醫(yī)學(xué)資料 2018版《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》解讀學(xué)習(xí)課件

2018版《肺栓塞診治指南》解讀目錄指南概況1VTE的概況2VTE的診斷3VTE的治療4VTE的預(yù)防5目錄指南概況1VTE的概況2VTE的診斷3VTE的治療4VTE的預(yù)防52018年，肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南重磅發(fā)布循證格式遵循國(guó)際指南的標(biāo)準(zhǔn)行文順序符合中國(guó)醫(yī)生的診斷流程重視DVT的診斷價(jià)值強(qiáng)調(diào)求因在PTE診治中的價(jià)值系統(tǒng)闡述特殊情況PTE的診治強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性推薦強(qiáng)度和證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度的評(píng)價(jià)方法采用GRADE分級(jí)，由蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心/GRADE中國(guó)中心提供方法學(xué)支持。GRADE推薦強(qiáng)度分級(jí)與定義推薦強(qiáng)度說明指南用語推薦強(qiáng)度表示方法強(qiáng)推薦使用干預(yù)措施明顯利大于弊推薦1弱推薦使用干預(yù)措施可能利大于弊建議2弱推薦反對(duì)使用干預(yù)措施可能利大于弊或利弊關(guān)系不確定不建議2強(qiáng)推薦反對(duì)使用干預(yù)措施明顯弊大于利不建議1GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)與定義質(zhì)量等級(jí)質(zhì)量等級(jí)定義高(A)非常確信真實(shí)值接近觀察值中(B)對(duì)觀察值有中等程度信心:真實(shí)值有可能接近觀察值,但仍存在兩者不同的可能性低(C)對(duì)觀察值的確信程度有限:真實(shí)值可能與觀察值不同極低(D)對(duì)觀察值幾乎沒有信心:真實(shí)值很可能與觀察值不同指南作出如下更新，更適合我國(guó)臨床現(xiàn)狀1首次將歐美指南的格式和表述方法與國(guó)人臨床實(shí)際情況結(jié)合起來

2提出符合中國(guó)醫(yī)師臨床實(shí)踐的診斷流程：疑診、確診、求因、危險(xiǎn)分層。

3重視DVT的探尋在急性PTE診斷和臨床處理中的價(jià)值:對(duì)某些患者，一旦確診DVT，無論是否有條件進(jìn)行PTE的確診，均可以按照PTE進(jìn)行處理。8強(qiáng)調(diào)求因在PTE臨床處理中的價(jià)值:求因不僅是對(duì)DVT的探尋，還包括對(duì)某些特定人群易栓癥的篩查以及探尋臨床上所有可能的VTE危險(xiǎn)因素。增加了DOACs在PTE治療和預(yù)防中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和相關(guān)推薦意見。明確推薦半量溶栓方案[重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)50mg]用于急性PTE治療。對(duì)特殊情況下PTE的臨床處理提出指導(dǎo)性建議。如妊娠、惡性腫瘤、活動(dòng)性出血、血小板減少、圍手術(shù)期、右心血栓等臨床情況。強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性:尤其是對(duì)某些既有血栓風(fēng)險(xiǎn)，又有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，基于循證醫(yī)學(xué)結(jié)論和臨床經(jīng)驗(yàn)，提出專家推薦意見。4576DOACs：直接口服抗凝藥DVT:深靜脈血栓形成PTE:肺動(dòng)脈血栓栓塞VTE：靜脈血栓栓塞目錄指南概況1VTE的概況2VTE的診斷3VTE的治療4VTE的預(yù)防5VTE的概況定義流行病學(xué)危險(xiǎn)因素病理機(jī)制VTE的概況定義流行病學(xué)危險(xiǎn)因素病理機(jī)制PTE、VTE、DVT及CTEPH的定義肺栓塞TEXTTEXTTEXT肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥(PTE)、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等，其中PTE為肺栓塞的最常見類型。引起PTE的血栓主要來源于下肢的深靜脈血栓形成(DVT)。PTE和DVT合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)，兩者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。血栓栓塞肺動(dòng)脈后，血栓不溶、機(jī)化、肺血管重構(gòu)致血管狹窄或閉塞，導(dǎo)致肺血管阻力(PVR)增加，肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性增高，最終可引起有心室肥厚和右心衰竭，稱為慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)。VTE的概況定義流行病學(xué)危險(xiǎn)因素病理機(jī)制來自國(guó)內(nèi)60家大型醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)資料顯示，住院患者中PTE的比例從1997年的0.26‰上升到2008年的1.45‰近年來VTE診斷例數(shù)迅速增加，絕大部分醫(yī)院診斷的VTE例數(shù)較20年前有10～30倍的增長(zhǎng)。流行病學(xué)流行病學(xué)新近國(guó)際注冊(cè)登記研究顯示，其7d全因病死率為1.9％-2.9％，30d全因病死率為4.9％-6.6％1,盡管有下降趨勢(shì)，但死亡率仍較高隨訪研究數(shù)據(jù)提示，VTE全因病死率高峰期發(fā)生于初始治療6個(gè)月內(nèi)，隨后呈明顯下降趨勢(shì)2。其中PTE患者病死率顯著>單純DVT患者31.JimenezD,etal.JAmCollCardiol.2016Jan19:67(2):162-170

2.ArshadN,etal.JThrombHaemost.2017Feb15(2)295-3033.KearonC,etal.Circulation.2003Jun17:107(23Suppl1):122-30流行病學(xué)VTE的復(fù)發(fā)多在治療后的6-12個(gè)月。近期數(shù)據(jù)顯示，VTE6個(gè)月復(fù)發(fā)率約4.3％，1年復(fù)發(fā)率約7.2％，10年復(fù)發(fā)率約35.4％。其中男性10年累積復(fù)發(fā)率是女性1.3倍；惡性腫瘤人群復(fù)發(fā)率最高。我國(guó)人近期研究發(fā)現(xiàn)急性PTE隨訪過程中1年累積復(fù)發(fā)率為4.5％，2年累積復(fù)發(fā)率為7.3％，5年累積復(fù)發(fā)率為13.9％中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組等中華醫(yī)學(xué)雜志201898(141060-10）前瞻性研究:納入北京朝陽(yáng)醫(yī)院627例急性PTE患者,隨訪1-5年流行病學(xué)急性PTE后的CTEPH發(fā)生率為0.1％-9％，大多數(shù)發(fā)生于24個(gè)月之內(nèi)1最新的一項(xiàng)薈萃分析納入了16篇文獻(xiàn)，結(jié)果顯示：CTEPH總體發(fā)生率為2.3％，復(fù)發(fā)性VTE及特發(fā)性PTE與CTEPH發(fā)生明顯相關(guān)21HeitJA，eta1．ThmmbHaemost，2001，86(1)：452_463．2Ende-VerhaarYM,eta1.EurRespirJ,2017，49(2)：pii：1601792．DOI：10．1183/13993003．01792-2016．VTE的概況定義流行病學(xué)危險(xiǎn)因素病理機(jī)制危險(xiǎn)因素任何可以導(dǎo)致靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素(Virehow三要素)均為VTE的危險(xiǎn)因素，包括遺傳性因素和獲得性因素2類。遺傳性因素：由遺傳變異引起，常以反復(fù)發(fā)生的動(dòng)、靜脈血栓形成為主要臨床表現(xiàn)。<50歲的患者如無明顯誘因反復(fù)發(fā)生VTE或呈家族性發(fā)病傾向，需警惕易栓癥的存在獲得性因素：獲得性危險(xiǎn)因素是指后天獲得的易發(fā)生VTE的多種病理生理異常，多為暫時(shí)性或可逆性的。獲得性因素手術(shù)急性內(nèi)科疾病獲得性因素慢性疾病惡性腫瘤動(dòng)脈性疾病創(chuàng)傷如抗磷脂綜合征、腎病綜合征、炎性腸病、骨髓增殖性疾病等惡性腫瘤是VTE重要的風(fēng)險(xiǎn)因素胰腺、顱腦、肺、卵巢及血液系統(tǒng)惡性腫瘤被認(rèn)為具有最高的VTE風(fēng)險(xiǎn)惡性腫瘤活動(dòng)期VTE風(fēng)險(xiǎn)增加VTE與某些動(dòng)脈性疾病，特別是動(dòng)脈粥樣硬化有共同的危險(xiǎn)因素，如吸煙、肥胖、高膽固醇血癥、高血壓病和糖尿病等。心力衰竭、急性心肌梗塞，呼吸衰竭及感染等VTE的概況定義流行病學(xué)危險(xiǎn)因素病理機(jī)制PTE的病理機(jī)制PRV:肺血管阻力

CTEPH:慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓目錄指南概況1VTE的概況2VTE的診斷3VTE的治療4VTE的預(yù)防5VTE的診斷急性PTE的臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

addTitle危險(xiǎn)分層綜合評(píng)估Title診斷策略VTE的診斷急性PTE的臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

addTitle危險(xiǎn)分層綜合評(píng)估Title診斷策略急性PTE的臨床表現(xiàn)急性PTE臨床表現(xiàn)多種多樣，均缺乏特異性，容易被忽視或誤診，其嚴(yán)重程度亦有很大差別，從輕者無癥狀到重者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚或猝死。癥狀體征呼吸困難及氣促(80％～90％)呼吸急促(52％)胸膜炎性胸痛(40％～70％)哮鳴音(5％~9％)；細(xì)濕噦音(18％-51％)；血管雜音暈厥(11％～20％)發(fā)紺(11％～35％)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感(15％～55％)發(fā)熱(24％～43％)，多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱(11％)咳嗽(20％～56％)頸靜脈充盈或搏動(dòng)(12％一20％)咯血(11％～30％)心動(dòng)過速(28％一40％)心悸(10％～32％)血壓變化，血壓下降甚至休克低血壓和(或)休克1％～5％胸腔積液體征(24％～30％)猝死(<l％)肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)(P2>A2)或分裂(23％-42％)VTE的診斷急性PTE的臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

addTitle危險(xiǎn)分層綜合評(píng)估Title診斷策略實(shí)驗(yàn)室及其他檢查疑診相關(guān)檢查licktoaddTitle1確診相關(guān)影像學(xué)檢查toaddTitle2DVT相關(guān)影像學(xué)檢查ktoaddTitle3求因相關(guān)檢查Title4實(shí)驗(yàn)室及其他檢查疑診相關(guān)檢查1確診相關(guān)影像學(xué)檢查2DVT相關(guān)影像學(xué)檢查3求因相關(guān)檢查4疑診相關(guān)檢查1．血漿D-二聚體D-二聚體對(duì)急性PTE的診斷敏感度在92％～100％D-二聚體對(duì)于診斷PTE的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不能用于確診對(duì)于低度或中度臨床可能性患者具有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，若D-二聚體含量<500μg/L，可基本排除急性PTE。D-二聚體的診斷特異性隨著年齡的升高而逐漸下降，以年齡調(diào)整臨界值可以提高D-二聚體對(duì)老年患者的診斷特異性隨年齡調(diào)整的D-二聚體臨界值[>50歲患者為年齡(歲)×10μg/L]可使特異度增加到34％～46％，敏感度>97％疑診相關(guān)檢查2.動(dòng)脈血?dú)夥治觯杭毙訮TE常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差。3.心電圖大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。較為多見的表現(xiàn)包括V1～V4的T波改變和ST段異常；其他心電圖改變：完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；肺型P波；電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等部分病例可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ征Ⅰ導(dǎo)S波加深，Ⅲ導(dǎo)出現(xiàn)Q／q波及T波倒置典型的SⅠQⅢTⅢ疑診相關(guān)檢查疑診相關(guān)檢查4.血漿肌鈣蛋白：包括肌鈣蛋白I(cTNI)及肌鈣蛋白T(cTNT)，是評(píng)價(jià)心肌損傷的指標(biāo)急性PTE并發(fā)右心功能不全(RVD)可引起肌鈣蛋白升高，水平越高，提示心肌損傷程度越嚴(yán)重。目前認(rèn)為肌鈣蛋白升高提示急性PTE患者預(yù)后不良。5.腦鈉肽(BNP)和N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)BNP和NT-proBNP是心室肌細(xì)胞在心室擴(kuò)張或壓力負(fù)荷增加時(shí)合成和分泌的心源性激素急性PTE患者右心室后負(fù)荷增加，室壁張力增高，血BNP和NT-proBNP水平升高，升高水平可反映RVD及血流動(dòng)力學(xué)紊亂嚴(yán)重程度該指標(biāo)也可用于評(píng)估急性PTE的預(yù)后。疑診相關(guān)檢查6.胸部X線片：PTE患者胸部X線片常有異常表現(xiàn)：區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加，肺野局部浸潤(rùn)性陰影等。胸部X線片缺乏特異性，僅憑胸部x線片不能確診或排除PTE。7.超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖在提示PTE診斷和排除其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。超聲心動(dòng)圖檢查可床旁進(jìn)行，在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的疑似PTE中有診斷及排除診斷價(jià)值。超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)右心室后負(fù)荷過重征象超聲心動(dòng)圖可作為危險(xiǎn)分層重要依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查疑診相關(guān)檢查licktoaddTitle1確診相關(guān)影像學(xué)檢查2DVT相關(guān)影像學(xué)檢查3求因相關(guān)檢查4確診相關(guān)影像學(xué)檢查1.CT肺血管造影(CTPA)CTPA可直觀地顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形態(tài)、部位及血管堵塞程度，對(duì)PTE診斷的敏感性和特異性均較高，且無創(chuàng)、便捷，目前已成為確診PTE的首選檢查方法直接征象:肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征)，或呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象:肺野楔形、條帶狀密度增高影或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等。CTPA可同時(shí)顯示肺及肺外的其他胸部病變，具有重要的診斷和鑒別診斷價(jià)值。確診相關(guān)影像學(xué)檢查2.V／Q顯像：V／Q顯像是PTE重要的診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。V／Q平面顯像結(jié)果分為3類：(1)高度可能：2個(gè)或2個(gè)以上肺段通氣／灌注不匹配；(2)正常；(3)非診斷性異常：非肺段性灌注缺損或<2個(gè)肺段范圍的通氣／灌注不匹配。V／Q斷層顯像(SPECT)發(fā)現(xiàn)1個(gè)或1個(gè)以上肺段V／Q不匹配即為陽(yáng)性；SPECT檢查很少出現(xiàn)非診斷性異常；如果SPECT陰性可基本除外肺栓塞。確診相關(guān)影像學(xué)檢查2.V／Q顯像：V／Q顯像可優(yōu)先應(yīng)用于臨床可能性低的門診患者、年輕患者(尤其是女性患者)、妊娠、對(duì)造影劑過敏、嚴(yán)重的腎功能不全等。SPECT結(jié)合胸部低劑量CT平掃(SPECT-CT)可有效鑒別引起肺血流或通氣受損的其他因素(如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等)，避免單純肺灌注顯像造成的誤診。確診相關(guān)影像學(xué)檢查3.磁共振肺血管造影（MRPA）：MRPA可以直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子及PTE所致的低灌注區(qū)，從而確診PTE，但對(duì)肺段以下水平的PTE診斷價(jià)值有限。腎功能嚴(yán)重受損、對(duì)碘造影劑過敏或妊娠患者可考慮選擇MRPA。4.肺動(dòng)脈造影：選擇性肺動(dòng)脈造影為PTE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其敏感度約為98％，特異度為95％～98％隨著CTPA的發(fā)展和完善，肺動(dòng)脈造影已很少用于急性PTE的臨床診斷實(shí)驗(yàn)室及其他檢查疑診相關(guān)檢查licktoaddTitle1確診相關(guān)影像學(xué)檢查2DVT相關(guān)影像學(xué)檢查3求因相關(guān)檢查4DVT相關(guān)影像學(xué)檢查1.加壓靜脈超聲（CUS）：CUS通過直接觀察血栓、探頭壓迫觀察或擠壓遠(yuǎn)側(cè)肢體試驗(yàn)和多普勒血流探測(cè)等技術(shù)，可發(fā)現(xiàn)95％以上的近端下肢靜脈內(nèi)血栓。靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號(hào)為DVT的特定征象和診斷依據(jù)。對(duì)腓靜脈和無癥狀的下肢DVT，其檢查陽(yáng)性率較低。CUS具有無創(chuàng)及可重復(fù)性，基本已取代靜脈造影成為DVT首選的診斷技術(shù)。DVT相關(guān)影像學(xué)檢查2.CT靜脈造影（CTV）：CTV可顯示靜脈內(nèi)充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征)，或呈完全充盈缺損。CTPA聯(lián)合CTV可同時(shí)完成，僅需注射1次造影劑，為PTE及DVT的診斷尤其是盆腔及髂靜脈血栓的診斷提供依據(jù)CTPA聯(lián)合CTV檢查可提高CT對(duì)PTE診斷的敏感性，但同時(shí)進(jìn)行CTPA和CTV檢查的放射劑量明顯增多，需權(quán)衡利弊。3.放射性核素下肢靜脈顯像：適用于對(duì)碘造影劑過敏的患者，屬無創(chuàng)性DVT檢查方法，常與V／Q顯像聯(lián)合進(jìn)行。DVT相關(guān)影像學(xué)檢查4.磁共振靜脈造影(MRV)：MRPA聯(lián)合MRV檢查，可以提高M(jìn)RI對(duì)PTE診斷的敏感性，但同時(shí)進(jìn)行MRPA和MRV檢查，增加了技術(shù)難度，僅推薦在技術(shù)成熟的研究中心進(jìn)行。5.靜脈造影：靜脈造影為診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可顯示靜脈堵塞的部位、范圍、程度，同時(shí)可顯示側(cè)支循環(huán)和靜脈功能狀態(tài)，其診斷的敏感度和特異度接近100％。在臨床高度疑診DVT而超聲檢查不能確診時(shí)，應(yīng)考慮行靜脈造影。其屬于有創(chuàng)性檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查疑診相關(guān)檢查licktoaddTitle1確診相關(guān)影像學(xué)檢查2DVT相關(guān)影像學(xué)檢查3求因相關(guān)檢查4求因相關(guān)檢查對(duì)于確診的PTE患者應(yīng)進(jìn)行求因相關(guān)檢查，對(duì)于疑似遺傳缺陷患者，應(yīng)先做病史和家族史的初篩，主要評(píng)估指標(biāo)包括(但不限于)：病史血栓發(fā)生年齡<50歲少見的栓塞部位特發(fā)性VTE妊娠相關(guān)VTE口服避孕藥相關(guān)VTE華法林治療相關(guān)的血栓栓塞等；家族史包括(但不限于)：≥2個(gè)父系或母系的家族成員發(fā)生有(無)誘因的VTE。求因相關(guān)檢查求因檢查易栓癥相關(guān)基因檢測(cè)抗凝蛋白抗磷脂綜合征相關(guān)檢測(cè)應(yīng)包括：狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體和抗β2糖蛋白1抗體以下患者行相關(guān)檢測(cè)：<50歲的無明顯誘因的VTE和無法解釋的動(dòng)脈血栓栓塞少見部位發(fā)生血栓形成習(xí)慣性流產(chǎn)血栓形成或病理妊娠合并自身免疫性疾病(包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、免疫相關(guān)性血小板減少癥和自身免疫性溶血性貧血)抗凝蛋白（抗凝血酶、蛋白C和蛋白S）缺陷患者易在合并其他風(fēng)險(xiǎn)因素或無明顯誘因的情況下發(fā)生VTE。抗凝藥物（UFH、LMWH等）可干擾抗凝蛋白檢測(cè)的結(jié)果基因檢測(cè)是否有助于遺傳性易栓癥的篩查和診斷尚存爭(zhēng)議需建立在先期遺傳背景調(diào)查和蛋白缺陷表型檢測(cè)的基礎(chǔ)上，作為臨床診斷的輔助依據(jù)。VTE的診斷急性PTE的臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

addTitle危險(xiǎn)分層綜合評(píng)估Title診斷策略危險(xiǎn)分層綜合評(píng)估PTE危險(xiǎn)分層主要基于患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、心肌損傷標(biāo)志物及右心室功能等指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估，以便于醫(yī)師對(duì)PTE患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，從而采取更加個(gè)體化的治療方案。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的PTE為高危；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的PTE，可根據(jù)是否合并RVD和心臟生物學(xué)標(biāo)志物異常將PTE患者分為中危和低危。其中根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可將中危PTE再分層。中高危：RVD和心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高同時(shí)存在；中低危：?jiǎn)渭兇嬖赗VD或心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高。危險(xiǎn)分層綜合評(píng)估AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText高危中高危中低危低危以休克和低血壓為主要表現(xiàn)：體循環(huán)收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致的血壓下降血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但存在RVD的影像學(xué)證據(jù)（超聲和CTPA）和心臟生物學(xué)標(biāo)志物（BNP、NT-proBNP、cTNI或cTNT）升高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但單純存在RVD的影像學(xué)證據(jù)（超聲和CTPA）或心臟生物學(xué)標(biāo)志物（BNP、NT-proBNP、cTNI或cTNT）升高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不存在RVD的影像學(xué)證據(jù)（超聲和CTPA）或心臟生物學(xué)標(biāo)志物（BNP、NT-proBNP、cTNI或cTNT）升高VTE的診斷急性PTE的臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

addTitle危險(xiǎn)分層綜合評(píng)估診斷策略診斷策略診斷策略:符合國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)師的診斷思維1擬診：不拘泥于國(guó)內(nèi)極少應(yīng)用的臨床可能性評(píng)分2確診：強(qiáng)調(diào)了超聲的地位3求因：國(guó)外指南很少涉及4危險(xiǎn)分層：對(duì)PESI評(píng)分僅做一般性評(píng)價(jià)PTE臨床可能性評(píng)分表簡(jiǎn)化WelIs評(píng)分計(jì)分修訂版Geneva評(píng)分計(jì)分PTE或DVT病史1PTE或DVT病史14周內(nèi)制動(dòng)或手術(shù)11個(gè)月內(nèi)手術(shù)或骨折1活動(dòng)性腫瘤1活動(dòng)性腫瘤1心率(次/min)≥1001心率(次/min)75-94≥9512咯血1咯血1VT癥狀或體征1單側(cè)下肢疼痛1其他鑒別診斷的可能性低于PTE1下肢深靜脈觸痛及單側(cè)下肢水腫1臨床可能性年齡>65歲1低度可能0-1臨床可能性高度可能≥2低度可能0-2高度≥3診斷策略擬診：1.推薦基于臨床經(jīng)驗(yàn)或應(yīng)用臨床可能性評(píng)分(簡(jiǎn)化的Wells評(píng)分、修訂的Geneva評(píng)分量表)對(duì)急性PTE進(jìn)行疑診的臨床評(píng)估【1A】。2.推薦臨床評(píng)估聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)進(jìn)一步篩查急性PTE【1A】3.臨床評(píng)估低度可能的患者，如D-二聚體檢測(cè)陰性，可基本除外急性PTE，如D-二聚體檢測(cè)陽(yáng)性，建議行確診檢查【1A】4.臨床評(píng)估高度可能的患者，建議直接行確診檢查【1A】診斷策略確診：1.疑診PTE的患者，推薦根據(jù)是否合并血流動(dòng)力學(xué)障礙采取不同的診斷策略【1C】。2.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的PTE疑診患者：如條件允許，建議完善CTPA檢查以明確診斷或排除PTE【2C】如無條件行CTPA檢查，建議行床旁超聲心動(dòng)圖檢查【2C】在臨床情況穩(wěn)定后行相關(guān)檢查明確診斷【2C】3.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的PTE疑診患者：推薦將CTPA作為首選的確診檢查手段【1B】如果存在CTPA檢查相對(duì)禁忌(如腎功能不全、妊娠等)，建議其他影像學(xué)確診檢查，包括V/Q顯像、MRPA[2B】診斷策略求因:1.急性PTE患者，推薦積極尋找相關(guān)的危險(xiǎn)因素，尤其是某些可逆的危險(xiǎn)因素(如手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折、急性內(nèi)科疾病等)【2C】2.不存在可逆誘發(fā)因素的患者，注意探尋潛在疾病，如惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等【2C】3.年齡相對(duì)較輕(如年齡<50歲)且無可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議行易栓癥篩查【2C】4.家族性VTE，且沒有確切可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議進(jìn)行易栓癥篩查【2C】診斷策略危險(xiǎn)分層:1．建議對(duì)確診的急性PTE患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層以指導(dǎo)治療。首先根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)區(qū)分其危險(xiǎn)程度，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者定義為高危，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者定義為非高?！?C】。2．血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性PTE，建議根據(jù)是否存在RVD和(或)心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高將其區(qū)分為中危和低危【2B】。PTE的診斷流程

高危PTE診斷流程

非高危PTE診斷流程目錄指南概況1VTE的概況2VTE的診斷3VTE的治療4VTE的預(yù)防5基于危險(xiǎn)分層的臨床處理策略VTE的治療一般支持治療溶栓治療抗凝治療介入與手術(shù)治療特殊情況的處理VTE的治療一般支持治療溶栓治療抗凝治療介入與手術(shù)治療特殊情況的處理一般支持治療對(duì)高度疑診或確診急性PTE的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?，并給予積極的呼吸與循環(huán)支持。對(duì)于高危PTE，如合并低氧血癥，應(yīng)使用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧；當(dāng)合并呼吸衰竭時(shí)，可采用經(jīng)鼻／面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣；對(duì)于合并休克或低血壓的急性PTE患者，必須進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，并予支持治療。對(duì)于急性PTE，若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在充分抗凝的基礎(chǔ)上，建議盡早下床活動(dòng)【2C】VTE的治療一般支持治療溶栓治療抗凝治療介入與手術(shù)治療特殊情況的處理急性PTE的溶栓治療指南推薦意見1.急性高危PTE，如無溶栓禁忌，推薦溶栓治療【1B】,急性非高危PTE患者，不推薦常規(guī)溶栓治療【1C】2.急性中高危PTE，建議先給予抗凝治療，并密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)臨床惡化，且無溶栓禁忌，建議給予溶栓治療【2B】3.急性PTE應(yīng)用溶栓藥物，建議rt-PA50mg、尿激酶2萬U/kg或重組鏈激酶150萬U，2h持續(xù)靜脈滴注【2B】4.急性高危PTE，溶栓治療前如需初始抗凝治療，推薦首選UFH【2C】VTE的治療一般支持治療溶栓治療抗凝治療介入與手術(shù)治療特殊情況的處理抗凝治療1.急性期抗凝治療2.抗凝療程3.偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理4.復(fù)發(fā)性PTE或DVT的抗凝抗凝治療1.急性期抗凝治療2.抗凝療程3.偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理4.復(fù)發(fā)性PTE或DVT的抗凝急性期抗凝治療指南推薦意見：1.臨床高度可疑急性PTE，等待診斷結(jié)果過程中，建議開始應(yīng)用胃腸外抗凝治療(UFH、LMWH、磺達(dá)肝癸鈉等)【2C】2.一旦確診急性PTE，如果沒有抗凝禁忌，推薦盡早啟動(dòng)抗凝治療【1C】3.急性PTE，初始抗凝推薦選用LMWH、UFH、磺達(dá)肝癸鈉、負(fù)荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】4.急性PTE，若選擇華法林長(zhǎng)期抗凝，推薦在應(yīng)用胃腸外抗凝藥物24h內(nèi)重疊華法林，調(diào)節(jié)INR目標(biāo)值為2.0-3.0，達(dá)標(biāo)后停用胃腸外抗凝【1B】5.急性PTE，若選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需給予負(fù)荷劑量；若選擇達(dá)比加群或者依度沙班，應(yīng)先給予胃腸外抗凝藥物至少5d【1B】抗凝治療1.急性期抗凝治療2.抗凝療程3.偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理4.復(fù)發(fā)性PTE或DVT的抗凝抗凝療程指南推薦意見：1.有明確可逆性危險(xiǎn)因素的急性PTE，在3個(gè)月抗凝治療后，如危險(xiǎn)因素去除，建議停用抗凝治療【2B】2.危險(xiǎn)因素持續(xù)存在的PTE，在3個(gè)月抗凝治療后，建議繼續(xù)抗凝治療【2C】3.特發(fā)性PTE治療3個(gè)月后，如果仍未發(fā)現(xiàn)確切危險(xiǎn)因素，同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較低，推薦延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間，甚至終生抗凝【1C】4.特發(fā)性PTE治療3個(gè)月后，如出血風(fēng)險(xiǎn)高，建議根據(jù)臨床情況，動(dòng)態(tài)評(píng)估血栓復(fù)發(fā)與出血風(fēng)險(xiǎn)，以決定是否繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療【2B】抗凝治療1.急性期抗凝治療2.抗凝療程3.偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理4.復(fù)發(fā)性PTE或DVT的抗凝偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理指南推薦意見：1.無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的PTE，若存在VTE進(jìn)展危險(xiǎn)因素或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，建議給予至少3個(gè)月抗凝治療，推薦應(yīng)用與急性PTE相同的方案【2C】2.亞段PTE，若存在相關(guān)臨床癥狀，建議給予至少3個(gè)月的抗凝治療，推薦應(yīng)用與急性PTE相同的方案【2C】3.亞段PTE(無癥狀且無下肢近端DVT)，若VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，建議臨床觀察；若VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，建議給予至少3個(gè)月的抗凝治療，推薦應(yīng)用與急性PTE相同的方案【2C】抗凝治療1.急性期抗凝治療2.抗凝療程3.偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理4.復(fù)發(fā)性PTE或DVT的抗凝復(fù)發(fā)性PTE或DVT的抗凝復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：抗凝治療過程中或停止抗凝后，通過影像學(xué)檢查(包括靜脈超聲、CTV、CTPA、V/Q顯像、MRPA、肺動(dòng)脈造影、超聲心動(dòng)圖等)在原先無栓塞的深靜脈或肺動(dòng)脈檢測(cè)到新的血栓，或發(fā)現(xiàn)血栓在原有基礎(chǔ)上有所延展，可診斷VTE復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的患者可伴有或不伴有VTE相關(guān)的癥狀抗凝過程中VTE復(fù)發(fā)的原因可分為2大類：(1)患者內(nèi)在因素，如合并惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、遺傳性易栓癥等；(2)治療相關(guān)的因素，如抗凝藥物劑量不足、未遵循醫(yī)囑用藥、擅自減量或停藥、同時(shí)口服影響抗凝藥物效果的其他藥物等。復(fù)發(fā)性PTE或DVT的抗凝指南推薦意見：1.抗凝治療期間，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議首先積極尋找復(fù)發(fā)原因【2C】2.使用口服抗凝藥物治療過程中，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議暫時(shí)轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)MWH治療【2C】3.接受長(zhǎng)期LMWH抗凝治療過程中，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議增加LMWH的劑量【3C】VTE的治療一般支持治療溶栓治療抗凝治療介入與手術(shù)治療特殊情況的處理介入與手術(shù)治療指南推薦意見：1.急性高危PTE或伴臨床惡化的中危PTE，若有肺動(dòng)脈主干或主要分支血栓，并存在高出血風(fēng)險(xiǎn)或溶栓禁忌，或經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效，在具備介入專業(yè)技術(shù)和條件的情況下，可行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療【2C】2.低危PTE不建議導(dǎo)管介入治療【2C】3.已接受抗凝治療的急性DVT或PTE，不推薦放置下腔靜脈濾器【1B】4.急性高危PTE，若有肺動(dòng)脈主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治療或介入治療失敗、其他內(nèi)科治療無效，在具備外科專業(yè)技術(shù)和條件的情況下，可考慮行肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)【2C】VTE的治療一般支持治療溶栓治療抗凝治療介入與手術(shù)治療特殊情況的處理特殊情況的處理人群推薦意見推薦級(jí)別妊娠合并急性PTE妊娠期間抗凝藥物首選LMWH【1B】，產(chǎn)后建議切換為華法林【2B】溶栓治療僅限于危及生命的高危PTE2C惡性腫瘤合并PTE活動(dòng)期惡性腫瘤合并PTE，建議給予LMWH抗凝治療至少3～6個(gè)月2B活動(dòng)期惡性腫瘤合并PTE，在抗凝治療3個(gè)月后，若出血風(fēng)險(xiǎn)不高，推薦延長(zhǎng)抗凝時(shí)間，甚至終生抗凝。1CPTE合并活動(dòng)性出血活動(dòng)性出血評(píng)估為小出血，建議在抗栓治療同時(shí)積極進(jìn)行局部處理。2C如活動(dòng)性出血為大出血或臨床相關(guān)非大出血，建議暫?？鼓委?，并積極尋找出血原因，同時(shí)對(duì)出血原因進(jìn)行治療2CPTE合并右心血栓右心血栓，建議抗凝治療至少3個(gè)月，并定期復(fù)查心臟超聲，評(píng)估血栓變化和疾病風(fēng)險(xiǎn)2C體積較大的右心新鮮血栓，建議UFH抗凝治療，如出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，建議行溶栓治療2C血小板減少合并PTEHIT不伴血栓形成，建議抗凝治療至少4周；HIT伴血栓形成，建議抗凝治療至少3個(gè)月2B若診斷HIT：(1)建議停用UFH或LMWH【1A】，更換為阿加曲班或比伐盧定【1B】HIT早期不推薦應(yīng)用華法林行初始治療。當(dāng)血小板恢復(fù)至150×109個(gè)／L以上時(shí)，可啟用小劑量華法林。胃腸外非肝素抗凝藥與華法林重疊至少5d，直至達(dá)到目標(biāo)INR1C目錄指南概況1VTE的概況2VTE的診斷3VTE的治療4VTE的預(yù)防5VTE的預(yù)防措施基本預(yù)防加強(qiáng)健康教育；注意活動(dòng)；避免脫水。藥物預(yù)防對(duì)于VTE風(fēng)險(xiǎn)高而出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行藥物預(yù)防，目前可選擇的預(yù)防藥物包括：LMWH、UFH、磺達(dá)肝癸鈉、DOACs等。對(duì)長(zhǎng)期接受藥物預(yù)防的患者，應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估預(yù)防的效果和在的出血風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)械預(yù)防對(duì)于VTE風(fēng)險(xiǎn)高，但是存在活動(dòng)性出血或有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可給予機(jī)械預(yù)防，包括間歇充氣加壓泵、分級(jí)加壓彈力襪和足底靜脈泵等。外科手術(shù)患者的VTE預(yù)防1235年齡41一60歲染中毒癥(<1個(gè)月)年齡61～74歲年齡≥75歲腦卒中(<1個(gè)月)小手術(shù)嚴(yán)重肺病，包括肺炎(<1個(gè)月)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)VTE史或家族史擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)體質(zhì)指數(shù)