氣末阻斷阻斷時(shí)間≥3s無(wú)內(nèi)源性PEEP時(shí)，PEEPtot=PEEP驅(qū)動(dòng)壓(ΔP)驅(qū)動(dòng)壓=平臺(tái)壓-PEEPtot患者沒有自主呼吸，或者呼吸努力不明顯是反映肺泡的跨肺壓跨肺壓是是直接作用于肺泡的壓力驅(qū)動(dòng)壓與ARDS的預(yù)后ΔP越低死亡率越低;

ΔP>15cmH20死亡率明顯升高;病例136歲，女性，診斷為肺炎，氣管插管后以0.5L(500ml)潮氣量機(jī)械通氣。吸氣峰壓為24cmH2O,Pplat為19cmH2O,基線值為0。吸氣流速定為60升/分(1升/秒)?；颊叩撵o態(tài)順應(yīng)性(C)和氣道阻カ(Raw)為多少?Cresp=Vt/(Pplat-PEEPtot)

=500/（19-0）=26.3ml/cmH2ORaw=(Ppeak-Pplat)/Flow=(24-19)/60/60=5cmH2O/L/s順應(yīng)性為500/19(26.3ml/cmH2O),Raw約為5cmH2O/(L·s)?；颊叩捻槕?yīng)性極低,提示急性呼吸窘迫綜合征。病例213歲男性，體重36Kg，脊柱側(cè)彎心功能正常肺功能：重度限制性通氣障礙胸部CT：除胸廓畸形外，余無(wú)明顯異常常規(guī)麻醉誘導(dǎo)后，插入ID

6.5cm氣管插管，接呼吸機(jī)氣道高壓報(bào)警，予靜脈注射地塞米松10mg