常見動物致傷診療規(guī)范（2021年版）

常見動物致傷診療規(guī)范一、狂犬病診療規(guī)范二、犬咬傷診療規(guī)范三、貓抓咬傷診療規(guī)范四、嚙齒動物致傷診療規(guī)范五、蛇咬傷診療規(guī)范六、猴咬傷診療規(guī)范七、馬咬傷診療規(guī)范八、豬咬傷診療規(guī)范九、禽類啄傷診療規(guī)范十、胡蜂蜇傷診療規(guī)范十一、海蜇蜇傷診療規(guī)范十二、螞蟻蜇傷診療規(guī)范十三、蜱咬傷診療規(guī)范十四、蜘蛛咬傷診療規(guī)范十五、石頭魚刺傷診療規(guī)范附錄：編寫專家組名單3狂犬病診療規(guī)范狂犬病是狂犬病病毒感染引起的人獸共患傳染病，缺乏特異性治療，病死率幾乎100%。近年來，狂犬病報告死亡人數(shù)一直位居我國法定報告?zhèn)魅静∏傲?，給人民群眾生命安全和身體健康帶來嚴重威脅。一、病原學(xué)狂犬病病毒屬于單股負鏈病毒目（Mononegavirales）彈狀病毒科（Rhabdoviridae）狂犬病病毒屬（Lyssavirus）。2018年國際病毒分類委員會（ICTV）明確的狂犬病病毒屬病毒共16我國目前主要流行Rabiesvirus（RABV也有Irkutvirus（IRKV）報道，二者均屬于遺傳譜系Ⅰ,現(xiàn)有疫苗均可預(yù)防?？袢〔《倔w外存活能力較差，易被脂溶劑等滅活。二、流行病學(xué)全球有100多個國家和地區(qū)有狂犬病流行，大部分病例發(fā)我國狂犬病發(fā)病率呈逐年下降趨勢，報告病例最多的2007年，報告3300例，而后逐年下降，2020年報告202例。所有哺乳動物均對狂犬病病毒易感，狂犬病在自然界的儲4牛、羊、駱駝等家畜為非狂犬病儲存宿主，雖然可感染發(fā)病，但傳播狂犬病風(fēng)險較低。嚙齒類和兔形目動物極少感染狂犬病，目前無導(dǎo)致人類狂犬病病例的證據(jù)。人與人之間的狂犬病病毒傳播，僅偶見于狂犬病感染者作為供體的組織或器官移植。犬貉、狼是我國重要的野生狂犬病宿主和傳染源。三、發(fā)病機制狂犬病病毒具有高度嗜神經(jīng)性，病毒自皮膚或黏膜破損處入侵人體后，致病過程可以分為3個階段：神經(jīng)外少量繁殖期、快速逆軸漿移行期、病毒擴散期。病毒進入傷口后，在被咬傷的肌肉組織中復(fù)制，在局部可停留3天或更久。其后病毒通過運動神經(jīng)元的終板和軸突侵入周圍神經(jīng)系統(tǒng)，以運輸小泡為載體，沿軸突以逆軸漿運動的方向向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移行，上行到背根神經(jīng)節(jié)后，在其內(nèi)大量增殖，然后侵入脊髓和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)。病毒在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中增殖后，通過在運動軸突的順向軸漿運輸擴散進入腹側(cè)根、背根神經(jīng)節(jié)及其感覺軸突，并感染感覺軸突支配的肌梭、皮膚、毛囊及其他非神經(jīng)組織。病毒侵入的各器官組織中，以唾液腺、舌部味蕾、嗅神經(jīng)上皮等處病毒量較多。由于迷走、舌咽及舌下神經(jīng)核受損、致吞咽肌及呼吸肌痙攣，出現(xiàn)恐水、吞咽及呼吸困難等癥狀。迷走神經(jīng)節(jié)、5交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損時，可引起心血管功能紊亂或者四、臨床表現(xiàn)狂犬病病毒感染后經(jīng)過長短不一的潛伏期后發(fā)病，臨床過程可分為前驅(qū)期、興奮期、麻痹期等三個階段。疾病發(fā)展是連續(xù)的過程，各階段并不能截然分開。根據(jù)臨床特點可分為狂躁型和麻痹型，其中狂躁型占80%以上，麻痹型不到20%。此外，尚有部分不典型病例，見于蝙蝠來源的狂犬病。（一）潛伏期。多數(shù)為1～3個月，極少在1周以內(nèi)或1年頭痛、惡心、全身不適、煩躁、恐懼、易怒、失眠或抑郁等癥狀。50%～80%的患者在已愈合的傷口周圍出現(xiàn)麻木、發(fā)癢、灼熱、刺痛等癥狀或蟲爬、蟻走感等異常感覺。部分出現(xiàn)叩擊性肌肉水腫（叩擊部位肌肉聳起）。（三）興奮期。一般持續(xù)1～3天。此時患者表現(xiàn)為恐水、怕風(fēng)、極度恐懼，在水、風(fēng)、聲音的刺激下出現(xiàn)咽喉肌痙攣?？炙Y是狂犬病最具特征性的臨床表現(xiàn)，33%～50%的患者會出現(xiàn)恐水癥，表現(xiàn)為咽喉部不適或吞咽困難，在吞咽口水或嘗試飲水時出現(xiàn)無法控制的咽喉肌痙攣，甚至在看到水或聽到流水聲音時也可引發(fā)咽喉肌痙攣。咽肌痙攣發(fā)作時可導(dǎo)致窒息和呼6吸停止。約50%患者可表現(xiàn)為極度興奮、易激惹和攻擊行為，嚴重失眠或睡眠喪失。部分患者可出現(xiàn)全身肌肉陣發(fā)性抽搐。部分表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、復(fù)視或眩暈。約25%的患者出現(xiàn)自主神經(jīng)功排尿排便困難、高熱與低溫交替、心律失常和心肌炎。少數(shù)患者表現(xiàn)為異常的性興奮。（四）麻痹期。一般持續(xù)6～18小時?；颊呓?jīng)過興奮期后逐漸進入麻痹期。此時意識障礙逐漸加深，表現(xiàn)為昏睡或昏迷，痙攣停止，全身肌肉出現(xiàn)逐漸加重的弛緩性癱瘓。呼吸肌麻痹可導(dǎo)致中樞性呼吸衰竭，血壓下降和嚴重心律失常，引起呼吸心跳停止進而死亡。如無生命支持治療，絕大多數(shù)患者在首次出現(xiàn)臨床癥狀的7～14天內(nèi)死亡。麻痹型病例可無典型的興奮期及恐水現(xiàn)象，表現(xiàn)為頭痛、肌肉疼痛和麻痹。麻痹通常在被咬傷的肢體最突出，然后對稱或不對稱地擴散，肌束震顫，腱反射和足底反射消失。隨著癱瘓程度加重，出現(xiàn)重度截癱，肌張力下降，隨后出現(xiàn)呼吸肌麻痹而死亡。五、診斷（一）診斷原則?？袢⌒杞Y(jié)合病例的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果作出診斷。（二）臨床診斷。有流行病學(xué)史，并符合狂犬病臨床癥狀7者，即可診斷為臨床病例。（三）實驗室診斷。臨床診斷基礎(chǔ)上，滿足以下任意一項實驗室檢測結(jié)果，即可診斷為確診病例。1.狂犬病病毒分離（小鼠分離或細胞培養(yǎng)分離）陽性：適合腦組織及唾液等病毒含量高的樣本；2.狂犬病病毒抗原檢測（免疫熒光抗體法、直接快速免疫組化法、酶聯(lián)免疫法）陽性：適合腦組織、頸后部皮膚毛囊樣3.狂犬病病毒核酸檢測陽性：適合唾液、腦脊液、腦組織、頸后部皮膚毛囊樣本等；4.未接種過狂犬病疫苗者狂犬病病毒中和抗體檢測（小鼠腦內(nèi)中和試驗、快速熒光灶抑制試驗）陽性：適合存活一周以上者血清、腦脊液樣本。六、鑒別診斷狂犬病需要與類狂犬病性癔癥、破傷風(fēng)、其他病毒性腦炎/腦膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、吉蘭-巴雷綜合征等鑒別。（一）類狂犬病性癔癥。由狂犬病事件作用于癔病個體引起的一種少見的精神障礙，發(fā)病與精神因素及患者的性格特征有關(guān)?；颊呖捎幸恍┓峡袢√攸c的“癥狀”或自我感受，如攻擊行為、咬人、吼叫甚至恐水等，但無典型恐水、恐風(fēng)、流涎、發(fā)熱、癱瘓等體征。常因精神因素或暗示而誘發(fā)反復(fù)陣8發(fā)性發(fā)作，精神類藥物及安慰治療后病情緩解，發(fā)作過后癥狀完全消失，神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征，特異性的實驗室檢查也無異常發(fā)現(xiàn)。（二）破傷風(fēng)。由破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌通過傷口侵入人體，產(chǎn)生神經(jīng)毒素引起的中毒性疾病。臨床特征為全身骨骼肌痙攣性強直，表現(xiàn)為張口困難、吞咽困難、牙關(guān)緊閉、苦笑面容，骨骼肌肌張力持續(xù)性增高、腹肌緊張，陣發(fā)性肌肉痙攣引起角弓反張和呼吸困難，嚴重時可發(fā)生呼吸驟停而死亡。發(fā)病過程中神志清楚，無恐水等表現(xiàn)。破傷風(fēng)臨床表現(xiàn)典型，根據(jù)臨床癥狀即可作出診斷。破傷風(fēng)的治療原則包括：滅活循環(huán)毒素；消除傷口中破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌；控制肌肉痙攣；治療自主神經(jīng)功能障礙；氣道管理；一般支持性措施和并發(fā)癥的防治；免疫預(yù)防。（三）病毒性腦炎。由病毒感染引起的腦實質(zhì)炎癥，常見病原體為乙型腦炎病毒、單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、麻疹病毒和腸道病毒等，主要表現(xiàn)為高熱、頭痛、精神障礙和神經(jīng)癥狀等，行為改變（方向障礙、幻覺、精神錯亂、性格改變、興奮局灶性神經(jīng)系統(tǒng)異常（如命名性失語癥、言語障礙、偏癱癲癇為特點的中樞功能障礙。除狂犬病腦炎外，其他任何一種病毒引起的腦部感染都不會引起恐水表現(xiàn)。體格檢查可出現(xiàn)意識障礙、腦膜刺激征、運動功能障礙等陽性體征。以運9動功能障礙為主要表現(xiàn)的病毒性腦炎易與麻痹型狂犬病混淆。病毒性腦炎磁共振成像表現(xiàn)為病變相應(yīng)腦部位高信號，磁共振擴散加權(quán)成像（DWI）可能有助于發(fā)現(xiàn)病變早期改變。此外，腦脊液相應(yīng)病毒核酸檢測、病毒培養(yǎng)或特異性抗體檢測陽性，恢復(fù)期血清特異性抗體滴度較急性期有4倍及以上升高時有診斷價值。病毒性腦炎的治療原則主要是對癥、支持治療以及預(yù)防并發(fā)癥。顱內(nèi)壓升高可使用甘露醇等藥物脫水治療；呼吸、循環(huán)系統(tǒng)受累可進行呼吸、循環(huán)支持。（四）病毒性腦膜炎。一組由各種病毒感染引起的軟腦膜（軟膜和蛛網(wǎng)膜）彌漫性炎癥綜合征，常見的病原體有乙型腦炎病毒、腸道病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、單純皰疹病毒等。該病通常急性起病，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸項強直等。病毒性腦膜炎與狂犬病前驅(qū)期不易鑒別，但病毒性腦膜炎無恐水、恐風(fēng)、喉嚨緊縮等癥狀，為自限性疾病，病程呈良性，通常為2～3周，預(yù)后較好。病毒性腦膜炎患者腦脊液檢查表現(xiàn)為腦脊液壓力升高，白細胞升高，早期以中性粒細胞升高為主，后期以淋巴細胞升高為主，糖及氯化物含量正常為特點。腦脊液相應(yīng)病毒核酸檢測、病毒培養(yǎng)或特異性抗體檢測陽性，恢復(fù)期血清特異性抗體滴度較急性期有4倍及以上升高有診斷價值。病毒性腦膜炎的治療原則主要是對癥、支持治療以及預(yù)防并發(fā)癥。顱內(nèi)壓升高可使用甘露醇等藥物脫水治療；呼吸、循環(huán)系統(tǒng)受累可進行呼吸、循環(huán)支持。（五）脊髓灰質(zhì)炎。由脊髓灰質(zhì)炎病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的運動神經(jīng)細胞引起的急性傳染病，主要以脊髓前角運動神經(jīng)元損害為主?；颊叨酁?～6歲兒童，主要癥狀是發(fā)熱，可出現(xiàn)雙峰熱型，全身不適，嚴重時肢體疼痛，熱退后（少數(shù)發(fā)熱時）出現(xiàn)肢體或軀干非對稱弛緩性癱瘓，表現(xiàn)為分布不規(guī)則和輕重不等的弛緩性癱瘓，故又稱為小兒麻痹癥。腦脊液檢查呈細胞-蛋白分離現(xiàn)象，其分類以多形核粒細胞為主，而狂犬病患者腦脊液后期以淋巴細胞升高為主。發(fā)病后從糞便、咽部、腦脊液、腦或脊髓組織中分離到病毒，并鑒定為脊髓灰質(zhì)炎野病毒可確診。目前無針對脊髓灰質(zhì)炎病毒的特效藥，以對癥支持治療、促進神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)為主。（六）吉蘭-巴雷綜合征。常見的周圍神經(jīng)的脫髓鞘疾病，又稱急性特發(fā)性多神經(jīng)炎或?qū)ΨQ性多神經(jīng)根炎。出現(xiàn)前驅(qū)感染癥狀之后表現(xiàn)為進行性上升性對稱性麻痹、四肢軟癱以及不同程度的感覺障礙?；颊叱始毙曰騺喖毙耘R床經(jīng)過，多數(shù)可完全恢復(fù)，少數(shù)嚴重者可引起致死性呼吸肌麻痹和雙側(cè)面癱。麻痹型狂犬病的急性軸索神經(jīng)病變與軸索型吉蘭-巴雷綜合征在病理上極為相似，故二者在臨床表現(xiàn)上也不易區(qū)分。吉蘭-巴雷綜合征很少出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱、意識模糊、尿失禁等括約肌受累癥狀。吉蘭-巴雷綜合征腦脊液檢查表現(xiàn)為典型的蛋白-細胞分離現(xiàn)象。該病的治療以支持治療為主，在此基礎(chǔ)上再進行病因治療、免疫治療等。七、治療（一）治療原則?？袢』颊邞?yīng)單間隔離，密切監(jiān)測生命體征，以對癥支持治療為主，必要時給予包括抗病毒和免疫調(diào)節(jié)在內(nèi)的重要臟器支持的綜合性治療措施。（二）隔離與監(jiān)測。1.患者單間隔離，保持安靜，避免聲、光、風(fēng)等刺激，患者的分泌物、排泄物須嚴格消毒。2.參與治療、護理的醫(yī)護人員執(zhí)行標(biāo)準預(yù)防措施，如戴一次性外科口罩、帽子、穿一次性隔離衣和戴乳膠手套。行氣管插管等有液體噴濺或氣溶膠產(chǎn)生等操作時，加戴護目鏡或面屏。3.床邊設(shè)置護欄防止患者躁狂發(fā)作墜床，防范褥瘡和深靜脈血栓發(fā)生。4.在呼吸道安全管理的情況下置入小腸營養(yǎng)管，開放靜脈通路，以保證靜脈藥物的輸注。5.給予心理支持。6.持續(xù)監(jiān)測生命體征（體溫、脈搏、血壓、呼吸）、血氧飽和度、心電及相關(guān)實驗室檢查保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，定期評估神經(jīng)7.采集唾液、血清、腦脊液監(jiān)測狂犬病病毒核酸、血清學(xué)（三）對癥支持和姑息治療。1.鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。盡量保持患者安靜，防止痙攣發(fā)作。盡量減少各種刺激，對躁狂、痙攣患者可用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮、咪達唑侖等苯二氮?類藥物，咪達唑侖較地西泮起效快、半衰期短，通過微量泵持續(xù)靜脈給藥更容易控制鎮(zhèn)靜深度。對躁動不安、興奮過度、譫妄、幻覺和有攻擊性者，可肌注或靜脈滴注氟哌啶醇。疼痛明顯者，可聯(lián)合應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，如皮下或靜脈注射嗎啡、靜脈注射或靜脈滴注芬太尼等。2.減少過量唾液分泌?？捎每鼓憠A能藥物，如皮下或肌內(nèi)注射氫溴酸東莨菪堿。3.發(fā)熱處理。高熱者予物理降溫結(jié)合解熱鎮(zhèn)痛藥物，如對乙酰氨基酚、布洛芬等。若高熱不退可采用控制性低溫治療。4.營養(yǎng)支持。維持酸堿、水、電解質(zhì)平衡，保證營養(yǎng)供給。（四）臟器支持。患者因過度興奮需要鎮(zhèn)靜時，或出現(xiàn)不同程度昏迷時，有條件者應(yīng)考慮收入重癥監(jiān)護病房，治療的重點在于控制腦水腫，進行氣管插管和機械通氣支持治療。1.腦水腫處置。出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)高壓時，可予20%甘露醇（0.5～1g/kg體重）快速靜脈點滴?；蛘哌x擇3%～5%高張鹽水輸注來控制腦水腫，可間斷給予呋塞米靜脈注射。嚴重顱內(nèi)高壓時，可行側(cè)腦室或腰大池插管減壓。2.神經(jīng)保護治療。目前沒有已知有效的用于狂犬病的神經(jīng)保護劑，可試用控制性低溫治療，減少神經(jīng)元損傷。早期研究表明，非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑氯胺酮可能是對狂犬病有希望的神經(jīng)保護療法，但是隨后在體外進行的研究以及在狂犬病小鼠模型中均未能顯示出療效。通過使用大劑量麻醉劑以達到最大的代謝抑制和神經(jīng)元保護的方法也未能取得成功。鑒于其潛在不良影響和并發(fā)癥（如血管加壓素依賴性、感染風(fēng)險增加、重癥監(jiān)護病房死亡率和相關(guān)并發(fā)癥不建議應(yīng)用于狂犬病的治療。3.呼吸系統(tǒng)支持。監(jiān)測血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2當(dāng)出現(xiàn)咽肌或輔助呼吸肌痙攣影響通氣時，予氣管插管或氣管切開，呼吸機輔助正壓通氣，定期進行血氣分析監(jiān)測氧合情況。并發(fā)細菌性肺炎者給予相應(yīng)抗菌藥物。4.循環(huán)支持。低血壓者在充分靜脈補液基礎(chǔ)上給予血管活性藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等。心力衰竭者需限制液體入量，給予擴血管、利尿、正性肌力等藥物。必要時予以體外循環(huán)支持。（五）抗病毒和免疫調(diào)節(jié)治療。目前沒有任何抗病毒藥物和免疫調(diào)節(jié)劑被證實對狂犬病有效。盡管缺乏證據(jù)支持，但臨床上仍在使用一些抗病毒藥物，如α-干擾素、利巴韋林和金剛烷胺等。因利巴韋林廣泛的副作用及免疫抑制作用，不推薦使用?？共《舅幬锏倪x擇取決于藥物的毒副作用和患者（或家屬）的意愿。不建議使用狂犬病疫苗或狂犬病免疫球蛋白來治療狂犬病。糖皮質(zhì)激素不應(yīng)使用，動物試驗證實，糖皮質(zhì)激素能縮短狂犬病潛伏期，還可能對清除病毒所需的免疫反應(yīng)產(chǎn)生負面影響。八、預(yù)防發(fā)生狂犬病暴露，應(yīng)依據(jù)現(xiàn)行《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范》《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南》進行狂犬病預(yù)防。九、狂犬病診療流程狂犬病診療流程見下圖。1.犬、貓等哺乳動物致傷史、接觸史1.犬、貓等哺乳動物致傷史、接觸史2.狂犬病病毒感染早期非特異性癥狀2.狂犬病病毒感染特異性癥狀毒陰性隔離與檢測臟器支持抗病毒和免疫調(diào)節(jié)毒陽性疑似病例其他疾病犬咬傷診療規(guī)范犬咬傷是動物致傷中最為常見的類型。犬咬傷是指犬齒咬合、切割人體組織導(dǎo)致的皮膚破損、組織撕裂、出血和感染等損傷。除了非特異性感染外，還可引起狂犬病、破傷風(fēng)、氣性壞疽等特殊感染。犬咬傷是急診外科常見的問題,正確的早期傷口處理、污染傷口預(yù)防性抗生素應(yīng)用、根據(jù)需要及免疫史進行狂犬病、破傷風(fēng)等疾病的預(yù)防是犬咬傷處理基本原則。一、流行病學(xué)全世界每年有近億人次被犬咬傷。我國是世界上犬只數(shù)量最多的國家，2012年就達到1.3億只，每年咬傷人數(shù)超過1200萬。犬咬傷是狂犬病病毒最主要的傳播方式，狂犬病的病死率幾乎是100%。從世界范圍看，每年因狂犬病死亡人數(shù)約5.9萬人，99%的人狂犬病病例是由犬只傳播的，小部分是通過野生動物傳播（如狐貍、狼、豺狼、蝙蝠、浣熊、臭鼬或貓鼬等）。雖然近年來我國人狂犬病病例逐年下降，但仍然是世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization,WHO）認定的狂犬病高風(fēng)險國家之一，犬咬傷不僅可以導(dǎo)致復(fù)雜、嚴重的傷口和并發(fā)癥，還可以導(dǎo)致機體組織、器官損毀、身體殘疾甚至死亡。近幾年狂犬病一直居我國37種法定報告?zhèn)魅静∷劳鰯?shù)前列，對我國人民群眾的身心健康和社會安定造成了危害。二、犬咬傷評估和管理犬咬后生命體征評估。犬咬傷軟組織損傷嚴重、合并癥多，傷情復(fù)雜，嚴重者可危及生命。對危及生命的患者，首先要穩(wěn)定生命體征，關(guān)鍵在于維持氣道通暢、給予呼吸支持、穩(wěn)定血流動力學(xué)，控制出血。氣道管理。根據(jù)患者情況選擇合適的氣道管理方式，如立即清除口腔及氣道分泌物或異物，采取手法開放氣道、呼吸球囊或氣管插管保證氣道通暢，緊急情況下可采用環(huán)甲膜穿刺通氣，必要時行氣管切開通氣支持。呼吸支持。如果在開放氣道的前提下，患者仍呼吸窘迫，如呼吸頻率小于10次/分或大于30次/分，或仍有明顯的呼吸困難，應(yīng)及時采用呼吸支持，并給予氧氣吸入。循環(huán)支持。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)立即開通靜脈通路，首選的擴容液為平衡液，必要時使用相關(guān)血制品。如果擴容效果不佳，可選用血管活性藥物。出血控制。對于活動性外出血，首選直接壓迫止血，如果壓迫止血無效，對于四肢的出血，建議使用止血帶進行止血。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：根據(jù)咬傷部位，結(jié)合疼痛分級評估，給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛治療，對于出現(xiàn)譫妄躁動，以及因可疑診斷破傷風(fēng)而出現(xiàn)肌肉強直性收縮等情況，可行鎮(zhèn)靜治療。三、犬咬傷臨床表現(xiàn)犬咬傷可導(dǎo)致多種組織損傷，如：劃傷、穿刺傷、撕裂傷等。大型犬的咬合可產(chǎn)生強大力量并伴有撕扯，可導(dǎo)致嚴重損傷。致死性的損傷通常發(fā)生在幼兒的頭部和頸部，或見于幼兒重要器官的直接貫穿傷。當(dāng)大齡兒童或成人被犬咬傷時，四肢（尤其是優(yōu)勢手）是最易受傷的部位。咬傷傷口感染的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、紅腫、壓痛、膿性分泌物和淋巴管炎，并發(fā)癥包括皮下膿腫、掌深間隙感染、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和菌血癥。感染的全身體征包括發(fā)熱和淋巴結(jié)腫大等。局部蜂窩織炎可亞急性發(fā)作，損傷后24～72小時開始出現(xiàn)；不到20%的患者會發(fā)生全身性感染，但可能累及骨、關(guān)節(jié)、血液和腦膜。咬傷后治療延遲是導(dǎo)致犬咬傷后感染發(fā)生率高的重要因素之一。受傷后超過24小時才就診的患者很可能已經(jīng)出現(xiàn)感染，并且就診的原因往往是因為感染性癥狀或體征。四、實驗室和影像學(xué)檢查對于有感染的咬傷傷口和全身性感染體征的患者，需要在抗生素治療前進行需氧和厭氧血培養(yǎng)。發(fā)生了蜂窩織炎、關(guān)節(jié)感染、骨髓炎或膿毒癥的患者，全血白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白和紅細胞沉降率可能增高，但這些指標(biāo)正常不能排除上述感染。傷口分泌物培養(yǎng)。因傷口培養(yǎng)結(jié)果可能與感染發(fā)生無關(guān)，臨床未發(fā)生感染的咬傷傷口不需要進行傷口分泌物培養(yǎng)。影像學(xué)檢查。超聲檢查可有助于識別感染傷口的膿腫形成以及定位傷口內(nèi)的異物。關(guān)節(jié)附近的深部咬傷有必要行X線平片和（或）計算機斷層（Computedtomography,CT）掃描檢查，以評估骨或關(guān)節(jié)破壞以及異物（如嵌入的牙齒）證據(jù)。對于明顯感染的傷口，需要影像學(xué)檢查判斷骨和軟組織損傷及骨髓炎相關(guān)的改變。頭部的犬咬傷偶爾會穿透顱骨，也可導(dǎo)致凹陷性顱骨骨折、局部感染和（或）腦膿腫。因此，對于深及頭皮的犬咬傷（包括刺傷）患者，需要進行頭部CT和（或）MRI檢查，尤其是對于2歲以內(nèi)的嬰兒。CT掃描顯示顱骨骨折、刺穿顱骨外板、顱內(nèi)積氣則表明穿透傷的存在。犬咬傷傷口可見于全身各個部位，成人以四肢，尤其上肢、手部最常見，咬傷位于四肢約占54%～85%（其中手部為18%~68%其次為頭頸部約占15%～27%。兒童以頭、面、頸部最常見，4歲以下者約2/3位于頭、面、頸部，年齡越小，頭、面、頸部和會陰部咬傷的比例越高。犬的咬合力根據(jù)犬只大小和品種而不同，約為310KPa至31790KPa（相當(dāng)于3.162Kg/cm2~324.258Kg/cm2）,由于犬強大的咬合力和撕扯力，所致的嚴重咬傷軟組織損傷嚴重，傷情復(fù)雜。即便表面看起來并不引人注目的穿刺傷，也可能并發(fā)重要的神經(jīng)、血管、肌腱、韌帶甚至是骨骼損傷。因此，所有的犬咬傷創(chuàng)口均需進行仔細的探查，避免遺漏嚴重的合并損傷。五、預(yù)防破傷風(fēng)犬咬傷傷口屬污染傷口，感染破傷風(fēng)幾率較高，應(yīng)根據(jù)《非疫苗和被動免疫制劑使用指南》進行破傷風(fēng)預(yù)防。六、預(yù)防狂犬病犬咬傷是狂犬病發(fā)生的主要途徑，可能感染發(fā)病，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)行的狂犬病暴露預(yù)防處置的規(guī)范、指南進行狂犬病預(yù)防。七、傷口處理對于有活動性出血的傷口應(yīng)給予直接壓迫止血，并應(yīng)在傷口遠端區(qū)域進行神經(jīng)血管評估。深至重要結(jié)構(gòu)的傷口應(yīng)作為嚴重穿透傷處理。傷口的處理不僅有利于重要解剖結(jié)構(gòu)及功能恢復(fù)，同時是預(yù)防傷口感染，預(yù)防破傷風(fēng)、狂犬病的重要措施，臨床必須給與傷口處置足夠的重視，避免不必要的并發(fā)癥的出傷口沖洗和清洗。用肥皂水（或其他弱堿性清洗劑）和一定壓力的流動清水交替清洗所有咬傷處約15分鐘，然后用無菌紗布或脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，若清洗時疼痛劇烈，可給予局部麻醉，如條件允許，可以使用專業(yè)的清洗設(shè)備對傷口內(nèi)部進行沖洗，以確保達到有效沖洗，最后用生理鹽水沖洗傷口，避免在傷口處殘留肥皂水或其他清洗劑。有證據(jù)表明，即使在沒有使用狂犬病被動免疫制劑的情況下，通過有效的傷口清洗加立即接種狂犬病疫苗并完成暴露后預(yù)防程序，99%以上的患者可以存活。消毒處理。徹底沖洗后用稀碘伏或其他具有滅活病毒能力的醫(yī)用制劑涂擦或清洗傷口內(nèi)部，可以滅活傷口局部殘存的狂犬病病毒。清創(chuàng)及擴創(chuàng)。犬咬傷傷口尤其撕裂傷清創(chuàng)去除壞死組織，必要時行擴創(chuàng)術(shù)，穿刺傷傷口可以進行必要擴創(chuàng)確保清創(chuàng)效果。傷口閉合的方法因咬傷類型不同而在一定程度上有差異，劃傷及簡單穿刺傷不需要I期閉合。單純撕裂傷傷口，臨床醫(yī)生可采取I期傷口閉合。如果美觀需要時，如面部撕裂傷，臨床醫(yī)生也可以對這類傷口選擇I期修復(fù)。給予恰當(dāng)?shù)膫谔幚韺τ诮邮躀期傷口閉合患者的預(yù)后和降低感染風(fēng)險極為重要?？p合咬傷傷口時，需要進行充分的沖洗、清創(chuàng)，避免深部縫合（如果可能預(yù)防性抗生素治療以及密切隨訪。延遲閉合。6小時以上的傷口、易感染患者（如免疫受損、無脾或脾功能障礙、靜脈淤滯、成人糖尿?。┑膫诓唤ㄗh進行I期傷口閉合。早期治療中進行傷口清潔和失活組織清創(chuàng)，將咬傷傷口開放引流，定時更換敷料，至受傷72小時以后可視傷口情況行延遲閉合。八、感染的預(yù)防和處置對于以下高危傷口，建議預(yù)防性應(yīng)用抗生素。如深部刺傷；擠壓傷相關(guān)的中度到重度傷口；在有靜脈和（或）淋巴受損區(qū)域的傷口；手部、生殖器、面部、靠近骨或關(guān)節(jié)（尤其是手和人工關(guān)節(jié)）等部位需要閉合的傷口；發(fā)生在缺乏抵抗力的宿主的咬傷（如免疫功能受損、無脾或脾功能障礙及成人糖尿病患臨床醫(yī)生應(yīng)密切觀察傷口情況，早期識別感染征像，并注意可能的病原體。如果咬傷傷口疑似被感染，應(yīng)采取以下措施：在應(yīng)用抗生素前，取傷口分泌物和血液做需氧及厭氧菌培養(yǎng)；如果已經(jīng)形成膿腫或懷疑存在骨、關(guān)節(jié)或其他重要深部結(jié)構(gòu)的感染，可能需進行手術(shù)探查和清創(chuàng)術(shù)，引流物應(yīng)送需氧及厭氧菌培養(yǎng)；對接受了口服抗生素治療療效不佳，有全身感染癥狀或感染有進展的患者應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果更換敏感抗生素或更改為靜脈給藥。九、心理干預(yù)對于犬咬傷患者及其家屬，部分患者會出現(xiàn)恐懼、害怕犬類；家屬出現(xiàn)自責(zé)、擔(dān)心傷口愈合不良等心理問題，甚至出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜合征（Post-traumaticstressdisorder，PTSD對于PTSD的患兒如果沒有給予積極恰當(dāng)?shù)母深A(yù)，可能會導(dǎo)致大腦發(fā)育障礙、生物行為或社會行為異常。據(jù)報道犬咬傷患者中50%出現(xiàn)至少1個月的PTSD癥狀?？袢】植腊Y，又稱為癔癥性假性狂犬病是一種對狂犬病過分恐懼的心理疾病，通常伴有強迫癥、恐懼癥。輕者害怕接觸動物，怕被傷到，甚至看到動物就聯(lián)想到狂犬病、聯(lián)想到自身是否已被傳染，重者即使接種疫苗，也不能消除自身的不安和恐懼，給傷者身心健康帶來嚴重危害，根本原因是對狂犬病的認識不足，必要時心理干預(yù)治療。(傷部、傷勢、傷類、嚴重程度)傷口清創(chuàng)和(或)擴創(chuàng)貓抓咬傷診療規(guī)范貓是世界上最為廣泛的寵物之一，飼養(yǎng)率僅次于犬。長期飼育的貓平均壽命為12年以上，歷史上最長壽的貓可達38歲。貓可罹患寄生蟲、傳染病或非傳染病，可能對密切接觸者造成生命健康風(fēng)險。人在有貓活動的地方可能因接觸而被貓抓傷或咬傷，進而導(dǎo)致一系列疾病。近年來，流浪貓數(shù)量增多，貓致傷風(fēng)險進一步增大。一、流行病學(xué)與貓密切接觸者均有一定概率被貓抓傷或咬傷，粗略估計我國每年貓抓咬傷者數(shù)量可達數(shù)萬人。二、發(fā)病機制（一）損傷機制。貓抓咬傷的傷口主要由機械性損傷導(dǎo)致。（二）感染機制。貓抓咬傷的并發(fā)癥（如狂犬病與破傷風(fēng)）主要由相關(guān)病原生物通過破損皮膚或黏膜侵入人體形成；貓通常咬傷四肢，貓咬傷往往比狗咬傷更深，因此更易引起深部感染，例如膿腫、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、腱鞘炎、菌血癥或壞死性軟組織感染。貓抓咬傷相關(guān)感染的病原體包括貓口腔和爪子上的菌群，主要有多殺性巴氏桿菌、各種需氧菌和厭氧菌，以及引起貓抓?。–atscratchdisease,CSD）的漢賽巴通體，后者是一種革蘭陰性菌。三、臨床表現(xiàn)（一）紅腫熱痛。貓抓咬傷后常合并出血、疼痛、腫脹、畸形和（或）功能障礙。（二）貓抓病。一種常常以自限性局部淋巴結(jié)腫大為典型特征的感染性疾病，以侵染部位的皮膚病變開始，在病原體侵入皮膚后3～10日發(fā)生，通常從水泡發(fā)展到紅斑，再發(fā)展到丘疹、膿瘡、潰瘍等急性炎癥反應(yīng)，常伴有發(fā)熱；局部淋巴結(jié)腫大是貓抓病的標(biāo)志性表現(xiàn)，淋巴結(jié)腫大見于侵染部位的近端，有壓痛和淋巴部位皮膚紅斑。眼部損害伴耳前淋巴結(jié)腫大常提示貓抓病，貓抓病的眼部損壞包括Parinaud眼腺綜合征、視神經(jīng)網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)乳頭炎、視神經(jīng)炎等，其中Parinaud眼腺綜合征特征為耳前、下頜下或頸部淋巴結(jié)的壓痛性局部淋巴結(jié)腫大，伴結(jié)膜、眼瞼或鄰近皮膚表面感染。貓抓病的局部病變一般為自限性，但全身播散性時可出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥。（三）貓癬。多為圓形、環(huán)形皮疹，邊緣有紅色小疙瘩或小水泡，可有凸起，癢感。（四）淋巴管炎。多見于四肢，傷口近側(cè)可出現(xiàn)一條或多條紅線，局部硬腫并有壓痛，伴有發(fā)熱、惡寒、乏力等全身臨床表現(xiàn)。四、診斷與評估（一）診斷依據(jù)?；颊哂忻鞔_貓抓咬傷病史，結(jié)合癥狀、體征和相關(guān)輔助檢查作為確診依據(jù)。（二）生命體征評估。針對嚴重的貓抓咬傷患者，應(yīng)首先評估和穩(wěn)定生命體征，主要應(yīng)依據(jù)ABC原則：A（Airway）維持氣道通暢、B（Breathe）維持呼吸正常、C（Circulation）維持循環(huán)穩(wěn)定。類型（劃傷、穿刺傷、撕裂傷等）、傷口感染等相關(guān)特征。（四）免疫史。評估致傷貓的來源、貓的免疫史（是否規(guī)律接種貓三聯(lián)疫苗和狂犬病疫苗）和傷者的免疫史（是否規(guī)律接種狂犬病疫苗、破傷風(fēng)疫苗等）。（五）實驗室檢查。提取貓抓咬傷患者的血液、淋巴結(jié)膿液、傷口組織等進行病原體分離培養(yǎng)、免疫學(xué)檢查或分子生物學(xué)檢測，判斷有無漢賽巴爾通體。貓抓病早期可有白細胞計數(shù)減少，淋巴結(jié)化膿后可有白細胞計數(shù)輕度升高，中性粒細胞升高，血沉加快等表現(xiàn)。五、治療（一）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。對貓抓咬傷部位，應(yīng)視情況給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛治療；對躁動患者，應(yīng)給予鎮(zhèn)靜治療。（二）傷口處理。針對活動性出血，應(yīng)首先采用壓迫止血的方式進行止血。傷口處理的一般流程如下：1.傷口分級：貓抓咬傷口屬高感染風(fēng)險傷口。一般只有6小時以內(nèi)的頭面部傷口建議進行I期縫合。其他情況不建議縫2.傷口沖洗：推薦用一定壓力的肥皂水（推薦用1%軟皂溶液）和流動清水交替沖洗傷口約15分鐘。沖洗時水流宜與傷口成一定角度，避免垂直于創(chuàng)面，以減少沖洗導(dǎo)致的組織損傷。對于小而深的傷口，應(yīng)擴創(chuàng)后進行沖洗。對于污染嚴重的傷口，應(yīng)使用稀碘伏或其他適用于皮膚和黏膜的消毒劑沖洗傷口內(nèi)部。最后，采用生理鹽水沖去殘留肥皂水或其他消毒劑。有條件的醫(yī)療機構(gòu)，盡量使用專業(yè)的沖洗設(shè)備沖洗。3.傷口清創(chuàng)：貓抓咬傷患者需視情況清除壞死組織，必要時行擴創(chuàng)術(shù)。4.傷口閉合：應(yīng)根據(jù)貓抓咬傷的致傷時間、致傷部位、傷口污染程度、傷者健康狀況和醫(yī)務(wù)人員的臨床經(jīng)驗等決定閉合。（三）合理正確使用抗生素。由于貓咬傷后繼發(fā)感染的比例較高，嚴重貓抓咬傷，或傷口細但深的咬傷，以及免疫受損患者，建議使用抗生素預(yù)防感染，對已經(jīng)出現(xiàn)高熱、伴發(fā)腦炎及免疫缺陷者建議使用抗生素進行治療。動物致傷的抗生素使用比較復(fù)雜，有條件下可進行細菌培養(yǎng)。（四）免疫治療。貓抓咬傷后有罹患狂犬病的風(fēng)險，對于狂犬病Ш級暴露患者早期應(yīng)使用被動免疫制劑預(yù)防。所有的貓抓咬傷患者均應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)乜袢?、破傷風(fēng)流行病史、致傷貓免疫史、暴露患者免疫史、傷口嚴重程度、致傷貓是否為激惹產(chǎn)生等，對患者進行狂犬病和破傷風(fēng)疫苗接種預(yù)防相關(guān)疾病。（五）并發(fā)癥及治療。1.傷口感染：貓抓咬傷后可能引發(fā)傷口感染，臨床表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛、膿性分泌物和淋巴管炎，并可進一步引發(fā)皮下膿腫、局部蜂窩織炎和菌血癥等疾病。傷口感染的處理，需要根據(jù)傷口的情況采取針對性的處理措施。小而表淺的皮膚感染，可以局部外用抗生素軟膏涂抹于患處。對于有膿性分泌物的傷口，還需要對傷口清創(chuàng)消毒，將膿性分泌物清除干凈，露出新鮮的組織。相對嚴重的感染，需要口服應(yīng)用抗生素或者靜脈應(yīng)用抗生素治療感染。2.狂犬?。河煽袢〔《窘?jīng)宿主動物傳播感染引起的一種人畜共患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，臨床表現(xiàn)多表現(xiàn)為特異性恐風(fēng)、恐水、咽肌痙攣、進行性癱瘓等?？袢”┞逗笾卦诩皶r實施包括傷口處置、疫苗接種等暴露后處置。如果確診為狂犬病患者，應(yīng)給予隔離護理，保持安靜臥床休息，防止一切音、光、風(fēng)等刺激，大靜脈插管行高營養(yǎng)療法，醫(yī)護人員須戴口罩及手套、穿隔離衣?；颊叩姆置谖铩⑴判刮锛捌湮廴疚锞鑷栏裣尽?.破傷風(fēng)：由破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌通過皮膚或黏膜破口侵入人體，在厭氧環(huán)境中繁殖并產(chǎn)生外毒素，侵襲神經(jīng)系統(tǒng)的運動神經(jīng)元而引起的以全身骨骼肌強直性收縮和陣發(fā)性痙攣為特征的急性、特異性、中毒性疾病。破傷風(fēng)患者應(yīng)注意避免聲光刺激，病情較重者需要入住重癥監(jiān)護病房，進行氣管插管、氣管切開等輔助呼吸。4.淋巴結(jié)腫大或（和）化膿性疾病：應(yīng)對癥抗感染治療，并注意與其他情況鑒別。如EB病毒感染、分枝桿菌屬感染、恙蟲病、布魯氏菌病、良惡性淋巴瘤、川崎病等。（六）心理治療。部分貓抓咬傷患者會出現(xiàn)恐懼心理，患者家屬也會出現(xiàn)自責(zé)、擔(dān)心患者康復(fù)不良等心理問題，即創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜合征（Post-traumaticstressdisorder,PTSD該病會引起幼兒大腦發(fā)育障礙、生物行為或社會行為異常。與之相似的是狂犬病恐怖癥，又稱癔癥性假性狂犬病。貓作為狂犬病病毒的可能宿主動物，具有引發(fā)該病的可能。部分貓抓咬傷患者會害怕接觸動物，甚至看到動物就會聯(lián)想到狂犬病，懷疑自身是否已被傳染，并頻繁接種狂犬病疫苗，給傷者身心健康帶來嚴重的危害。因此，針對貓抓咬傷患者有必要時應(yīng)就診專門醫(yī)療機構(gòu)給予心理干預(yù)。六、診療流程圖貓抓咬傷診療流程見下圖貓抓咬傷診療流程生命體征評估傷口評估治療并發(fā)癥傷口感染狂犬病破傷風(fēng)淋巴結(jié)腫大或(和)化膿性疾病嚙齒動物致傷診療規(guī)范嚙齒動物是哺乳動物中種類和數(shù)量最多、分布最廣的一個類群。在我國，每年因嚙齒動物致傷者眾多，有研究表明，嚙齒動物致傷（鼠咬傷為主）位居犬咬傷、貓咬傷之后，成為第三大動物致傷來源。嚙齒動物致傷后，除局部創(chuàng)傷所致功能障礙外，還可因傷口途徑傳播感染性疾病，如腎綜合征出血熱、鼠咬熱、破傷風(fēng)等，對人類健康造成重大威脅。一、流行病學(xué)嚙齒動物是現(xiàn)存哺乳動物中最大的一目，最主要的兩個特征為門齒無齒根和無犬齒，因其在進食過程中以門齒啃咬食物，因此統(tǒng)稱為嚙齒動物，包括嚙齒目和兔形目。作為自然疫源性疾病和人畜共患病的儲存宿主，嚙齒動物可通過攜帶大量的跳蚤、蜱、螨、虱等醫(yī)學(xué)昆蟲作為媒介，傳播病毒、立克次體、細菌、螺旋體和原蟲等多種病原體，可通過被嚙齒動物抓咬，處理嚙齒動物，與嚙齒動物的糞便、尿液或唾液接觸直接傳播氏菌病、兔熱病等；嚙齒動物間接傳播的疾病有：幼蟲病、科羅拉多蜱熱、萊姆病、鼠傷寒、恙蟲病、立克次體痘、回歸熱、斑疹傷寒等。我國部分地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)動物致傷門診調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，不同地區(qū)致傷動物來源構(gòu)成中鼠咬傷占比最低0.8%，最高達11.8%。目前國內(nèi)尚缺乏大規(guī)模流行病學(xué)數(shù)據(jù)。二、致傷特點及致病機制（一）嚙齒動物致傷特點。主要為抓咬等動物行為造成的人體機械性損傷。嚙齒動物致傷以體型較小的鼠類和兔形目居多，體型較大如河貍、水豚等較少與人類接觸，致傷案例罕見。常見的鼠咬傷有如下特點：多系衛(wèi)生條件較差地區(qū)或農(nóng)村山區(qū)、多發(fā)生于睡眠中、女性居多、四肢部位多發(fā)、嬰幼兒（0~4歲）致傷比例最高，寵物鼠致傷多在逗玩或喂養(yǎng)時、動物實驗室從業(yè)人員多在抓鼠不當(dāng)時發(fā)生。（二）嚙齒動物致傷后直接傳播的疾?。ㄈ缡笠幔Ｖ饕芍虏〖毦?、病毒或螺旋體等病原體通過破損皮膚或黏膜侵入人體形成。（三）嚙齒動物致傷后間接傳播的疾?。ㄈ缡笠撸Ｖ饕蓜游锼鶐Ъ纳x，如跳蚤等，通過蟲媒等途徑，致人感染細菌、病毒或其他病原體所造成的。本規(guī)范主要針對嚙齒動物致傷及與損傷直接相關(guān)的傳播性疾病，不包括間接傳播疾病和與損傷無關(guān)的直接傳播疾病。三、臨床表現(xiàn)（一）局部表現(xiàn)。嚙齒動物抓咬傷后常表現(xiàn)為局部出血、疼痛、腫脹，極少數(shù)嚴重者可伴有局部缺損或毀損、功能障礙等。密切接觸和致傷人類的嚙齒動物通常體型較小，如家鼠、倉鼠等，其門齒呈現(xiàn)“鑿牙”等特征，咬傷后創(chuàng)面或創(chuàng)口嚴重程度次于貓咬傷。鼠咬痕的形態(tài)特征一般表現(xiàn)為:創(chuàng)口不大，創(chuàng)緣極不規(guī)則，有鋸齒狀的小齒痕，多較淺表，其深度一般僅達皮下筋膜。鼠咬痕的部位，多分布于肌肉脂肪組織菲薄而皮膚、筋膜、軟骨較集中的部位，常見于手足、顏面部：如眼睛、口唇、鼻尖、耳廓等部位。部分鼠咬傷患者可出現(xiàn)深部組織穿刺傷。值得警惕的是嬰幼兒或長期臥床者，因無擺脫或反抗能力，若致傷時間長及反復(fù)發(fā)生，頜面部（耳鼻等部位）組織撕脫毀損或缺損常比較嚴重，外科修復(fù)處置難度較大。兔形目動物致傷創(chuàng)面多較整齊，呈對稱“門齒狀”咬痕，多為上下各兩個，創(chuàng)口深度和組織撕脫較輕，出血較少。嚙齒動物抓傷表現(xiàn)同犬貓抓傷。（二）特異性表現(xiàn)。1.鼠咬熱：鼠咬熱是由嚙齒動物（主要為鼠類）咬傷或抓傷后，導(dǎo)致人體感染小螺菌或念珠狀鏈桿菌引起的動物傳染病。兩種細菌導(dǎo)致的鼠咬熱癥狀不同。念珠狀鏈桿菌鼠咬熱：潛伏期3～21天，一般為2～3天。多表現(xiàn)為突起高熱，伴有寒戰(zhàn)、嘔吐、頭痛、劇烈背痛、關(guān)節(jié)酸痛等膿毒癥癥狀。小螺菌鼠咬熱：潛伏期2～3周。癥狀包括：反復(fù)發(fā)燒、咬傷處潰瘍、傷口周圍腫脹、淋巴結(jié)腫大和淋巴管炎。此外，更嚴重的并發(fā)癥可2.腎綜合征出血熱：主要為漢坦病毒感染引起，目前全球已發(fā)現(xiàn)170多種脊椎動物可感染漢坦病毒，而其中最主要的宿主動物及傳染源為嚙齒動物中的黑線姬鼠和褐家鼠。接觸感染鼠的血液、體液及排泄物均可致漢坦病毒感染，如被鼠咬抓傷、吸入鼠排泄物的氣溶膠、進食鼠排泄物污染的水源或食物、母嬰傳播等。多數(shù)患者早期無特異性臨床表現(xiàn)，癥狀都不典型，少部分患者可出現(xiàn)特異性表現(xiàn)，如發(fā)熱、出血、急性腎損傷等，?？煞譃?個時期，即發(fā)熱期、休克期、少尿期、多尿期和恢3.破傷風(fēng)：具有牙關(guān)緊閉、苦笑面容，全身（或局部）陣發(fā)性或強直性痙攣伴疼痛等特異性表現(xiàn)，特別指出的是診斷破傷風(fēng)不一定依賴外傷史。四、診斷與鑒別具有嚙齒動物接觸史（如抓咬傷等局部創(chuàng)傷表現(xiàn)和符合腎綜合征出血熱、鼠咬熱、破傷風(fēng)等特異性表現(xiàn)是診斷的主要野外環(huán)境或睡眠狀態(tài)下發(fā)生的動物致傷常不能明確動物種類。嚙齒動物咬傷（主要為鼠咬傷）常需與毒蛇咬傷、蜘蛛咬傷等鑒別。（一）毒蛇咬傷局部可見兩顆較大呈“..”分布的毒牙咬痕，亦有呈“”形，除毒牙痕外，還出現(xiàn)副毒牙痕跡的分布形狀。傷口多有劇痛難忍或麻木感、出血不止等癥狀，咬傷肢體短時間內(nèi)可出現(xiàn)腫脹、瘀斑、血皰、水皰，甚至出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、組織壞死。治療要點：迅速破壞和清除局部毒液，減緩毒液吸收，早期足量使用抗蛇毒血清。（二）蜘蛛咬傷可無牙印牙痕，部分可見2個點狀“牙多有皮疹及輕度水腫，有些咬傷患者可見皮膚周圍水泡或組織壞死病變。治療要點：防止毒素吸收，排出已吸收的毒素，防治各種并發(fā)癥。鼠咬傷常表現(xiàn)為創(chuàng)緣不規(guī)則，呈鋸齒狀淺表牙痕，創(chuàng)口較小，局部疼痛和出血癥狀輕微。五、治療（一）外科治療。1.評估：根據(jù)高級創(chuàng)傷生命支持（ATLS）ABCDE方法，即A（Airwaywithcervicalspineprotection）氣道和頸椎保護、B（Breathingandventilation）呼吸與通氣、C（Circulationandstopthebleeding）循環(huán)與止血、D（Disabilityorneurologicstatus）殘疾/神經(jīng)功能狀態(tài)、E（Exposureandtemperaturecontrol）充分的暴露和環(huán)境溫度控制，對患者進行初始評估，對于生命體征不穩(wěn)定，存在嚴重危及生命情況者，在評估的同時及時搶救，待患者病情初步穩(wěn)定后進行再次評估。（1）傷口評估：評估傷口的部位、類型、大小、深度，有無神經(jīng)、血管、肌腱、骨骼等損傷，有無軟組織缺損，有無異物殘留。（2）致傷動物評估：評估動物系家養(yǎng)、野生或流浪，動物免疫接種史，動物是否呈現(xiàn)病態(tài)。（3）致傷方式及情景評估：致傷方式（抓撓、噬咬、舔舐等致傷情景是因動物受激惹而發(fā)動襲擊還是非激惹狀態(tài)的主動襲擊。（4）患者評估：患者年齡、營養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病史、遺傳病史、服藥史、免疫接明確有無骨折、異物殘留等。2.傷口處置：用一定壓力的流動清水清洗每處傷口至少15分鐘，有條件的可以考慮使用專業(yè)傷口沖洗設(shè)備。小而深的傷口，應(yīng)考慮在解剖學(xué)允許的情況下，適當(dāng)擴創(chuàng)后沖洗。徹底沖洗后用含碘制劑或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑涂擦或進行傷口內(nèi)部消毒。最后用生理鹽水沖洗傷口，去除殘留的清洗劑，無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸干。清創(chuàng)與縫合：傷口清創(chuàng)“越早越好，6小時內(nèi)最好”，及早清除傷口內(nèi)失活組織及異物。傷口是否進行I期縫合需要綜合考慮多方面因素，如受傷時間、致傷動物、受傷部位、傷口的污染程度、病例的基礎(chǔ)健康狀況以及醫(yī)務(wù)人員的臨床經(jīng)驗等,對于存在高感染風(fēng)險因素的病例應(yīng)避免I期縫合。由于外鼻處于面部正中，鼠咬傷后鼻缺損對人的容貌會產(chǎn)生巨大的影響，若在兒童性格形成期前未給予修復(fù)重建，甚至?xí)?dǎo)致嚴重的性格缺陷。根據(jù)鼻缺損的部位和范圍，鼠咬傷后鼻缺損可分為單純鼻尖缺損、單純鼻翼缺損、鼻尖+部分鼻翼缺損及全鼻缺損。早期修復(fù)重建尤其重要，根據(jù)不同的缺損類型，可通過鼻唇溝皮瓣、耳廓復(fù)合組織瓣、上臂內(nèi)側(cè)管狀皮瓣、額部擴張皮瓣等方法進行修復(fù)重建。3.抗生素的使用：不推薦對所有嚙齒動物致傷病例預(yù)防性使用抗生素，對存在感染高危因素或已出現(xiàn)傷口感染的病例可預(yù)防性或治療性使用抗生素。對于深部的輕度/中度感染應(yīng)使用口服抗生素治療，中度/嚴重感染的高?；颊咝璞M快靜脈輸注抗生素?？股刈詈酶鶕?jù)傷口分泌物的細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果選擇。（二）狂犬病預(yù)防。嚙齒動物總體上被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為狂犬病暴露極低風(fēng)險類。一般認為，嚙齒目和兔形目動物不是狂犬病毒的自然宿主，不能在狂犬病的流行病學(xué)和傳播中發(fā)揮作用。嚙齒動物在特定情況下可感染狂犬病毒成為高風(fēng)險動物，但概率極低。嚙齒動物接觸一般不被認為是人類感染狂犬病的原因，經(jīng)充分評估后若有必要，可根據(jù)現(xiàn)行狂犬病暴露預(yù)防處置規(guī)范、指南進行嚙齒動物致傷后預(yù)防。(三)破傷風(fēng)預(yù)防。嚙齒動物喜嚙咬較堅硬的物體，門齒磨損后始終呈銳利的鑿狀，人類被其咬傷容易造成小而深的傷口，屬破傷風(fēng)感染高風(fēng)險。需結(jié)合患者既往免疫接種史評估破傷風(fēng)感染風(fēng)險，按表1進行免疫預(yù)防。表1破傷風(fēng)疫苗和被動免疫制劑的使用既往免疫最后1劑至今時間傷口性質(zhì)TTCVHTIG/F(ab'2/TAT所有類型傷口無需無需≥5且<10年清潔傷口無需無需≥5且<10年不潔或污染傷口無需≥10年所有類型傷口無需非全程免疫或免疫史不詳清潔傷口無需非全程免疫或不潔或污染傷口需要免疫史不詳(四)并發(fā)癥及治療。1.鼠咬熱：具有鼠類接觸史(如抓咬傷)、膿毒癥癥狀、皮疹、硬結(jié)性潰瘍、關(guān)節(jié)癥狀等有重要診斷參考價值。鼠咬熱病原體為小螺菌或念珠狀鏈桿菌。一般治療和對癥治療原則與其他急性傳染病相同，應(yīng)重視傷口局部的早期規(guī)范處理，原則見前述外科治療。兩種病原體感染均可用抗生素治療，總療程14天，首先選靜脈給予青霉素G或頭孢曲松5～7天，余下療程可序貫口服青霉素，如阿莫西林或青霉素V鉀，對青霉素或頭孢過敏者，可口服多西環(huán)素或四環(huán)素，療程14天。如有心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥時，青霉素劑量應(yīng)增加，療程4～6周。2.腎綜合征出血熱：診斷主要依靠特征性臨床癥狀和體征（典型發(fā)熱、出血、腎損害和5期臨床過程結(jié)合實驗室檢查（血液濃縮、尿蛋白等血清學(xué)和病毒核酸抗體檢測，同時參考流行病學(xué)史等進行診斷。目前，美國FDA還未批準任何一個藥物治療腎綜合征出血熱，所以腎綜合征出血熱的治療往往是對癥支持性：臥床休息，維持電解質(zhì)平衡，維持血壓穩(wěn)定，防止無尿狀態(tài)體內(nèi)電解質(zhì)平衡紊亂，嚴重患者常伴有腎功能不全，應(yīng)考慮進行血液透析，如病癥進一步發(fā)展出現(xiàn)血細胞減少癥和出血，應(yīng)采取緊急輸入血小板處理。利巴韋林已被證明具有體內(nèi)外抗?jié)h坦病毒的效果，國內(nèi)也使用利巴韋林治療，一般在癥狀出現(xiàn)5天內(nèi)治療有效。需注意，由于可能導(dǎo)致更嚴重的急性腎損傷，治療期間應(yīng)避免使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）。腎綜合征出血熱的傳播途徑有多種，20世紀70～80年代是我國流行最嚴重的時期，主要感染途徑是人吸入感染鼠的尿液或糞便風(fēng)干后形成的氣溶膠，易感人群是從事農(nóng)活的男性農(nóng)民、在山地和荒地的建設(shè)者，通過以滅鼠防鼠為主的綜合防治措施，從20世紀90年代開始采用自主研制生產(chǎn)的疫苗接種免疫，使我國腎綜合征出血熱疫情得到了控制，但該病仍時有發(fā)生。目前，我國因誤食感染鼠啃咬的食物，或被鼠咬后感染的概率較3.破傷風(fēng)：破傷風(fēng)主要由厭氧的破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌引起，部分嚙齒動物尖細的鑿狀門齒咬傷造成小而深的傷口，容易形成一個厭氧環(huán)境，從而激活休眠狀態(tài)的芽孢，引起破傷風(fēng)。破傷風(fēng)的癥狀主要有全身肌肉疼痛性痙攣，逐漸發(fā)展可出現(xiàn)張口困難、苦笑面容，以致牙關(guān)緊閉，進一步加重可表現(xiàn)為頸僵硬、角弓反張、板狀腹等。治療要點包括:滅活循環(huán)毒素、消除傷口中破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌、控制肌肉痙攣、治療自主神經(jīng)功能障礙、氣道管理、一般支持性措施和并發(fā)癥的防治以及免疫預(yù)防。（五）特殊治療。包括心理治療與康復(fù)干預(yù)等。部分嚙齒動物致傷患者會出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜合征（PTSD）。嚙齒動物致傷較重且有醫(yī)療處置經(jīng)歷的兒童，有可能發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜合征的癥狀，表現(xiàn)為恐懼、不敢接觸該類動物，家屬出現(xiàn)自責(zé)、害怕傷口愈合出現(xiàn)問題等情況，對于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜合征患兒沒有給予正確的干預(yù)，可能導(dǎo)致大腦發(fā)育障礙、生物行為和（或）社會行為異常，應(yīng)予以重視。嚙齒動物致傷患者心理康復(fù)治療有必要時可就診專門醫(yī)療機構(gòu)。六、預(yù)防嚙齒動物和人類關(guān)系密切。對于工作、生活環(huán)境中常接觸如鼠、兔等嚙齒動物的人群，如野外露宿者、農(nóng)民、動物實驗室工作人員、污水處理工人、戶外運動者和動物相關(guān)工作人員等，應(yīng)注意行為規(guī)范和自身防護，遵循人和動物和平相處守則，合理使用工作服、面罩和手套等。尤其要注意保護嬰幼兒和久病虛弱者，防止被動物反復(fù)長時間咬傷。若被嚙齒動物致傷，除徹底沖洗、清創(chuàng)處置傷口外，可根據(jù)傷口風(fēng)險等級酌情使用有效抗生素、破傷風(fēng)主被動免疫制劑等預(yù)防感染，并囑其不適隨診。疫苗是預(yù)防腎綜合征出血熱的有效措施之一。我國已研制幾種滅活腎綜合征出血熱疫苗，易感人群可考慮提前接種。七、嚙齒動物致傷診治流程嚙齒動物致傷診治流程見下圖。嚙齒動物致傷診治流程蜘蛛等)接觸史有明確創(chuàng)、抗感染(青素)合劑無蛇咬傷診療規(guī)范蛇咬傷是常見的動物致傷疾病，無毒蛇咬傷主要造成局部損傷，毒蛇咬傷則是由毒液從傷口進入人體內(nèi)而引起的一種急性全身中毒性疾病。由于毒蛇咬傷發(fā)病急驟，病情發(fā)展迅速，若得不到及時正確的救治，蛇毒可迅速在體內(nèi)擴散而影響機體多器官功能，導(dǎo)致機體代謝紊亂、多器官功能衰竭，甚至死亡。為進一步規(guī)范我國蛇咬傷救治診療工作，提升蛇咬傷醫(yī)療救治能力，減少重癥發(fā)生率，降低蛇咬傷死亡率和致殘率，制定本一、流行病學(xué)蛇咬傷是一種常見動物致傷疾病，粗略估計我國每年的蛇咬傷病例達數(shù)百萬，毒蛇咬傷為10～30萬人，70%以上是青壯年，病死率約為5%，蛇咬傷致殘而影響勞動生產(chǎn)者高達25%~30%，給社會和家庭帶來沉重負擔(dān)。蛇咬傷多發(fā)生于農(nóng)村偏遠地區(qū)，目前國內(nèi)尚缺乏流行病學(xué)監(jiān)測和報告體系，蛇咬傷的發(fā)病率存在嚴重低估。二、發(fā)病機制（一）蛇毒種類。毒蛇含有多種不同的毒性成分，毒性組分由酶、多肽、糖蛋白和金屬離子等組成，其中毒性蛋白質(zhì)達數(shù)十種。蛇毒按其主要毒性成分與生物效應(yīng)分為三大類：神經(jīng)毒素、血液毒素和細胞毒素。各種毒性組分在不同毒蛇含量有較大差異，同種毒蛇的毒性組分可因地域分布、季節(jié)性、蛇齡等不同而異。（二）蛇分類。我國常見的傷人蛇種類如下：無毒蛇：王錦蛇、赤鏈蛇、烏梢蛇、滑鼠蛇、玉斑錦蛇、翠青蛇、魚游蛇、草游蛇、小頭蛇、水蛇、蟒蛇等。毒蛇：分為神經(jīng)毒類、血液毒類、細胞毒類和混合毒類蛇。神經(jīng)毒類如金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇等。血液毒類如竹葉青、烙鐵頭、蝰蛇等。細胞毒類如眼鏡蛇等?；旌隙绢惾缪坨R王蛇、蝮蛇、尖吻蝮蛇等。國內(nèi)常見毒蛇及其分類見表1。毒蛇種屬（科）種屬（亞科）毒素主要成分臨床類型地域分布蛇眼鏡蛇科眼鏡蛇亞科細胞毒神經(jīng)毒局部壞死華南區(qū)眼鏡王蛇眼鏡蛇科眼鏡蛇亞科細胞毒神經(jīng)毒局部腫脹肌肉麻痹華南區(qū)金環(huán)蛇眼鏡蛇科眼鏡蛇亞科神經(jīng)毒肌肉麻痹華南區(qū)銀環(huán)蛇眼鏡蛇科眼鏡蛇亞科神經(jīng)毒肌肉麻痹華南區(qū)海蛇眼鏡蛇科眼鏡蛇亞科神經(jīng)毒細胞毒肌肉損傷及麻痹沿海區(qū)竹葉青蛇蝰科蝮亞科血液毒凝血功能異常出血華南區(qū)原矛頭蝮蛇/烙鐵頭蛇蝰科蝮亞科血液毒凝血功能異常西南區(qū)華南區(qū)尖吻蝮蛇/五步蛇蝰科蝮亞科血液毒細胞毒凝血功能異常出血、壞死短尾蝮蛇蝰科蝮亞科血液毒細胞毒神經(jīng)毒出血、腫脹、麻痹除沿海區(qū)外全國均有圓斑蝰蛇蝰科蝰亞科血液毒細胞毒凝血功能異常出血華南區(qū)西北區(qū)（三）蛇毒的中毒機制。蛇毒可對機體神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肌肉組織、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等產(chǎn)生損害。當(dāng)人體被毒蛇咬傷后，蛇毒進入人體的血液循環(huán)系統(tǒng)，引起局部及全身不同程度的中毒癥狀。不同的毒蛇其發(fā)病機制各不相同，按其病理作用可分為以下三類。1.血液毒：蛇毒蛋白酶直接或間接作用于血管壁，破壞血管壁的有關(guān)結(jié)構(gòu)，誘導(dǎo)緩激肽、組胺、5-羥色胺等的釋放，直接損害毛細血管內(nèi)皮細胞，抑制血小板聚集，而導(dǎo)致出血。蛇毒溶血因子可直接作用于血細胞膜，使其滲透性和脆性增加。磷脂酶A可使血液中的卵磷脂水解而成為溶血卵磷脂，產(chǎn)生溶血作用。蛇毒促凝因子可促使凝血和微循環(huán)血栓形成，繼而引類凝血酶具有類似凝血酶的活性，既可促進纖維蛋白單體生成，又可激活纖溶系統(tǒng)，在蛇毒纖維蛋白溶解酶的共同作用下引起去纖維蛋白血癥，亦稱類DIC反應(yīng)。這種出凝血功能障礙統(tǒng)稱為蛇毒誘發(fā)消耗性凝血病（Venom-inducedconsumptioncoagulopathy，VICC）。最常見的此類毒蛇有五步蛇、蝰蛇、竹葉青、烙鐵頭等。2.神經(jīng)毒：神經(jīng)毒素主要為α-神經(jīng)毒素(α-neurotoxin,α-NT）和β-神經(jīng)毒素(β-neurotoxin,β-NT分別作用于運動終板（突觸后）的乙酰膽堿受體和運動神經(jīng)末梢（突觸前α-NT競爭膽堿受體，β-NT抑制乙酰膽堿釋放，再抑制其合成，以上均可阻斷神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)而引起神經(jīng)肌肉弛緩性麻痹，最常見的此類毒蛇有銀環(huán)蛇、海蛇、金環(huán)3.細胞毒：蛇毒中的透明質(zhì)酸酶可使傷口局部組織透明質(zhì)酸解聚、細胞間質(zhì)溶解和組織通透性增大，除產(chǎn)生局部腫脹、疼痛等癥狀外，還促使蛇毒毒素更易于經(jīng)淋巴管和毛細血管吸收進入血液循環(huán)，進而出現(xiàn)全身中毒癥狀。蛋白水解酶可損害血管和組織，同時釋放組胺、5-羥色胺、腎上腺素等多種血管活性物質(zhì)；心臟毒素（或稱為膜毒素、肌肉毒素、眼鏡蛇胺等）引起細胞破壞、組織壞死，輕者局部腫脹、皮膚軟組織壞死，嚴重者出現(xiàn)大片壞死，可深達肌肉筋膜和骨膜，導(dǎo)致患肢殘廢，還可直接引起心肌損害，甚至心肌細胞變性壞死。三、臨床表現(xiàn)與實驗室檢查（一）臨床表現(xiàn)。1.無毒蛇臨床表現(xiàn)：無毒蛇咬傷部位可見兩排小鋸齒狀的牙痕，伴有輕微的疼痛和（或）出血，數(shù)分鐘出血可自行止停止，疼痛漸漸消失，局部無明顯腫脹、壞死。全身癥狀不明顯，可表現(xiàn)為輕度頭暈、惡心、心悸、乏力等，部分患者也會出現(xiàn)全身過敏表現(xiàn)。2.有毒蛇的臨床表現(xiàn)：有毒蛇咬傷依據(jù)其蛇毒種類不同，其臨床表現(xiàn)也各不相同。按蛇毒的毒素類型，其臨床表現(xiàn)可分為以下四類：（1）血液毒的表現(xiàn)：此類蛇毒成分復(fù)雜，包含出血毒素、凝血毒素以及抗凝血毒素，具有多方面的毒性作用，主要累及心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)以及泌尿系統(tǒng)。局部表現(xiàn)為咬傷創(chuàng)口出血不止，肢體腫脹，皮下出血、瘀斑，并可出現(xiàn)血皰、水皰，傷口劇痛難忍。全身表現(xiàn)為各部位出血，如鼻腔、牙齦、尿道、消化道，甚至顱內(nèi)可出現(xiàn)出血；血管內(nèi)溶血時有黃疸、醬油樣尿，嚴重者出現(xiàn)急性腎功能衰竭；合并DIC時除全身出血外，還會出現(xiàn)皮膚潮冷、口渴、脈速、血壓下降等休克表現(xiàn)。（2）神經(jīng)毒的表現(xiàn)：神經(jīng)毒表現(xiàn)為咬傷創(chuàng)口發(fā)麻，疼痛不明顯，無明顯滲出，常常被忽視。早期癥狀輕微，1～4小時后可出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、流涎、視物模糊、眼瞼下垂、語言不清、肢體軟癱、張口與吞咽困難，引起呼吸肌麻痹，最終可導(dǎo)致急性呼吸衰竭甚至自主呼吸停止。（3）細胞毒的表現(xiàn)：細胞毒可導(dǎo)致肢體腫脹、可繼發(fā)心肌損害、橫紋肌溶解、急性腎損傷，甚至多器官功能障礙綜合征（Multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）。（4）混合毒的表現(xiàn)：混合毒可表現(xiàn)兩種及兩種以上毒素引起的癥狀，如眼鏡王蛇咬傷以神經(jīng)毒素表現(xiàn)為主，合并細胞毒素表現(xiàn)；五步蛇咬傷以血液毒素和細胞毒素表現(xiàn)為主。（二）實驗室檢查。1.血常規(guī)：可見白細胞增高，中性粒細胞升高，核左移；出血過多或溶血時紅細胞減少，血紅蛋白下降；出現(xiàn)VICC時可伴血小板減少。一般來說，不同類型的蛇毒有不同的表現(xiàn)，銀環(huán)蛇血常規(guī)可沒變化，含血液毒可引起血小板下降，其中五步蛇及圓斑蝰蛇可能會引起血小板嚴重下降。抗凝血酶和“FDP”試驗等結(jié)果異常，有助于血液毒素中毒的診斷。血栓彈力圖有助于評估蛇毒對出凝血影響程度。3.血生化檢查：毒蛇咬傷可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、肌酐升高，有助于判斷毒蛇咬傷的嚴重程度。4.有條件可以使用酶聯(lián)免疫吸附檢測法（ELISA）、質(zhì)譜、色譜等方法明確相關(guān)蛇毒。四、蛇咬傷的嚴重程度分級蛇傷嚴重程度判斷有多種方法，各種評估方法各有優(yōu)劣，比較常見有如下兩種。（一）臨床嚴重程度簡易評估方法。此方法簡便易記、實用性強，適用于急診醫(yī)師接診和臨床表2蛇咬傷臨床嚴重度簡易評估表嚴重程度臨床表現(xiàn)無中毒輕度中毒僅有局部的表現(xiàn)，如疼痛、淤血、非進行性的腫脹中度中毒腫脹進行性的發(fā)展，有全身癥狀和體征，實驗室檢查結(jié)果異常重度中毒意識改變、呼吸窘迫、血流動力學(xué)不穩(wěn)定/休克等（二）蛇咬傷嚴重度評分量表（SSS）。該評估方法內(nèi)容詳細、客觀，廣泛應(yīng)用于各個國家，SSS的使用可以減少抗蛇毒血清使用劑量，降低醫(yī)療費用（表3）。呼吸系統(tǒng)0呼吸困難、輕度胸部壓迫感、輕度不適。呼吸20～25次/分鐘1中度呼吸窘迫(呼吸困難，26～40次/分鐘，動用輔助呼吸機)2發(fā)紺、空氣不足感、嚴重呼吸急促或呼吸窘迫/衰竭3心血管系統(tǒng)0心動過速(100～125次/分鐘),心悸、全身乏力、良性心律失常或高血壓1心動過速(126～175次/分鐘)或低血壓(收縮壓<100mmHg)2極快心動過速(>175次/分鐘)或低血壓(收縮壓<100mmHg)惡性心律失常或心臟驟停3局部創(chuàng)傷012疼痛，腫脹或瘀斑超出肢體(距咬傷部位可>100cm)4胃腸道系統(tǒng)0腹痛、里急后重或惡心1嘔吐或腹瀉230血參數(shù)輕度異常[PT<20s,APTT<50s,血小板(100～150)×1凝血參數(shù)明顯異常[PT20～50s,APTT50～75s,血小板(50~2凝血參數(shù)明顯異常[PT50～100s,APTT75～13注：整體嚴重程度判斷：輕度0～3分，中度4～7分，重度8～20分；PT為凝血酶原(一)診斷。蛇咬傷診斷主要依據(jù)蛇咬傷病史及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。病史詢問的重點是蛇咬傷的時間、地點、癥狀和體征?？梢愿鶕?jù)發(fā)病地域，患者捕捉到、拍攝到蛇的照片或已看見蛇并能通過圖譜進行辨認判斷蛇種類。結(jié)合患者臨床癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果等判斷病情嚴重程度。(二)鑒別診斷。1.毒蛇咬傷與無毒蛇咬傷的鑒別：無毒蛇咬傷牙痕一般呈弧形兩排排列或淺小密集的鋸齒狀，且個數(shù)較多，以局部癥狀為主，癥狀輕微，多數(shù)無明顯全身癥狀。毒蛇咬傷局部可見兩顆較大呈“..”分布的毒牙咬痕，亦有呈“::”形，除毒牙痕外，還出現(xiàn)副毒牙痕跡的分布形狀。傷口多有劇痛難忍或麻木感、出血不止等癥狀，咬傷肢體短時間內(nèi)可出現(xiàn)腫脹、瘀斑、血皰、水皰，甚至出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、組織壞死。依據(jù)蛇毒種類不同，全身表現(xiàn)各不相同。表4毒蛇與無毒蛇咬傷的臨床特征鑒別要點臨床表現(xiàn)成對的牙痕，呈“..”或“::”咬傷傷口及肢體蛇咬傷傷口疼痛不明顯)、瘀斑、血泡、水皰，肢體腫至出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、組織壞死、肌無力等損害，急性腎損傷、MODS、急性呼吸衰竭等實驗室檢查血小板下降、凝血功能異常、血紅蛋白尿、肝腎功能異常、無明顯異常2.毒蛇咬傷與其他毒蟲咬傷的鑒別：毒蛇咬傷與其他毒蟲咬傷的鑒別見表5。表5毒蛇咬傷與其他毒蟲咬傷的鑒別類別類似癥狀鑒別要點治療要點蜈蚣可有組織壞死牙痕呈楔狀，無下頦牙痕，傷口不麻，全身癥狀輕或無5%碳酸氫鈉清洗傷口，抗過敏，抗炎及防治并發(fā)癥（如急性胡蜂局部腫痛傷口多個點狀，可發(fā)生休克及腎功能衰竭清除蜇刺，清洗傷口，抗過敏，水化堿化及相關(guān)對癥支持治療。蝎子局部疼痛、麻木常有流淚、流涎堿性液體清洗傷口，止痛，抗過敏及防治并發(fā)癥。海蜇局部劇痛有涉海經(jīng)歷，傷口呈條索狀，可發(fā)生休克清除觸手或刺絲囊，5%碳酸氫鈉清洗傷口，抗過敏，止痛及防治并發(fā)癥。螞蝗傷口出血難止無全身反應(yīng)驅(qū)除螞蟥，消毒傷口，止血等對癥治療。六、蛇咬傷救治治療要點是迅速破壞和清除局部毒液，減緩毒液吸收，早期足量使用抗蛇毒血清。（一）現(xiàn)場自救。應(yīng)立即脫離蛇咬傷環(huán)境，勿企圖去捕捉或追打蛇，以免二次咬傷；盡量記住蛇頭、蛇體、斑紋和顏色等特征，有條件者拍攝留存致傷蛇的照片；保持冷靜，避免慌張，減少傷肢活動；去除受傷部位的各種受限物品，以免因后續(xù)的腫脹導(dǎo)致無法取出，加重局部損害；繃帶加壓固定可用于神經(jīng)毒類毒蛇咬傷，避免壓迫過緊、時間過長導(dǎo)致肢體因缺血而壞死；利用周圍的（二）院前急救處理。1.評估生命體征：心跳驟停應(yīng)立即行胸外心臟按壓，如果呼吸困難要盡快建立人工呼吸，盡早轉(zhuǎn)運至有條件救治的醫(yī)院進行進一步處置。2.傷口早期的初步清創(chuàng)：早期可采用生理鹽水、過氧化氫反復(fù)沖洗創(chuàng)口可破壞、中和毒素；神經(jīng)毒蛇咬傷可早期沿牙痕縱行切開排毒，并輔予負壓拔罐吸出毒素，盡早清除仍有毒性的蛇毒。若有條件，可將利多卡因或普魯卡因注射液使用生理鹽水稀釋為0.25%～0.5%濃度溶液，用此稀釋液溶解胰蛋白酶（濃度5000單位/ml）或糜蛋白酶（濃度800單位/mL）后，以牙痕為中心，在傷口周圍作浸潤注射或在腫脹部位上方做環(huán)狀封閉，每次使用胰蛋白酶5萬～10萬單位，或糜蛋白酶8000~16000單位。神經(jīng)毒毒蛇咬傷肢體可采用繃帶加壓固定，咬傷部位也可使用加壓墊法。（三）院內(nèi)救治。1.院內(nèi)快速救治通道：為蛇咬傷患者開通綠色通道，盡早使用抗蛇毒血清，可以提高患者救治效果，建議蛇咬傷高發(fā)地區(qū)醫(yī)院急診科配備該地區(qū)常見毒蛇的抗蛇毒血清。2.抗蛇毒血清使用：抗蛇毒血清免疫球蛋白（抗蛇毒血清）是治療毒蛇咬傷的唯一切實有效的藥物，抗蛇毒血清的使用主要遵守以下三項原則：早期用藥、同種專一、異種聯(lián)合。（1）抗蛇毒血清使用指征：明確毒蛇咬傷和疑似診斷為毒蛇咬傷并伴有以下至少一項中毒表現(xiàn)的患者需使用抗蛇毒血清。中毒表現(xiàn)：①咬傷48小時內(nèi)局部腫脹超過咬傷肢體一半；②腫脹快速進展；③咬傷后毒素回流淋巴結(jié)腫痛；④全身中毒表現(xiàn)：出凝血障礙、血小板減少，全身臟器、器官自發(fā)性出血等凝血功能障礙表現(xiàn)，上瞼下垂、眼外肌麻痹、瞳孔散大等神經(jīng)系統(tǒng)中毒表現(xiàn)，少尿或無尿、肌酐升高等急性腎損傷或腎衰竭表現(xiàn)，肌痛、高鉀血癥等橫紋肌溶解表現(xiàn)，低血壓、休克、心律失常、異常心電圖等。（2）抗蛇毒血清用量：抗蛇毒血清的用量主要根據(jù)病情和臨床經(jīng)驗作出決定。對于輕癥毒蛇咬傷患者，抗蛇毒血清用量起始使用常規(guī)劑量，而致命性的毒蛇咬傷，起始劑量可翻倍，或者考慮異種血清聯(lián)合使用，根據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查等調(diào)整用量，若中毒癥狀無明顯緩解，甚至有癥狀持續(xù)加重者，可按首次使用劑量重復(fù)多次用藥。兒童患者或者體型瘦弱者，使用劑量應(yīng)與成人的劑量相同；妊娠期的患者使用抗蛇毒血清需加強監(jiān)測。抗蛇毒血清常用劑量簡表劑量(單位：U)抗五步蛇毒血清和(或)抗五步蛇毒血清和(或)眼鏡蛇眼鏡王蛇五步蛇圓斑蜂蛇抗五步蛇毒血清和(或)(3)抗蛇毒血清反應(yīng)：使用抗蛇毒血清治療前，需進行皮試，皮試陽性者，可采用脫敏治療法。使用抗蛇毒血清時，需密切關(guān)注毒蛇咬傷患者的癥狀體征變化情況，如出現(xiàn)抗蛇毒血清治療的不良反應(yīng)，適當(dāng)減慢滴速，必要時加用抗過敏藥物，可以降低過敏性休克的發(fā)生率。3.咬傷創(chuàng)面處理：常規(guī)消毒創(chuàng)口；可在咬傷處縱向擴大傷口皮膚，以利蛇毒排出。對血液類毒蛇咬傷謹慎擴創(chuàng)傷口，以防出血不止，可在輸注抗蛇毒血清后，凝血功能改善或者血小板上升后再行擴創(chuàng)。如有創(chuàng)面壞死，可在清創(chuàng)后予生長因子、濕潤燒傷膏及創(chuàng)面敷料外敷，促進創(chuàng)面肉芽組織生長；重癥腫脹患者，輸注抗蛇毒血清及新鮮血漿的同時，行擴創(chuàng)甚至骨筋膜室切開減壓治療。如創(chuàng)口下組織壞死，形成蛇傷潰瘍，可反復(fù)多次清創(chuàng)，清除壞死感染的肉芽組織，予負壓封閉引流術(shù)（Vacuumsealingdrainage,VSD）負壓吸引，促進創(chuàng)面肉芽組織生長，后期再進行皮膚移植或者皮瓣移植。4.糖皮質(zhì)激素：早期使用糖皮質(zhì)激素可減輕蛇毒引起的炎癥反應(yīng)、溶血反應(yīng)和過敏反應(yīng)。5.破傷風(fēng)的預(yù)防：破傷風(fēng)預(yù)防參照國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的6.并發(fā)癥治療：毒蛇咬傷后患者若發(fā)生急性腎損傷、心力衰竭、休克、DIC、心肌損害、繼發(fā)感染等并發(fā)癥時，應(yīng)立即處理；如出現(xiàn)急性腎功能衰竭、MODS時可盡早使用血液凈化等治（1）骨筋膜室綜合征：凝血功能異常謹慎切開，內(nèi)科保守治療無效，骨筋膜室壓力仍進行性升高時，早期的切開減張和VSD可有效減輕組織壓力減少肌肉壞死。（2）VICC：盡早足量使用抗蛇毒血清可有效糾正VICC，如使用抗蛇毒血清后，3～9小時后復(fù)查凝血功能無改善說明用量不足，可再次追加抗蛇毒血清；必要時可輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀以改善凝血功能；行血栓彈力圖檢查評估血小板功能，同時備或輸注血小板。（3）急性呼吸衰竭：多見于神經(jīng)毒類毒蛇咬傷，患者呼吸肌麻痹，可出現(xiàn)呼吸困難、紫紺等缺氧表現(xiàn)。早期識別，及時予吸氧，必要時氣管插管，機械通氣，同時可根據(jù)肌力情況重復(fù)使用抗銀環(huán)蛇毒血清，有助于早期的恢復(fù)。蛇咬傷病機的基本認識，所以中醫(yī)對蛇毒的總體治療原則是“通利二便，清熱解毒”，并根據(jù)具體臨床表現(xiàn)，合理、變通的運用清熱、解毒、祛風(fēng)、開竅、止血涼血、瀉下等方法，季德勝蛇藥是目前常用的中成藥。辯證使用中醫(yī)中藥和民族醫(yī)藥治療，可改善毒蛇咬傷的治療效果。8.抗感染治療：對局部壞死，傷口有膿性分泌物或者膿腫形成，應(yīng)使用抗生素，同時及時根據(jù)創(chuàng)面細菌培養(yǎng)結(jié)果針對性使用抗生素。9.康復(fù)治療：蛇咬傷患者早期進行個體化的分級康復(fù)鍛煉，及時開展針對性的健康教育和飲食指導(dǎo)，實施多學(xué)科合作診療模式可以有效促進咬傷肢體功能康復(fù)和創(chuàng)面愈合，減輕患肢不適癥狀，有效縮短患者治療時間，改善肢體功能，提高生活質(zhì)猴咬傷診療規(guī)范猴是多種非人靈長類動物的總稱。我國分布最廣、與人關(guān)系最為密切的是獼猴，它們是人們在野生動物旅游中主要的觀賞對象，也被廣泛應(yīng)用于科學(xué)實驗。猴咬傷主要發(fā)生在與猴有接觸的科學(xué)研究人員、動物飼養(yǎng)及管理人員，其次為參與野生動物旅游的游客等。為進一步規(guī)范我國猴咬傷后的診療工作，預(yù)防傷口非特異性感染、狂犬病、破傷風(fēng)、B病毒感染造成的相關(guān)疾病，制定本規(guī)范。一、發(fā)病機制猴咬傷，尤其是野生猴咬傷，除可造成傷口非特異性感染外，還可能引起狂犬?。≧abies）、破傷風(fēng)（Tetanus）以及B病毒（Bvirus，BV）感染?？袢〔∷缆蕩缀鯙?00%，重癥破傷風(fēng)病死率為30%～50%，B病毒感染即使經(jīng)過積極抗病毒治療，病死率仍約為20%。二、診斷與鑒別診斷根據(jù)被猴咬傷的病史和傷口的臨床表現(xiàn)，可明確猴咬傷的診斷。猴咬傷的鑒別要點在于是否被獼猴屬的猴咬傷，被獼猴屬的猴（如恒河猴、食蟹猴、藏酋猴等）咬傷應(yīng)視為B病毒暴三、診療流程猴咬傷患者應(yīng)立即用流動清水沖洗傷口15分鐘，盡快轉(zhuǎn)運至有動物傷害救治經(jīng)驗的醫(yī)療機構(gòu)，由具有相關(guān)資質(zhì)的專業(yè)醫(yī)師進行規(guī)范處置，其流程主要包括1）傷情評估2）傷口處理3）預(yù)防傷口非特異性感染4）預(yù)防破傷風(fēng)5）預(yù)防狂犬病6）預(yù)防B病毒感染。四、診療原則（一）傷情評估。1.接診醫(yī)師首先應(yīng)檢查傷口有無活動性出血。存在活動性出血的傷口首選壓迫止血，對于壓迫后仍有出血的四肢傷口應(yīng)采用止血帶止血。對于存在低血容量性休克患者，應(yīng)首先糾正休克，維持患者生命體征平穩(wěn)。2.接診醫(yī)師應(yīng)詢問患者受傷時間、受傷環(huán)境及經(jīng)過、基礎(chǔ)疾病及過敏史、既往破傷風(fēng)疫苗接種情況、既往狂犬病疫苗接種情況等。3.接診醫(yī)師應(yīng)檢查并記錄傷口部位、大小、形狀、深度、受污染程度、有無明顯異物殘留等。4.可行的情況下，接診醫(yī)師可嘗試聯(lián)系猴管理者，盡可能明確造成咬傷的猴種類、年齡、健康情況等。（二）傷口處理。1.傷口沖洗：無論患者是否曾經(jīng)自行沖洗傷口，接診醫(yī)師均應(yīng)仔細進行傷口沖洗。為減輕患者疼痛，可酌情進行局部麻醉。對于皮膚傷口，應(yīng)使用肥皂水和一定壓力的流動清水交替沖洗傷口15分鐘。如條件允許，建議使用具有國家二類醫(yī)療器械資質(zhì)的專業(yè)沖洗設(shè)備和專用沖洗劑對傷口內(nèi)部進行沖洗。沖洗時應(yīng)避免水流垂直于創(chuàng)面，應(yīng)讓水流方向與創(chuàng)面成一定角度，以提高沖洗效果并減少沖洗導(dǎo)致的組織損傷。對于污染嚴重和就診延遲（超過6小時）的病例，沖洗的同時用無菌棉球或無菌紗布擦拭創(chuàng)面以利于更徹底的清除創(chuàng)面附著的污染物。對于小而深的傷口，應(yīng)考慮在解剖學(xué)允許的情況下，適當(dāng)擴創(chuàng)后沖洗。如不能擴創(chuàng)，應(yīng)考慮將沖洗設(shè)備（如注射器針頭）深入傷口中沖洗，避免傷口內(nèi)水流交換不充分。最后用生理鹽水沖洗傷口以避免肥皂液殘留。對于眼睛和黏膜傷口，應(yīng)用清水或生2.傷口消毒：徹底沖洗后用含碘消毒劑（如稀碘伏）消毒傷口內(nèi)部。3.清創(chuàng)術(shù)：所有嚴重的猴咬傷傷口均需進行清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中應(yīng)仔細探查傷口，避免遺漏肌腱、血管、神經(jīng)、骨等深部組織損傷，并避免異物殘留于傷口內(nèi)。必要時可適當(dāng)擴大傷口，肢體部位沿縱軸切開，經(jīng)關(guān)節(jié)的切口作S形切開；由淺至深，切除失活的組織，清除血腫、凝血塊和異物，對損傷的肌腱和神經(jīng)酌情進行修復(fù)或用周圍組織掩蓋；最后再用生理鹽水沖洗傷4.傷口閉合：傷口是否進行Ⅰ期縫合需要綜合考慮多方面因素，如受傷時間、受傷部位、傷口的污染程度、病例的基礎(chǔ)健康狀況以及醫(yī)務(wù)人員的臨床經(jīng)驗等。猴咬傷傷口感染風(fēng)險較大，對于存在高感染風(fēng)險因素的病例應(yīng)避免Ⅰ期縫合，如就診延遲（超過6小時）、不易沖洗清創(chuàng)的穿刺傷、貫通傷、累及手足部位的傷口、伴有廣泛軟組織缺損的傷口、合并糖尿病、免疫功能缺陷以及接受糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療的病例等。此類傷口應(yīng)充分沖洗、清創(chuàng)、開放引流，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面，傷口內(nèi)可放置引流條或引流管，以利于傷口污染物及分泌物的排出，3～5天后根據(jù)傷口情況決定是否延期縫合。傷后6小時以內(nèi)就診的頭面部傷口，由于美觀的需求較高，并且頭面部供血豐富，建議進行Ⅰ期縫合。5.敷料選擇：猴咬傷的傷口一般采用導(dǎo)流性較好的惰性敷料，如吸水紗布、滅菌脫脂棉、繃帶等；包扎的方式需注意防止過于緊密的包扎，進而造成局部血運障礙，在條件允許的情況下，可通過“濕性愈合”的方式加速傷口的愈合。（三）預(yù)防傷口非特異性感染。預(yù)防傷口感染的關(guān)鍵在于盡早正確地進行徹底的傷口沖洗、清創(chuàng)及傷口覆蓋或閉合。對于非常表淺的猴咬傷傷口，不需預(yù)防性應(yīng)用抗生素。對于存在感染高危因素的患者，推薦預(yù)防性使用抗生素，如咬傷手部或生殖區(qū)、難以清創(chuàng)的深部傷口、伴有深靜脈和（或）淋巴管受損的傷口、傷口毗鄰骨或關(guān)節(jié)（包脾切除后、惡性腫瘤、中性粒細胞減少癥以及接受免疫抑制治療的患者等）、伴有擠壓傷的傷口。在得到藥敏結(jié)果前建議使用（Staphylococcus）和侵蝕艾肯菌（Eikenellacorrodens）等猴口腔和人表皮常見細菌，推薦加酶抑制劑的復(fù)方β內(nèi)酰胺類抗生素或喹諾酮口服3～5天，得到細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素使用。（四）預(yù)防破傷風(fēng)。猴咬傷傷口屬污染傷口，感染破傷風(fēng)幾率較高，應(yīng)根據(jù)《非疫苗和被動免疫制劑使用指南》進行破傷風(fēng)預(yù)防。（五）預(yù)防狂犬病。猴雖非狂犬病儲存宿主，但可能感染發(fā)病，尤其是野生猴咬傷，具有一定傳播狂犬病的風(fēng)險，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)行的狂犬病暴露預(yù)防處置的規(guī)范、指南進行狂犬病預(yù)防。（六）預(yù)防B病毒感染。除被