臨床腔鏡氣腹壓力選擇及減少并發(fā)癥要點(diǎn)

臨床腔鏡氣腹壓力選擇及減少并發(fā)癥要點(diǎn)腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床。通常在手術(shù)時(shí)需要一定的二氧化碳?jí)毫κ垢骨怀溆岳谛g(shù)野的暴露和操作。腹腔猶如一個(gè)癟了的氣球，充氣多了自然能使氣球鼓得更飽滿。CO2是惰性氣體，溶解性強(qiáng)、易排放，是建立維持人工氣腹的理想介質(zhì)，但不見(jiàn)得越高流量的氣腹壓力就越對(duì)手術(shù)有利，或者說(shuō)高氣腹可能可以滿足手術(shù)操作需要，但未見(jiàn)得利于患者的術(shù)后康復(fù)。首先得了解氣腹壓力對(duì)機(jī)體的影響和并發(fā)癥。循環(huán)系統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中，因氣腹壓力增加導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高、膈肌抬高，壓迫腹腔內(nèi)大血管，使回流血液減少，內(nèi)臟血管收縮導(dǎo)致外周阻力增加，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮等因素，可影響循環(huán)功能。

肝功能腹腔內(nèi)壓力升至14～15mmHg時(shí)，肝門靜脈血流量明顯減少，可減少35%，門靜脈的低灌注可導(dǎo)致肝酶譜的一過(guò)性升高。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)氣腹過(guò)高能引起AST、ALT、LDH升高，說(shuō)明會(huì)引起肝細(xì)胞損傷，而且CO2容易引起肝內(nèi)小血管微血栓栓塞。腎功能腹腔鏡手術(shù)時(shí)氣腹過(guò)大會(huì)直接影響腎臟皮質(zhì)血流量，釋放抗利尿激素（ADH）、腎素、血清醛固酮等生物活性物質(zhì)，使患者尿量減少。神經(jīng)系統(tǒng)CO2通過(guò)腹膜及破損的血管吸收入血,形成高碳酸血癥導(dǎo)致腦血管舒張、腦血流量增加使rScO2升高,超過(guò)10%即提示高灌注綜合征,敏感性和特異性達(dá)到100%，有出現(xiàn)顱內(nèi)高壓,甚至引起神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。消化系統(tǒng)CO2氣腹還可能影響胃腸動(dòng)力、胃腸循環(huán)、胃腸激素分泌及腸道菌群。世界腹腔間隔室綜合征協(xié)會(huì)推薦的AGI診斷標(biāo)準(zhǔn)中認(rèn)為腹腔壓力達(dá)到12～15mmHg時(shí),胃腸道會(huì)出現(xiàn)組織缺血、腸道水腫及炎癥因子釋放等一系列病理生理變化。酸堿平衡CO2氣體的吸收可使機(jī)體處于輕度的酸中毒狀態(tài)，而與腹壓的升高無(wú)明顯關(guān)系，CO2吸收入血后主要是與血液中的H+合成碳酸，由肺進(jìn)行調(diào)節(jié)，CO2吸收主要在腹膜，腹膜存在炎癥時(shí)吸收較為明顯，頭低腳高位時(shí)更甚，因?yàn)镃O2集中于膈下，而腹膜吸收能力較差。內(nèi)分泌CO2氣腹對(duì)內(nèi)臟器官的牽拉及壓迫可導(dǎo)致內(nèi)分泌功能的紊亂，表現(xiàn)出應(yīng)激反應(yīng)。LC術(shù)后4h血漿中皮質(zhì)醇濃度可達(dá)高峰，機(jī)體處于輕度的應(yīng)激狀態(tài)，大量CRH合成，釋放ACTH，引起高皮質(zhì)醇血癥。交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致腦干功能和內(nèi)分泌系統(tǒng)的紊亂。血流動(dòng)力學(xué)腹內(nèi)壓增高可使膈肌上抬，對(duì)心肺循環(huán)產(chǎn)生影響，腸道微循環(huán)也容易引起微血管痙攣、白色血栓形成，造成血流動(dòng)力學(xué)改變。

手術(shù)時(shí)血流緩慢容易導(dǎo)致下肢靜脈瘀血，尤其在頭低腳高位時(shí)更減少了下肢血液回流，研究顯示頭低腳高30°時(shí)股靜脈血流速度就減少了42%，所以保持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定也一直是手術(shù)團(tuán)隊(duì)最為關(guān)心的重要事項(xiàng)。缺血-再灌注損傷由于CO2氣腹壓力作用，腹腔內(nèi)臟器處于低灌注狀態(tài)，氣腹解除后短時(shí)間內(nèi)內(nèi)臟血流量快速增加,容易引起組織缺血-再灌注損傷，特別是老年人肝缺血損傷會(huì)加重。國(guó)外一項(xiàng)體外研究證明氣腹壓力高于12mmHg時(shí)會(huì)造成腹腔內(nèi)器官缺血-再灌注損傷。體位改變帶來(lái)的影響比如頭低位的機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，不管是患者術(shù)后膈下疼痛發(fā)生時(shí)間、發(fā)生率，還是止痛藥物使用情況，氣腹壓力10mmHg的就優(yōu)于12mmHg、14mmHg的患者。臨床上相信很多人都碰到過(guò)術(shù)后患者發(fā)生肩背部疼痛、皮下大量氣腫、蛋蛋漲大了N倍的情況。這些主要并發(fā)癥均與氣腹息息相關(guān)，有研究也證實(shí)了腹內(nèi)持續(xù)高壓時(shí)，CO2會(huì)經(jīng)腹膜入孔處漏溢入皮下。

氣腹壓力選擇根據(jù)研究顯示，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)時(shí)氣腹壓力在12mmHg時(shí)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，患者術(shù)后蘇醒也快。氣腹壓力在15mmHg時(shí)就會(huì)造成患者脈搏壓下降、心率增快、血氧飽和度下降，不過(guò)可以通過(guò)機(jī)體生理代償機(jī)制抵消其影響。在做腔鏡胸乳入路甲狀腺大部分切除術(shù)時(shí)，術(shù)中保持頸內(nèi)靜脈壓力和CVP高于8mmHg，這樣就無(wú)需顧忌氣體栓塞的問(wèn)題了。

腹內(nèi)壓（IAP）為8mmHg時(shí)，靜脈栓塞發(fā)生率及嚴(yán)重程度要低于IAP為16mmHg的手術(shù)患者，即便IAP為10mmHg，對(duì)于有血管病變的老年人來(lái)說(shuō)，血流動(dòng)力學(xué)仍會(huì)發(fā)生顯著變化。基于以上所說(shuō)，結(jié)合平時(shí)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，筆者以為將氣腹壓力設(shè)置在10～15mmHg范圍內(nèi)，基本屬于安全范圍。

10～12mmHg的壓力既能基本滿足手術(shù)操作需要，也能弱化患者術(shù)后不適，利于快速康復(fù)。在此基礎(chǔ)上若能進(jìn)一步以低氣腹實(shí)施手術(shù)則更利于患者。而高氣腹時(shí)則要嚴(yán)密監(jiān)控術(shù)中指標(biāo)變化了。

干預(yù)措施除此之外，我們也需要知道有哪些干預(yù)措施能有效應(yīng)對(duì)氣腹導(dǎo)致的相關(guān)問(wèn)題。血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)指標(biāo)和呼吸循環(huán)參數(shù)是檢測(cè)患者心肺等循環(huán)系統(tǒng)的重要指標(biāo)，術(shù)中監(jiān)測(cè)必不可少，尤其是長(zhǎng)時(shí)間、高流量的手術(shù)。加溫、濕潤(rùn)的二氧化碳可大幅減少炎性細(xì)胞因子分泌，降低患者對(duì)疼痛的敏感度，并減少耗氧量，減輕凝血功能變化，具有積極作用。連續(xù)加壓裝置（SCD）可以提供連續(xù)的下肢壓力梯度，從而加速靜脈血流，并促進(jìn)靜脈排空，對(duì)預(yù)防下肢靜脈血栓是有益且重要的，條件允許時(shí)應(yīng)積極干預(yù)。亞硝酸乙酯能維持一氧化氮的生物活性，以保持在長(zhǎng)時(shí)間氣腹?fàn)顟B(tài)下的內(nèi)臟非缺血狀態(tài)，可能是預(yù)防腹腔內(nèi)臟器缺血的措施。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間、復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)，可以用低壓氣腹、缺血預(yù)處理、血管活性藥物及鈣通道阻滯劑以減輕缺血-再灌注損傷。術(shù)畢要及時(shí)并盡量排盡腹內(nèi)二氧化碳，術(shù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)行呼吸功能的鍛煉促