第六十五章 下肢骨、關(guān)節(jié)損傷課件

第六十五章

下肢骨、關(guān)節(jié)損傷

下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296第一節(jié)

髖關(guān)節(jié)脫位

DislocationofHipJoint下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296骨性結(jié)構(gòu)穩(wěn)定（杵臼）下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296髖關(guān)節(jié)囊及韌帶下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，周邊韌帶和肌群強(qiáng)壯有力。髖關(guān)節(jié)脫位是高速度、高能量暴力的結(jié)果，如車(chē)禍、高空墜落等。下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296分類(lèi)前脫位頭在Nelaton線前后脫位頭在Nelaton線后中心脫位頭穿破臼底下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296一、髖關(guān)節(jié)后脫位（85%～90%）

脫位機(jī)制在髖關(guān)節(jié)處于屈曲（90°）內(nèi)收位時(shí)，股骨有輕度內(nèi)旋，當(dāng)膝部遭受暴力，沿股骨軸向上傳，股骨頭即沖破關(guān)節(jié)囊后下的薄弱處，脫位在后側(cè)。下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296

分類(lèi)（

Epstein五型）

I型單純后脫位，或合并小片骨折Ⅱ型合并髖臼后緣一大塊骨折Ⅲ型合并髖臼后緣粉碎性骨折Ⅳ型合并髖臼后緣和后壁骨折(頂部)Ⅴ型合并股骨頭骨折（Pipkin分型）下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296

Epstein分類(lèi)下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296Pipkin分型I型：合并股骨頭凹下方骨折Ⅱ型合并股骨頭凹上方骨折Ⅲ型：I型或Ⅱ合并股骨頸骨折Ⅳ型：I、Ⅱ或Ⅲ型合并髖臼骨折下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296Pipkin分型下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296

臨床表現(xiàn)與診斷1.嚴(yán)重外傷史2.患肢短縮，髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形3.臀部可觸脫出的股骨頭，大粗隆移在

Nelaton線上4.可合并坐骨神經(jīng)損傷，多為挫傷，2～3個(gè)月后自行恢復(fù)。5.X線片檢查下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296治療I型手法復(fù)位，切忌暴力，嚴(yán)防股骨頸骨折24～48小時(shí)內(nèi)復(fù)位全麻或椎管內(nèi)麻醉Allis法：仰臥，助手固定骨盆，患肢輕度內(nèi)收位，屈髖屈膝90°，術(shù)者雙手持小腿上端牽引，略作外旋，股骨頭即被還納，可感到彈響，放松患肢，畸形消失，活動(dòng)正常。皮牽引3周，4周后雙拐下地輕負(fù)重，3個(gè)月后完全負(fù)重。下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296Allis法下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296Ⅱ－Ⅴ型行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296二、髖關(guān)節(jié)前脫位

脫位機(jī)制在髖關(guān)節(jié)處于屈曲（90°）外展位時(shí)，膝部遭受暴力，沿股骨軸向上傳，股骨頭即沖破關(guān)節(jié)囊前方內(nèi)下薄弱處，脫位在前側(cè)。高空失落，股骨在外展外旋位被障礙物阻擋……下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296分類(lèi)閉孔下脫位髂骨下脫位恥骨下脫位下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296臨床表現(xiàn)與診斷1.嚴(yán)重外傷史2.患肢短縮，髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋畸形3.腹股溝處可觸脫出的股骨頭4.X線片檢查下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296X線片下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296

治療24～48小時(shí)內(nèi)復(fù)位全麻或椎管內(nèi)麻醉手法復(fù)位—Allis法：仰臥，助手固定骨盆，患肢輕度外展，屈髖屈膝90°，術(shù)者用雙手持小腿上端牽引，略作內(nèi)收內(nèi)旋；另一助手在大腿內(nèi)側(cè)上端向外施壓，股骨頭即被還納，可感到彈響，放松患肢，畸形消失，活動(dòng)正常。皮牽引3周，4周后雙拐下地輕負(fù)重，3個(gè)月后完全負(fù)重。下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296三、髖關(guān)節(jié)中心脫位脫位機(jī)制側(cè)方暴力打擊在股骨粗隆區(qū)，使股骨頭穿過(guò)髖臼內(nèi)壁，進(jìn)入骨盆腔，臼底粉碎性骨折。屈曲內(nèi)收，髖臼后壁骨折。外展外旋，髖臼粉碎性骨折。下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296分類(lèi)

I型合并髖臼內(nèi)壁(恥骨部分)骨折Ⅱ型合并髖臼后壁(坐骨部分)骨折Ⅲ型合并髖臼頂部(髂骨部分)骨折Ⅳ型爆裂性骨折，髖臼全部受累

下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296臨床表現(xiàn)與診斷1.嚴(yán)重外傷史2.腹膜后出血量大，可合并出血性休克3.髖部腫痛，活動(dòng)障礙4.合并腹部?jī)?nèi)臟損傷5.X線片檢查，6.CT檢查可視三維圖像下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296治療搶救休克（輸血），懷疑內(nèi)臟損傷，及時(shí)手術(shù)探查。I型用骨牽引，必要時(shí)，在大轉(zhuǎn)子下擰入大螺釘至頭內(nèi)，附加側(cè)方牽引。牽引4～6周，3個(gè)月后負(fù)重。Ⅱ–

Ⅳ型行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，后期發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296第二節(jié)

股骨頸骨折

fractureofthefemoralneck下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296解剖概要頸干角110o~140o，平均127o，前傾角12o~15o。小于110o為髖內(nèi)翻大于140o為髖外翻下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296股骨頭血供主要是股深動(dòng)脈→旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈→骺外(4/5)、干骺上、干骺下動(dòng)脈。下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296病因與分類(lèi)老年人骨質(zhì)疏松，輕微暴力致折；青壯年人強(qiáng)大暴力，兒童少見(jiàn)。

分類(lèi)1.骨折部位2.骨折線走行3.骨折程度下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296

骨折部位1.頭下骨折血運(yùn)中斷，不愈合、頭壞死率高。2.經(jīng)頸骨折斜形折線，同上。3.基底骨折折線在轉(zhuǎn)子間線處，有旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈吻合支血供，愈合率高。下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296骨折線走行內(nèi)收型Pauwells角大于50o，不穩(wěn)定。外展型Pauwells角大于30o，穩(wěn)定。下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296臨床表現(xiàn)與診斷外傷史患髖疼痛，不能站立，或勉強(qiáng)行走，數(shù)日后，痛重難立（穩(wěn)定骨折）?；贾炭s，外旋畸形，或無(wú)外旋（嵌入骨折），大轉(zhuǎn)子扣痛。X線檢查，必要時(shí)做CI或MRI。下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296典型體位下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296治療

非手術(shù)療法無(wú)移位骨折、外展型嵌入骨折。高齡、全身情況差者放棄治療。

方法下肢皮牽引3個(gè)月，雙拐下地，輕負(fù)重。6個(gè)月如達(dá)臨床愈合，棄柺行走。預(yù)防下肢深靜脈血栓形成、褥瘡、肺炎、泌尿系感染。下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296手術(shù)療法內(nèi)收型骨折和移位骨折復(fù)位失敗65歲以上頭下骨折青少年骨折要求解剖復(fù)位陳舊性骨折、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296方法閉合復(fù)位內(nèi)固定加壓螺釘。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，帶旋髂深血管髂骨植骨，130o角鋼板，加壓螺釘與角鋼板結(jié)合。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

術(shù)后處理6周扶雙拐下地，輕負(fù)重。臨床愈合后棄柺行走。關(guān)節(jié)置換術(shù)后1周后，扶雙拐行走。下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296動(dòng)力髖螺釘(DHS)下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296人工全髖置換術(shù)下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296第三節(jié)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折

fractureofthefemoralintertrochanter下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296概述是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子之間的骨折，包括大、小轉(zhuǎn)子骨折和轉(zhuǎn)子間骨折，后者最為常見(jiàn)。與股骨頸骨折相同，多發(fā)于老年人。轉(zhuǎn)子間血運(yùn)豐富，極少不愈合、頭壞死。易發(fā)生骨折畸形愈合（髖內(nèi)翻、短縮）。下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296解剖概要股骨大、小轉(zhuǎn)子和轉(zhuǎn)子間均為松質(zhì)骨，是頸、干的交接處，承受剪式應(yīng)力最大的部位。股骨距在頸、干連接的內(nèi)后方，形成致密的縱形骨板，“真正的股骨頸”。骨折后，股骨距的完整或保持正常對(duì)位，認(rèn)為是穩(wěn)定性骨折。下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296股骨距

femoralcalcar下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296病因與分類(lèi)病因直接暴力側(cè)方跌倒，大轉(zhuǎn)子著地。間接暴力在過(guò)度外展或內(nèi)收位，身體發(fā)生扭轉(zhuǎn)跌倒。病理性骨囊腫好發(fā)部位分類(lèi)穩(wěn)定性股骨距完整或無(wú)移位。不穩(wěn)定性股骨距骨折并移位。下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296Evans分類(lèi)Ⅰ（65%）骨折線由外上斜向內(nèi)下，無(wú)移位。Ⅱ（7%）Ⅰ型移位，合并小轉(zhuǎn)子骨折，股骨距完整。Ⅲ（14%）Ⅱ型骨折累及股骨距，不穩(wěn)定。Ⅳ

（6%）

合并大、小轉(zhuǎn)子粉碎骨折，頸與大轉(zhuǎn)子可冠狀面暴裂骨折。Ⅴ（8%）

骨折線由內(nèi)上斜向外下，“反轉(zhuǎn)子間骨折”，合并小轉(zhuǎn)子骨折，股骨距破壞。下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296Evans分類(lèi)下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296Evans分類(lèi)下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296臨床表現(xiàn)和分類(lèi)外傷史多發(fā)生在骨質(zhì)疏松患者。髖部腫痛，瘀斑，活動(dòng)受限?；贾炭s，外旋畸形X線檢查下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296治療非手術(shù)治療穩(wěn)定性骨折（Ⅰ、Ⅱ型），外展位骨牽引6~8周，臨床愈合12周。手術(shù)治療不穩(wěn)定性骨折（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型）。早期下地，避免并發(fā)癥。解剖對(duì)位，避免髖內(nèi)翻。鵝頭釘、髁鋼板、動(dòng)力髁螺釘（DCS）。下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296動(dòng)力髖螺釘DHS（鵝頭釘）下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296髁鋼板動(dòng)力髁螺釘DCS下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296第四節(jié)

股骨干骨折

fracture

oftheshaftofthefemour

下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296解剖概要自轉(zhuǎn)子下至髁上為股骨干，是全身最粗大的骨干，外形向前外輕度彎曲?？箯潖?qiáng)度與鑄鐵相近，彈性優(yōu)于鑄鐵。非強(qiáng)大暴力不致折斷。股骨嵴是解剖對(duì)位的標(biāo)志。股部肌肉是膝關(guān)節(jié)屈伸的動(dòng)力。下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296病因與分類(lèi)病因直接暴力車(chē)禍，重物壓傷間接暴力機(jī)器絞傷分類(lèi)上1/3骨折中1/3骨折下1/3骨折下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296臨床表現(xiàn)與診斷嚴(yán)重外傷史大腿腫脹，皮下瘀斑，壓痛短縮、成角、旋轉(zhuǎn)畸形X線檢查下1/3骨折注意神經(jīng)血管損傷休克下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296治療非手術(shù)療法3歲以下小兒軟組織條件差者

方法小兒用垂直懸吊皮牽引4～6周，重疊2cm以下。成人骨牽引（股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)），用Thomas架或Brown架牽引8~10周，夾板固定。下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296垂直懸吊皮牽引下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296Thomas牽引架下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296Brown牽引架下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296手術(shù)療法非手術(shù)治療失敗多發(fā)性骨折合并神經(jīng)血管損傷不宜長(zhǎng)期臥床者陳舊性骨折開(kāi)放性骨折下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296方法切開(kāi)復(fù)位加壓鋼板螺釘固定切開(kāi)復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296第六節(jié)

髕骨骨折

fractureofthepatella

下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296解剖概要人體最大的籽骨，上連股四頭肌腱，兩側(cè)為髕旁腱膜，下接髕韌帶。與股骨髕面構(gòu)成髕股關(guān)節(jié)，形成伸膝裝置。下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296病因與分類(lèi)病因直接暴力打擊、撞擊傷。間接暴力跌倒時(shí)，股四頭肌突然收縮。分類(lèi)髕骨上極髕骨中份髕骨下極下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296髕骨骨折分類(lèi)下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296臨床表現(xiàn)與診斷外傷史膝部腫痛，瘀斑，屈伸受限?？捎|分離的骨折間隙X線檢查下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296治療無(wú)移位骨折可非手術(shù)治療，早期冰敷止血，伸膝位石膏托或支架固定4~6周。6周后去托，練習(xí)膝屈伸活動(dòng)。移位骨折切開(kāi)復(fù)位，張力帶鋼絲或捆扎固定，粉碎性骨折鋼絲環(huán)扎固定。如骨折塊太小，切除后，鋼絲縫合在髕韌帶上。術(shù)后伸膝位石膏托或支架固定4~6周。嚴(yán)重粉碎者，切除后修補(bǔ)韌帶及關(guān)節(jié)囊，3-4周練習(xí)活動(dòng)？下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296第十節(jié)

脛腓骨干骨折

fracture

oftheshaftofthetibiaandfibula

下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296病因與分類(lèi)病因直接暴力車(chē)禍，重物碾軋，開(kāi)放性粉碎骨折，合并軟組織撕裂傷。間接暴力機(jī)器絞傷，滑冰扭傷。分類(lèi)脛腓干雙骨折脛骨干骨折腓骨干骨折下肢骨、關(guān)節(jié)損傷66296治療無(wú)移位的雙骨折用夾板或石膏固定；移位橫形或短斜形骨