醫(yī)院培訓(xùn)課件：《糖尿病藥物治療》

糖尿病藥物治療2017年糖尿病?？菩〗M學(xué)習(xí)計(jì)劃時間主題授課人三月糖尿病藥物相關(guān)知識張望秀四月糖尿病患者的的運(yùn)動教育唐先娥六月糖尿病患者的的心理教育張望秀八月糖尿病的基礎(chǔ)知識唐先娥十月糖尿病患者的飲食教育張望秀十二月糖尿病患者自我管理知識總結(jié)唐先娥糖尿病治療——五駕馬車1口服藥治療的原則2口服藥降糖的優(yōu)勢3什么是胰島素？4胰島素的重要性5胰島素來源分類6根據(jù)胰島素作用時間分類7胰島素的優(yōu)點(diǎn)8

糖尿病治療——五駕馬車

教育心理（核心）

飲食療法（基礎(chǔ)）

運(yùn)動療法（手段）

藥物療法（武器）血糖監(jiān)測（保障）口服藥胰島素糖尿病藥物治療包括項(xiàng)目目標(biāo)值

血糖(mmol/L)空腹3.9-7.2非空腹≤10糖化血紅蛋白－HbA1c(%)<7.0口服藥物的分類

促泌劑（磺脲類、非磺脲類）

雙胍類糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑

胰島素促泌劑——磺脲類藥藥名商品名作用特點(diǎn)甲磺丁脲D860作用平和，價(jià)格便宜格列齊特達(dá)美康作用時間較長，可抑制血小板凝聚格列喹酮糖適平作用平和，腎病可用格列吡嗪美吡達(dá)、迪沙作用較強(qiáng)，快速短效格列本脲優(yōu)降糖作用最強(qiáng)，價(jià)格便宜，但易致頑固低血糖格列美脲萬蘇平作用快而強(qiáng)，服用方便適用對象：2型糖尿病，存有胰島素分泌者

血糖升高，尤其是空腹血糖較高者

體重較輕或正常者磺脲類主要作用和缺點(diǎn)主要作用＊主要興奮?細(xì)胞分泌胰島素，改善胰島素相對不足狀態(tài)。＊兼有胰外作用，提高胰島素敏感性。主要缺點(diǎn)＊低血糖、肝、腎毒性＊促使胰島素抵抗者?細(xì)胞功能衰竭＊餐前半小時服用，順從性差＊長期服用可失效常用磺脲類藥物藥品劑量范圍半衰期格列苯脲2.5-15mg10-16h格列吡嗪2.5-30mg2-4h格列齊特80-320mg12h格列喹酮30-180mg1.5-4h格列波脲12.5-75mg8h格列美脲1-8mg12h胰島素促泌劑——

格列奈類藥名商品名毫克瑞格列奈諾和龍、孚來迪0.5、1、2那格列奈唐力60、120適用對象：2型糖尿病，存有胰島素分泌但對磺脲藥效果不佳者血糖，尤其是餐后血糖較高者體重較輕或正常者苯甲酸的衍生物（諾和龍）主要作用＊主要興奮?細(xì)胞分泌胰島素，改善胰島素相對不足狀態(tài)。＊作用快、短暫——餐時血糖調(diào)節(jié)劑＊肝臟代謝95%，有效劑量小，有腎臟保護(hù)作用主要缺點(diǎn)＊依從性受到多次服用的影響＊與多種藥物有相互作用＊可引起低血糖諾和龍0.5-4.0mg/次每餐前0-15分鐘服用雙胍類（二甲雙胍）主要作用*提高胰島素敏感（抑制肝糖過多輸出）*抑制腸葡萄糖吸收*不刺激?細(xì)胞分泌胰島素重要缺點(diǎn)乳酸性酸中毒、腎損害禁用，心衰、缺氧、老年人慎用消化道副作用與多種藥物有相互作用依從性差（44%治療一年后中斷）二甲雙胍250-750mg/次餐后即服適用對象：各型糖尿病，食欲較為旺盛者體重較重者，空腹血糖較高者年齡不太大，無乳酸增高可能者葡萄糖苷酶抑制劑

藥名毫克/片作用特點(diǎn)伏格列波糖0.2副作用小阿卡波糖50餐時嚼服適用對象：

各型糖尿病餐后血糖較高者

α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---糖苷酶抑制劑主要作用*抑制小腸a-糖苷酶活性*延緩葡萄糖吸收*降低餐后高血糖，增加胰島素敏感性*不興奮胰島素分泌主要缺點(diǎn)*常有消化道副作用：腹脹、腹痛、腹瀉等，順從性差*與第一口食物同服，易忘記發(fā)生低血糖時，只能給葡萄糖口服或靜脈解救胰島素增敏劑-格列酮藥名毫克/片羅格列酮4吡格列酮15、30適用對象：各型糖尿病及糖尿病前期者胰島素抵抗較重者經(jīng)濟(jì)條件較好者口服藥治療原則

因人而異：年齡大、病程長、并發(fā)癥重者較寬松，體重輕首選胰島素促泌劑，體重重首選雙胍，次選

DPP-4抑制劑因糖而異：基礎(chǔ)血糖及HbA1c水平高者，達(dá)標(biāo)時間可較長；空腹血糖高多考慮磺脲及雙胍，餐后血糖高多考慮格列奈和糖苷酶抑制劑

因藥而異：療效、副作用、服用方便、價(jià)格適宜口服降糖藥聯(lián)合的優(yōu)勢單一藥物降糖有限，聯(lián)合可增強(qiáng)降糖能力優(yōu)勢互補(bǔ)，兼顧空腹和餐后減少單藥加量副反應(yīng)作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)用有助于延緩血管并發(fā)癥的發(fā)生*一定要在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下聯(lián)合用藥，不要自行選藥口服藥不能替代胰島素胰島β細(xì)胞有一定的分泌功能協(xié)助自身分泌胰島素，而不能起替代作用隨著胰島β細(xì)胞功能的逐漸衰竭，最終要靠補(bǔ)充外源性胰島素來控制血糖前提功效原則胰島β細(xì)胞分泌的一種降血糖的肽類激素，是體內(nèi)唯一的降糖激素。什么是胰島素？β細(xì)胞的胰島素分泌增加血糖升高胰島素分泌減少促進(jìn)肝，肌肉，脂肪等組織對葡萄糖的攝取和利用胰島素血糖始終保持血糖的動態(tài)平衡血糖下降胰島素主要作用*直接降低血糖*解除高血糖毒性而改善β細(xì)胞功能和胰島素抵抗*不興奮內(nèi)源性胰島素釋放主要缺點(diǎn)*低血糖*對胰島素抵抗為主者作用差*順應(yīng)性差胰島素的重要性是體內(nèi)直接降低血糖的激素（內(nèi)源性）是作用最強(qiáng)的降糖藥物（外源性）促進(jìn)蛋白質(zhì)合成抑制蛋白質(zhì)分解促進(jìn)脂肪合成與儲存胰島素126543降糖作用強(qiáng)于口服藥迅速達(dá)到降糖效果，解除高血糖造成的組織毒性早期補(bǔ)充，可減輕胰島負(fù)擔(dān)，有助于β細(xì)胞功能恢復(fù)有效阻止或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展改善患者體力和精神狀態(tài)，提高生活質(zhì)量對肝、腎、胃腸副作用少補(bǔ)充外源性胰島素，由動物胰腺提取而來，療效稍差，易發(fā)過敏或胰島素抵抗，價(jià)格便宜。并非從人的胰腺提取而來，而是通過基因工程生產(chǎn)，純度更高，副作用更少。通過對人胰島素肽鏈進(jìn)行修飾合成，作用時間更符合生理性胰島素分泌，更好控制血糖，更安全，更方便。各類胰島素的特點(diǎn)

第1代胰島素（動物胰島素）

第2代胰島素（人胰島素）第3代胰島素（胰島素類似物）根據(jù)胰島素作用時間分類分類藥名作用開始（h）高峰作用（h）藥效作用（h）超短效胰島素類似物門冬胰島素（諾和銳）賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）10-20分鐘15-20分鐘40分鐘30-60分鐘3-5小時4-5小時短效胰島素諾和靈R優(yōu)泌林R甘舒霖R精蛋白重組人胰島素（優(yōu)思靈R）普通胰島素15-20分鐘30-60分鐘4-5小時中效胰島素諾和靈N優(yōu)思靈N1.5小時4-12小時4-5小時預(yù)混胰島素優(yōu)思靈30R/50R諾和靈30R/50R優(yōu)泌林30/70甘舒霖30R重和林30R0.5小時50（2-12小時）30（2-8小時）16-2424小時預(yù)混人胰島素類似物優(yōu)泌樂50諾和銳300.5小時2-12小時2-8小時16-24小時24小時長效胰島素類似物諾和平（地特胰島素）來得時（甘精胰島素）2小時1.5小時2-8小時無24小時22小時預(yù)混胰島素類似物療效、安全性、方便性更佳更少的夜間和嚴(yán)重低血糖餐前立即注射、靈活方便更好地改善餐后血糖控制更好地控制糖化血紅蛋白與短效人胰島素相比，速效胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn)：速效胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn)餐時注射，靈活方便更好地控制血糖，尤其是餐后血糖顯著減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更安全，更少發(fā)生耐藥胰島素泵中使用更安全門冬胰島素人胰島素長效胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn)與中效人胰島素相比，長效胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn)：降糖作用平穩(wěn)，減少血糖波動作用時間長達(dá)24小時，一次注射可有效降低全天血糖水平控制空腹血糖效果更好低血糖減少

地特胰島素：唯一具有體重優(yōu)勢的胰島素第3代胰島素類似物優(yōu)點(diǎn)小結(jié)*速效胰島素類似物更好地控制餐后血糖，