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臨床腔鏡氣腹壓力選擇及減少并發(fā)癥要點(diǎn)腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),已廣泛應(yīng)用于臨床。通常在手術(shù)時(shí)需要一定的二氧化碳?jí)毫κ垢骨怀溆岳谛g(shù)野的暴露和操作。腹腔猶如一個(gè)癟了的氣球,充氣多了自然能使氣球鼓得更飽滿。CO2是惰性氣體,溶解性強(qiáng)、易排放,是建立維持人工氣腹的理想介質(zhì),但不見得越高流量的氣腹壓力就越對(duì)手術(shù)有利,或者說高氣腹可能可以滿足手術(shù)操作需要,但未見得利于患者的術(shù)后康復(fù)。首先得了解氣腹壓力對(duì)機(jī)體的影響和并發(fā)癥。循環(huán)系統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)過程中,因氣腹壓力增加導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高、膈肌抬高,壓迫腹腔內(nèi)大血管,使回流血液減少,內(nèi)臟血管收縮導(dǎo)致外周阻力增加,交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮等因素,可影響循環(huán)功能。
肝功能腹腔內(nèi)壓力升至14~15mmHg時(shí),肝門靜脈血流量明顯減少,可減少35%,門靜脈的低灌注可導(dǎo)致肝酶譜的一過性升高。
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)氣腹過高能引起AST、ALT、LDH升高,說明會(huì)引起肝細(xì)胞損傷,而且CO2容易引起肝內(nèi)小血管微血栓栓塞。腎功能腹腔鏡手術(shù)時(shí)氣腹過大會(huì)直接影響腎臟皮質(zhì)血流量,釋放抗利尿激素(ADH)、腎素、血清醛固酮等生物活性物質(zhì),使患者尿量減少。神經(jīng)系統(tǒng)CO2通過腹膜及破損的血管吸收入血,形成高碳酸血癥導(dǎo)致腦血管舒張、腦血流量增加使rScO2升高,超過10%即提示高灌注綜合征,敏感性和特異性達(dá)到100%,有出現(xiàn)顱內(nèi)高壓,甚至引起神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。消化系統(tǒng)CO2氣腹還可能影響胃腸動(dòng)力、胃腸循環(huán)、胃腸激素分泌及腸道菌群。世界腹腔間隔室綜合征協(xié)會(huì)推薦的AGI診斷標(biāo)準(zhǔn)中認(rèn)為腹腔壓力達(dá)到12~15mmHg時(shí),胃腸道會(huì)出現(xiàn)組織缺血、腸道水腫及炎癥因子釋放等一系列病理生理變化。酸堿平衡CO2氣體的吸收可使機(jī)體處于輕度的酸中毒狀態(tài),而與腹壓的升高無明顯關(guān)系,CO2吸收入血后主要是與血液中的H+合成碳酸,由肺進(jìn)行調(diào)節(jié),CO2吸收主要在腹膜,腹膜存在炎癥時(shí)吸收較為明顯,頭低腳高位時(shí)更甚,因?yàn)镃O2集中于膈下,而腹膜吸收能力較差。內(nèi)分泌CO2氣腹對(duì)內(nèi)臟器官的牽拉及壓迫可導(dǎo)致內(nèi)分泌功能的紊亂,表現(xiàn)出應(yīng)激反應(yīng)。LC術(shù)后4h血漿中皮質(zhì)醇濃度可達(dá)高峰,機(jī)體處于輕度的應(yīng)激狀態(tài),大量CRH合成,釋放ACTH,引起高皮質(zhì)醇血癥。交感神經(jīng)興奮,導(dǎo)致腦干功能和內(nèi)分泌系統(tǒng)的紊亂。血流動(dòng)力學(xué)腹內(nèi)壓增高可使膈肌上抬,對(duì)心肺循環(huán)產(chǎn)生影響,腸道微循環(huán)也容易引起微血管痙攣、白色血栓形成,造成血流動(dòng)力學(xué)改變。
手術(shù)時(shí)血流緩慢容易導(dǎo)致下肢靜脈瘀血,尤其在頭低腳高位時(shí)更減少了下肢血液回流,研究顯示頭低腳高30°時(shí)股靜脈血流速度就減少了42%,所以保持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定也一直是手術(shù)團(tuán)隊(duì)最為關(guān)心的重要事項(xiàng)。缺血-再灌注損傷由于CO2氣腹壓力作用,腹腔內(nèi)臟器處于低灌注狀態(tài),氣腹解除后短時(shí)間內(nèi)內(nèi)臟血流量快速增加,容易引起組織缺血-再灌注損傷,特別是老年人肝缺血損傷會(huì)加重。國外一項(xiàng)體外研究證明氣腹壓力高于12mmHg時(shí)會(huì)造成腹腔內(nèi)器官缺血-再灌注損傷。體位改變帶來的影響比如頭低位的機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù),不管是患者術(shù)后膈下疼痛發(fā)生時(shí)間、發(fā)生率,還是止痛藥物使用情況,氣腹壓力10mmHg的就優(yōu)于12mmHg、14mmHg的患者。臨床上相信很多人都碰到過術(shù)后患者發(fā)生肩背部疼痛、皮下大量氣腫、蛋蛋漲大了N倍的情況。這些主要并發(fā)癥均與氣腹息息相關(guān),有研究也證實(shí)了腹內(nèi)持續(xù)高壓時(shí),CO2會(huì)經(jīng)腹膜入孔處漏溢入皮下。
氣腹壓力選擇根據(jù)研究顯示,腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)時(shí)氣腹壓力在12mmHg時(shí)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小,患者術(shù)后蘇醒也快。氣腹壓力在15mmHg時(shí)就會(huì)造成患者脈搏壓下降、心率增快、血氧飽和度下降,不過可以通過機(jī)體生理代償機(jī)制抵消其影響。在做腔鏡胸乳入路甲狀腺大部分切除術(shù)時(shí),術(shù)中保持頸內(nèi)靜脈壓力和CVP高于8mmHg,這樣就無需顧忌氣體栓塞的問題了。
腹內(nèi)壓(IAP)為8mmHg時(shí),靜脈栓塞發(fā)生率及嚴(yán)重程度要低于IAP為16mmHg的手術(shù)患者,即便IAP為10mmHg,對(duì)于有血管病變的老年人來說,血流動(dòng)力學(xué)仍會(huì)發(fā)生顯著變化?;谝陨纤f,結(jié)合平時(shí)手術(shù)經(jīng)驗(yàn),筆者以為將氣腹壓力設(shè)置在10~15mmHg范圍內(nèi),基本屬于安全范圍。
10~12mmHg的壓力既能基本滿足手術(shù)操作需要,也能弱化患者術(shù)后不適,利于快速康復(fù)。在此基礎(chǔ)上若能進(jìn)一步以低氣腹實(shí)施手術(shù)則更利于患者。而高氣腹時(shí)則要嚴(yán)密監(jiān)控術(shù)中指標(biāo)變化了。
干預(yù)措施除此之外,我們也需要知道有哪些干預(yù)措施能有效應(yīng)對(duì)氣腹導(dǎo)致的相關(guān)問題。血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)指標(biāo)和呼吸循環(huán)參數(shù)是檢測(cè)患者心肺等循環(huán)系統(tǒng)的重要指標(biāo),術(shù)中監(jiān)測(cè)必不可少,尤其是長(zhǎng)時(shí)間、高流量的手術(shù)。加溫、濕潤(rùn)的二氧化碳可大幅減少炎性細(xì)胞因子分泌,降低患者對(duì)疼痛的敏感度,并減少耗氧量,減輕凝血功能變化,具有積極作用。連續(xù)加壓裝置(SCD)可以提供連續(xù)的下肢壓力梯度,從而加速靜脈血流,并促進(jìn)靜脈排空,對(duì)預(yù)防下肢靜脈血栓是有益且重要的,條件允許時(shí)應(yīng)積極干預(yù)。亞硝酸乙酯能維持一氧化氮的生物活性,以保持在長(zhǎng)時(shí)間氣腹?fàn)顟B(tài)下的內(nèi)臟非缺血狀態(tài),可能是預(yù)防腹腔內(nèi)臟器缺血的措施。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間、復(fù)雜腹腔鏡手術(shù),可以用低壓氣腹、缺血預(yù)處理、血管活性藥物及鈣通道阻滯劑以減輕缺血-再灌注損傷。術(shù)畢要及時(shí)并盡量排盡腹內(nèi)二氧化碳,術(shù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)行呼吸功能的鍛煉促
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