各類車險人傷協(xié)議調(diào)解案件操作要點模板

附件1:各類車險人傷協(xié)議調(diào)解案件操作關(guān)鍵點一、住院診療期間人傷調(diào)解（一）調(diào)解時機和條件滿足措施第六條適宜協(xié)議調(diào)解案件類型,出現(xiàn)下列情況之一,人傷查勘人員應(yīng)該加強跟蹤,并應(yīng)在傷者住院期間主動調(diào)解,避免久拖久治,浪費醫(yī)療資源,提升各方成本。1、傷情已診療穩(wěn)定,沒有必需繼續(xù)住院診療,但傷者拖延不愿出院;2、傷情已診療穩(wěn)定,沒有必需繼續(xù)住院診療,并有傷殘評定風(fēng)險;3、傷情已診療穩(wěn)定,但因附帶診療其她疾病,長久住院以傷養(yǎng)病;4、傷情雖未完全診療穩(wěn)定,但已過急性期,傷者主動要求出院,并不會產(chǎn)生傷情擴大后果;5、手術(shù)后經(jīng)過正?；謴?fù)期沒有好轉(zhuǎn),傷者連續(xù)處于腦昏迷、全身癱瘓、植物人等狀態(tài),繼續(xù)診療意義不大。（二）調(diào)解操作關(guān)鍵點1、正確掌握傷者診療情況,合理把握調(diào)解時機;2、盡可能取得醫(yī)護人員配合,婉轉(zhuǎn)勸導(dǎo)傷者盡早出院,回歸正常生活環(huán)境,告之濫用醫(yī)療可能產(chǎn)生身體機能、費用負擔(dān)、社會適應(yīng)等方面負面效果;3、取得已經(jīng)有醫(yī)療診療資料和費用憑據(jù),作為案件基礎(chǔ)資料;4、簽署一次性結(jié)案調(diào)解協(xié)議書,由被保險人、傷者或其近親屬、企業(yè)代表三方簽字確定。（三）關(guān)鍵關(guān)注內(nèi)容診療期間調(diào)解,考慮合適負擔(dān)后續(xù)診療費,對已發(fā)生醫(yī)療費審核,應(yīng)結(jié)合提前調(diào)解使后續(xù)醫(yī)療、護理、誤工費降低等原因,根據(jù)公平合理調(diào)解標(biāo)準(zhǔn)綜合把握;對于植物人、全身癱瘓等失去診療意義重傷員,包含長久護理費、殘疾賠償金、被撫養(yǎng)人生活費、精神損害賠償金等,根據(jù)有利調(diào)解標(biāo)準(zhǔn)合理確定;賠償總費用超出保險責(zé)任限額,能夠按責(zé)任限額提前調(diào)解結(jié)案。二、診療間歇期人傷調(diào)解（一）調(diào)解時機和條件出現(xiàn)下列情況之一,企業(yè)應(yīng)主動調(diào)解,爭取盡早結(jié)案。1、傷者首次診療出院,等候二次診療;2、傷者首次診療出院,正等候評殘,且評殘指征明確,能夠預(yù)先確定評殘等級;3、傷者首次診療出院,正等候評殘,雖評殘界線模糊,但能夠經(jīng)過調(diào)解協(xié)商處理。（二）調(diào)解操作關(guān)鍵點1、正確掌握傷者診療出院情況（有條件,提議盡可能陪同傷者辦理出院手續(xù)）,合理把握調(diào)解時機;2、及早開啟調(diào)解,避免代評殘、代索賠等機構(gòu)和人員對傷者索賠誤導(dǎo);3、面見傷者本人或其近親屬,當(dāng)面了解賠償要求;4、對于指征明確傷殘評定,勸導(dǎo)傷者和用戶不經(jīng)評殘程序,由企業(yè)與事故雙方協(xié)商確定傷殘等級。對于指征不明確傷殘評定,盡可能面見傷者本人取得證據(jù)資料;5、勸導(dǎo)傷者及其近親屬建立時間成本觀念,盡早處理,避免拖延處理產(chǎn)生其她不利后果;6、關(guān)注出院后是否發(fā)生過此次車險事故之外,造成傷情反復(fù)和費用擴大摔跌、勞損、疾病等事件;7、合理評定并負擔(dān)二次診療費用;8、簽署一次性結(jié)案調(diào)解協(xié)議書,由被保險人、傷者或其近親屬、企業(yè)代表三方簽字確定。（三）關(guān)鍵關(guān)注內(nèi)容診療間歇期進行調(diào)解,應(yīng)考慮合適二次診療或者評殘賠償費用;對已發(fā)生醫(yī)療費審核,應(yīng)結(jié)合提前調(diào)解使后續(xù)醫(yī)療、護理、誤工費降低等原因,根據(jù)公平合理調(diào)解標(biāo)準(zhǔn)綜合把握。三、傷殘案件調(diào)解（一）調(diào)解時機和條件出現(xiàn)下列情況之一,應(yīng)在傷者住院期間或診療結(jié)束后主動調(diào)解,避免久拖提升賠付成本。1、傷情穩(wěn)定未評殘,傷殘可依據(jù)醫(yī)療及實際情況做出明確判定,無后續(xù)改變;（如:截肢、椎體壓縮性骨折、多肋骨折、器官缺失等）。2、短期內(nèi)評殘,經(jīng)審核判定結(jié)果合理,無恢復(fù)可能。3、評殘雖不合理,但同意在合理傷殘等級范圍內(nèi)處理。（二）調(diào)解操作關(guān)鍵點1、具體掌握傷者傷情及愈后情況,正確判定傷殘等級及費用合理性,合理把握調(diào)解時機,符合條件立刻進行調(diào)解;2、及早開啟調(diào)解,避免代評殘、代索賠等機構(gòu)和人員對傷者索賠誤導(dǎo);3、對于指征明確傷殘評定,勸導(dǎo)傷者和用戶不經(jīng)評殘程序,由企業(yè)與事故雙方協(xié)商確定傷殘等級。對于指征不明確傷殘評定,盡可能面見傷者本人取得證據(jù)資料。4、傷者自行評殘,調(diào)查評殘過程,關(guān)鍵關(guān)注評殘真實性與合理性。5、認真核實傷者和被撫養(yǎng)人身份、年紀(jì)、戶籍、收入等情況,以及共同扶養(yǎng)人情況,如有疑義要立刻提交調(diào)查。6、簽署一次性結(jié)案調(diào)解協(xié)議書,由被保險人、傷者或其近親屬、企業(yè)代表三方簽字確定。（三）關(guān)鍵關(guān)注內(nèi)容了解事故經(jīng)過及前期診療及診療情況,判定判定時機是否合理,排除部分評殘時間過早（如:智力精神、功效等過早）、依據(jù)不充足及判定程序違規(guī)案件;對于一些特殊定殘,需要確定判定機構(gòu)是否含有該項目判定資質(zhì),同時需提供有資質(zhì)專業(yè)醫(yī)院（或?qū)？漆t(yī)院）針對傷者做出專業(yè)性判定結(jié)論（如智商測定、聽力測試、精神障礙評定等）。對于傷者本身原已存在殘疾交通事故傷殘人員,應(yīng)對其原勞動能力進行評定并結(jié)合交通事故損傷情況,對傷殘評定合理性給予確定,傷殘金計算應(yīng)以原勞動能力為基礎(chǔ)。傷者本身疾病對傷殘結(jié)論有影響,應(yīng)立刻對其關(guān)聯(lián)度（參與度）進行判定,以其結(jié)論確定傷殘金計算。四、死亡案件調(diào)解（一）調(diào)解時機和條件受害人因保險事故死亡,事故責(zé)任已區(qū)分認定,喪葬事宜已辦妥,企業(yè)應(yīng)及早主動調(diào)解。（二）調(diào)解操作關(guān)鍵點1、死亡原因清楚,事故責(zé)任和保險責(zé)任明確;2、盡可能在事故發(fā)生后3個月內(nèi)開啟調(diào)解程序;3、查明死者身份、年紀(jì)、戶籍、家庭情況和被撫養(yǎng)人生活起源情況;4、簽署一次性結(jié)案調(diào)解協(xié)議書,由被保險人、死者近親屬授權(quán)人、企業(yè)代表三方簽字確定。（三）關(guān)鍵關(guān)注內(nèi)容關(guān)鍵考慮死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費和精神損害賠償金。包含死者戶口性質(zhì)、被撫養(yǎng)人數(shù)等情況,根據(jù)公平合理調(diào)解標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r把握調(diào)解尺度。五、交警部門進行調(diào)解（一）調(diào)解時機和條件交警部門召集事故雙方當(dāng)事人進行賠償調(diào)解時,企業(yè)參與調(diào)解,輔助用戶和交警部門調(diào)解。（二）操作關(guān)鍵點1、正確掌握案件,了解交警部門調(diào)解通行做法、標(biāo)準(zhǔn)和尺度,并就本企業(yè)調(diào)解意見主動與交警部門溝通,了解交警部門態(tài)度;2、發(fā)現(xiàn)代索賠機構(gòu)和人員參與,盡可能引導(dǎo)傷者正常調(diào)解,避免受到誤導(dǎo);3、與傷者本人或其近親屬直接接觸,當(dāng)面了解賠償要求;4、關(guān)注醫(yī)療費用是否與在醫(yī)院結(jié)算實際費用相符合,避免醫(yī)療資料被偽造、變造;5、傷者自行評殘,調(diào)查評殘過程,關(guān)鍵關(guān)注評殘真實性與合理性。（三）關(guān)鍵關(guān)注內(nèi)容交警部門主持調(diào)解時,案件各項費用應(yīng)已明確,調(diào)解時應(yīng)按公平合理調(diào)解標(biāo)準(zhǔn),綜合把握費用調(diào)解尺度,關(guān)鍵考慮假如調(diào)解不成發(fā)生訴訟,將面臨何種判決,以此來參考確定調(diào)解費用。六、行業(yè)協(xié)會調(diào)處中心調(diào)解（一）調(diào)解時機和條件企業(yè)內(nèi)部和輔助交警部門均無法達成調(diào)解時,企業(yè)應(yīng)主動引導(dǎo)用戶至當(dāng)?shù)匦袇f(xié)調(diào)處中心進行調(diào)解。（二）操作關(guān)鍵點1、正確掌握案件,熟悉把握當(dāng)?shù)乇O(jiān)管機構(gòu)調(diào)解政策、標(biāo)準(zhǔn)和尺度。2、依據(jù)前期不一樣步驟調(diào)解過程中傷者訴求,合理確定調(diào)解方案。3、就本企業(yè)調(diào)解方案中調(diào)解標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)等,主動與調(diào)處中心其她調(diào)解員進行溝通,努力爭取取得認可。4、對于用戶直接至當(dāng)?shù)卣{(diào)處中心進行調(diào)解,須面見傷者本人或其近親屬,當(dāng)面了解賠償要求。5、對于調(diào)處中心已達成調(diào)解協(xié)議,且調(diào)解金額與本企業(yè)調(diào)解方案偏差不大,立刻給予認可經(jīng)過。（三）關(guān)鍵關(guān)注內(nèi)容監(jiān)管機構(gòu)組織調(diào)解,調(diào)解時應(yīng)按公平合理調(diào)解標(biāo)準(zhǔn),綜合把握費用調(diào)解尺度,關(guān)鍵考慮假如調(diào)解不成發(fā)生訴訟,將面臨何種判決,以此來參考確定調(diào)解費用。七、人傷訴訟案件調(diào)解(參見太保產(chǎn)發(fā)〔〕142號車險人傷理賠調(diào)解案件工作指導(dǎo)（暫行）相關(guān)要求實施)（一）調(diào)解案件基礎(chǔ)要求1、真實性無疑議案件進行調(diào)解前提就是案件本身真實性方面沒有任何問題。當(dāng)然,對于部分案件依據(jù)防滲漏系統(tǒng)或者案件處理人員經(jīng)驗判定為存疑案件,但實際并未取證到相關(guān)證據(jù)或者已經(jīng)無法調(diào)查,經(jīng)過合議也能夠作為調(diào)解案件進行處理。2、屬于保險責(zé)任范圍案件中發(fā)生事故必需屬于是保險協(xié)議約定責(zé)任范圍內(nèi)事故,不然,就夠不成保險責(zé)任,調(diào)解就無從談起。3、無確實證據(jù)證實事故屬于協(xié)議責(zé)任免去范圍整個事故中不存在有證據(jù)證實符合協(xié)議約定責(zé)任除外事由,不然,就屬于拒賠案件,案件應(yīng)該根據(jù)正常拒賠步驟處理,即使用戶或者三者對此存在不一樣見解或者糾紛,也必需經(jīng)過正常訴訟等救助路徑進行相關(guān)處理。4、損失項目確定,僅對金額存在爭議保險事故中損失項目明確,僅對于項目中包含到金額存在著爭議,如核損金額、扣減金額等。5、屬于其她情形,包含訴訟且可能造成不可預(yù)估風(fēng)險部分地域法院自行要求了所謂審判指導(dǎo),如部分中院甚至基層法院會議紀(jì)要。即使該類指導(dǎo)存在可能不正當(dāng)或者不合理情況,不過在現(xiàn)在中國司法環(huán)境下,司法救助作為民事糾紛中最終救助路徑,機構(gòu)不遵照實施無疑將面臨法律風(fēng)險。（二）調(diào)解案件類型1、說明義務(wù)存在瑕疵《保險法》第十七條:簽訂保險協(xié)議,采取保險人提供格式條款,保險人向投保人提供投保單應(yīng)該附格式條款,保險人應(yīng)該向投保人說明協(xié)議內(nèi)容。對保險協(xié)議中免去保險人責(zé)任條款,保險人在簽訂協(xié)議時應(yīng)該在投保單、保險單或者其她保險憑證上作出足以引發(fā)投保人注意提醒,并對該條款內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提醒或者明確說明,該條款不產(chǎn)生效力。這類案件,在調(diào)解前必需調(diào)取投保書原件,確定本企業(yè)是否在說明義務(wù)中存在瑕疵。假如本企業(yè)存在未正確推行說明義務(wù)或者投保書根本就沒有投保人有效署名,調(diào)解人員要做到心中有數(shù),首先主動調(diào)取相關(guān)補救證據(jù),如該投保人往年在本企業(yè)投保書;其次,在調(diào)解中注意談判技巧,主動引導(dǎo)對方當(dāng)事人不在投保書署名上過多糾纏。2、條款了解不一致《保險法》第三十條采取保險人提供格式條款簽訂保險協(xié)議,保險人與投保人、被保險人或者受益人對協(xié)議條款有爭議,應(yīng)該根據(jù)通常了解給予解釋。對協(xié)議條款有兩種以上解釋,人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)該作出有利于被保險人和受益人解釋。即所謂“疑義利益解釋標(biāo)準(zhǔn)”。此標(biāo)準(zhǔn)適用前提是,在一個合理、理性人看來,用盡《協(xié)議法》要求通常解釋方法（即文義解釋、整體解釋、習(xí)慣解釋等）后,仍然無法消除協(xié)議條款疑義,且還有兩種以上合了解釋,才能夠利用疑義利益解釋標(biāo)準(zhǔn)。3、被保險人違反危險增加通知義務(wù)《保險法》第五十二條:在保險協(xié)議使用期內(nèi),保險標(biāo)危險程度顯著增加,被保險人應(yīng)該根據(jù)協(xié)議約定立刻通知保險人,保險人能夠根據(jù)協(xié)議約定增加保險費或者解除協(xié)議。保險人解除協(xié)議,應(yīng)該將已收取保險費,根據(jù)協(xié)議約定扣除自保險責(zé)任開始之日起至協(xié)議解除之日止應(yīng)收部分后,退還投保人。被保險人未推行前款要求通知義務(wù),因保險標(biāo)危險程度顯著增加而發(fā)生保險事故,保險人不負擔(dān)賠償保險金責(zé)任。4、違反出險通知義務(wù)《保險法》第二十一條:投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后,應(yīng)該立刻通知保險人。有意或者因重大過失未立刻通知,致使保險事故性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定,保險人對無法確定部分,不負擔(dān)賠償或者給付保險金責(zé)任。5、其她拒賠理由不充足或證據(jù)存在瑕疵案件對于案件存疑,或者發(fā)覺可能存在除外責(zé)任事由情況,但并無確切證據(jù),或者雖有證據(jù),但這類證據(jù)本身存在證實力不夠或者證據(jù)形式有問題等。這類案件因為用戶或者對方當(dāng)事人本身心里了解此情況,在調(diào)解中需要據(jù)理努力爭取,首先打擊其主張力度,其次也為談判中爭取到有利結(jié)果發(fā)明氣氛。（三）調(diào)解時機和條件出現(xiàn)下列情況之一,企業(yè)應(yīng)主動調(diào)解:1、交警部門和監(jiān)管機構(gòu)調(diào)解不成,案件有較大訴訟可能性,且訴訟贏面不大;2、已實際提起訴訟或仲裁,還未開庭審理,能夠主動聯(lián)絡(luò)對方進行調(diào)解;3、案件已訴訟或仲裁,在訴訟或仲裁過程中,企業(yè)配正當(dāng)庭、仲裁庭進行當(dāng)庭或庭外調(diào)解;4、案件已判決或裁決,但存在顯著不合理內(nèi)容,在實施過程中,企業(yè)可尋求與對方達成實施和解。（四）調(diào)解操作關(guān)鍵點1、全方面掌握案件情況,提出有利案件證據(jù),逐項分辨費用合理性與正當(dāng)性;2、直接與傷亡人員或其近親屬接觸,進行直接調(diào)解,盡可能避免與代索賠人員談判調(diào)解;3、當(dāng)庭調(diào)解,出庭人員應(yīng)在開庭前準(zhǔn)備好調(diào)解底線方案,盡可能配合當(dāng)