嘔血、黑便與便血課件

上消化道出血43868嘔血、黑便與便血上消化道出血43868上消化道出血43868消化道出血概述:消化道出血是消化系統(tǒng)疾病中最常見的急癥之一，常因出血量大，病情嚴重而危及生命

分類:（部位）上消化道出血：屈式韌帶以上的消化道出血，胃空腸吻合術(shù)的上段空腸。下消化道出血：屈式韌帶以以下的消化道出血。上消化道出血43868上消化道出血一、定義：是指屈式韌帶以上的消化道出血出血部位

食管.胃.十二指腸胰腺.膽道.胃空腸吻合術(shù)時上段空腸上消化道出血43868下消化道出血出血部位

空腸、回腸、結(jié)腸直腸肛周上消化道出血43868急性上消化道大出血急性上消化道大出血是臨床常見急癥客觀指標：

1.在單位時間內(nèi)失血量超過1000毫升或循環(huán)血量丟失20%以上2.常伴有急性周圍循環(huán)衰竭（休克狀態(tài)）3.臨床表現(xiàn)不同形式的嘔血、黑便（血便）上消化道出血43868二、病因上消化道疾病----最常見的病因消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌全身性疾病----少見的病因：血管結(jié)構(gòu)異常血液病應(yīng)激因素上消化道出血43868上消化道出血的病因

1.病因分類：食管疾病胃十二指腸疾病門靜脈高壓致靜脈曲張破裂胃病上消化道鄰近器官或組織疾病全身性疾病上消化道出血43868常見病因消化性潰瘍(十二指腸和胃)33-51%食管和胃靜脈曲張23-33%Mallory-Weiss綜合征 3-10%胃或十二指腸糜爛 1-19%血管瘤 0-7%腫瘤 1-5%上消化道出血43868食管疾病出血病因：食管炎（反流性）食管潰瘍食管癌食管損傷（壓力、化學(xué)、器械）食管、胃底靜脈曲張破裂：常見于肝硬化。上消化道出血43868食管潰瘍上消化道出血43868食管賁門粘膜撕裂傷伴出血上消化道出血43868食管賁門粘膜撕裂傷伴出血上消化道出血43868串珠樣食管靜脈曲張上消化道出血43868串珠樣食管靜脈曲張上消化道出血43868胃底靜脈曲張上消化道出血43868食管曲張靜脈出血上消化道出血43868門脈高壓性胃病上消化道出血43868胃、十二指腸疾病出血病因：潰瘍（胃、十二指腸）炎癥黏膜損傷腫瘤寄生蟲其他（嗜酸細胞胃炎、十二指腸炎）上消化道出血43868胃角潰瘍A1期上消化道出血43868潰瘍腐蝕血管上消化道出血43868球部對吻性潰瘍上消化道出血43868Du伴出血上消化道出血43868潰瘍性胃癌上消化道出血43868腸型胃癌上消化道出血43868胃淋巴瘤上消化道出血43868MALT淋巴瘤上消化道出血43868胃腸間質(zhì)瘤上消化道出血43868膽道出血病因：膽道疾病結(jié)石（膽管、膽囊）蛔蟲

肝臟疾病腫瘤膿腫血管瘤破入膽道胰腺疾病胰腺炎（膿腫破入十二指腸）胰腺癌（累及十二指腸）

縱隔病變縱隔腫瘤縱隔膿腫上消化道出血43868膽道出血上消化道出血43868全身性疾病病因：

血管性疾病（過敏性紫癜）血液?。ㄔ僬?血小板減少性紫癜.DIC）

應(yīng)激性損傷（藥物.乙醇.燒傷致胃粘膜潰瘍）急性傳染?。餍行猿鲅獰?，鉤端螺旋體?。┠蚨景Y結(jié)締組織?。⊿LE）上消化道出血43868NASIDs所致的糜爛性胃炎上消化道出血43868NASIDs所致幽門前區(qū)潰瘍上消化道出血43868臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭血象變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥上消化道出血43868嘔血hematemesis上消化道出血43868臨床表現(xiàn)

1.嘔血前常有上腹部不適及惡心，隨后嘔吐血性胃內(nèi)容物。

2.顏色：出血量多且在胃內(nèi)停留時間短，則血色鮮紅或為暗紅色；出血量少且在胃內(nèi)停留時間長，嘔吐物可咖啡渣樣棕褐色。上消化道出血43868

4.消化道外表現(xiàn)：①出血量在400-1000ml，可僅表現(xiàn)為頭暈、乏力、出汗、四肢冷厥、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀；②出血量多大于1000ml，則有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，顯示脈搏頻數(shù)微弱、血壓下降、呼吸急促及休克等。

5.頭暈、黑蒙、口渴、冷汗：提示血容量不足；腹鳴、黑便或便血：提示活動性出血。上消化道出血43868伴隨癥狀

1.上腹痛：

①中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛并帶有周期性和節(jié)律性，多為消化性潰瘍。②中老年人，慢性上腹痛，痛無規(guī)律性并有厭食及消瘦者，應(yīng)警惕胃癌。上消化道出血43868

2.肝脾腫大：

①脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌，腹壁靜脈怒張或有腹水，化驗肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血。②肝明顯腫大，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血液化驗甲胎蛋白（AFP）陽性者多為肝癌。上消化道出血43868

3.黃疸：

①黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由肝膽疾病所引起；②黃疸、發(fā)熱及全身皮膚粘膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。上消化道出血43868

4.皮膚粘膜出血:

常與血液疾病及凝血障礙的疾病有關(guān)。5.其他:①近期有服用非甾體類藥物史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、嚴重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃粘膜病變；②在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應(yīng)注意食管噴門粘膜撕裂傷。

上消化道出血43868問診要點：

1.確定是否嘔血；

2.嘔血的誘因；

3.嘔血的顏色；

4.嘔血量多少；

5.患者的一般情況及伴隨癥狀；

6.過去是否有上腹痛、返酸、呃氣史，是否有肝病、酗酒史、和長期藥物攝入史。上消化道出血43868

附表：咯血與嘔血的鑒別咯血

嘔血病因

肺結(jié)核

支氣管擴張

消化性潰瘍

肝硬化

肺癌肺膿腫

心臟病等

膽道出血出血前癥狀喉部癢感

胸悶

咳嗽

上腹部不適

惡心嘔吐等出血方式

咯出

嘔出

可為噴射狀血色

鮮紅

棕黑

暗紅

偶鮮紅血中混有物

痰

泡沫

食物殘渣

胃液反應(yīng)

堿性

酸性黑便

除非咽下，否則沒有

有

柏油樣便，嘔吐停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀

常有血痰數(shù)日

無痰上消化道出血43868便血

Hematochezia上消化道出血43868定義：

消化道出血，血液由肛門排出稱為便血。便血顏色可呈鮮紅，暗紅或黑色。少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗才能確定者稱為隱性血便（occultbioodstool）。上消化道出血43868原因：1.上消化道疾?。汉诒?2.小腸疾?。耗c結(jié)核，腸套疊，腫瘤等；3.結(jié)腸疾?。杭毙约毦粤〖?，潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)腸癌等；4.直腸肛管疾?。褐蹦c息肉，直腸癌，痔瘡，肛裂等；5.全身性疾?。喊籽?，血小板減少性紫癜，血友病等。上消化道出血43868臨床表現(xiàn)：糞便顏色：①上消化道出血或小腸出血—柏油便（tarrystool）；②下消化道出血—鮮紅或暗紅；③痔，肛裂，直腸腫瘤出血—鮮紅且不與糞便混合；④急性細菌性痢疾—黏液膿性鮮血便；⑤急性出血壞死性腸炎—腥臭洗肉水洋便；上消化道出血43868伴隨癥狀：1.腹痛：慢性反復(fù)規(guī)律性—消化道潰瘍，膿血便—細菌性痢疾，潰瘍性結(jié)腸炎，腸套疊（小兒），急性出血壞死性腸炎。2.里急后重（tenesmus）：即肛門墜脹感。見于痢疾，直腸炎，直腸癌。3.發(fā)熱：敗血癥，流行性出血熱，白血病。上消化道出血43868伴隨癥狀：4.全身出血傾向：重癥肝炎，流行性出血熱，白血病，過敏性紫癜，血友病等。5.皮膚改變：肝掌與蜘蛛痣提示肝硬化；6.腹部腫塊：惡性淋巴瘤，結(jié)腸癌，腸套疊，及Crohn病等。上消化道出血43868問診要點：1.便血的病因與誘因：2.便血的量：3.伴隨的癥狀：4.患者的一般情況變化：5.過去是否腹瀉，腹痛，痔瘡，肛裂等病史；有否用過抗凝藥物等。上消化道出血43868上消化道出血的診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?上消化道出血43868上消化道出血的診斷1.診斷依據(jù)：臨床癥狀:嘔血.黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭：全身表現(xiàn)出血證據(jù)（實驗室）：

大便隱血試驗：強陽性

HB濃度、RBC計數(shù)下降WBC計數(shù)、網(wǎng)織C增高上消化道出血43868上消化道出血的診斷2.診斷步驟：確定出血來源消化道？出血程度的判斷出血病因的診斷出血部位的確定上消化道出血438683.確定出血來源排除消化道以外的出血因素：1.）排除呼吸道----咯血與嘔血的鑒別2.）排除口鼻咽喉部----局部檢查病史詢問3.）食物因素（動物血、含鐵蔬菜）4.）藥物因素：（鐵劑.鉍劑、激素、NSAID等藥物）5.）僅有血便與下消化道出血鑒別（應(yīng)及時進行胃鏡.肛門直腸指診）上消化道出血438684.出血嚴重程度的估計糞便潛血出現(xiàn)（陽性）消化道出血>5~lOml黑糞：出血在50~100ml嘔血：胃內(nèi)儲積血量在250~30Oml出血量<400ml不引起全身周圍循環(huán)衰竭出血量400ml--500ml引起全身癥狀1000ml引起周圍循環(huán)衰竭上消化道出血438685.出血嚴重程度的估計注意：出血積存于胃腸道嘔血中混有胃內(nèi)容物黑糞中混有糞便上消化道出血43868出血嚴重程度的判斷指標血壓mmHg脈率次/分HBg/L周圍循環(huán)癥狀輕度〈15%基本正常正常無變化興奮緊張頭昏中度20%下降10070-100口渴少尿壓差小重度30%<80>120<70心悸冷汗四肢涼恍惚輸血指征：血壓<90mmHg體位改變心率>120次/分或加快10次/分，上消化道出血438686.出血是否停止繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn):反復(fù)嘔血或黑糞周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動Hb\RBC繼續(xù)下降,Ret持續(xù)升高補液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次升高出血后48小時以上未再繼續(xù)出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小時內(nèi)反復(fù)大量出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動脈硬化者,再出血可能性大上消化道出血43868上消化道出血的病因診斷四大要素：臨床癥狀體征（周圍循環(huán)狀態(tài)）既往病史器械檢查上消化道出血43868上消化道出血的病因診斷

出血部位的判斷1.器械檢查胃鏡檢查X線檢查選擇性動脈造影逆行胰膽管造影放射性核素99锝標記紅細胞掃描上消化道出血438681.胃鏡檢查直觀出血定位（自食管.胃.十二指腸球部.降部的定位）出血定性（難以確定病因時直視下活檢明確）出血現(xiàn)狀（活動性、范圍、非活動性）意義：出血病因、部位的診斷極為重要是目前出血病因診斷的首選方法上消化道出血43868急診胃鏡檢查緊急胃鏡檢查：出血后24-48小時內(nèi)提高出血病因診斷的準確定位、定性的診斷率達90%以上上消化道出血43868急診胃鏡檢查優(yōu)勢：減少漏診少見出血原因（血管異?；顒有猿鲅?；發(fā)現(xiàn)多種和多個病灶.可觀察病變形態(tài)和范圍；判斷是否活動性出血和預(yù)測再出血；直視下進行內(nèi)鏡止血治療；直視下活檢后可得到病理診斷；上消化道出血43868急診胃鏡檢查注意：急診內(nèi)鏡前先糾正休克.補充血容量糾正休克嘔血者先查胃管抽吸胃內(nèi)積血（影響觀察）有血凝塊者，需在檢查前用冰鹽水灌洗操作手法應(yīng)輕柔、迅速上消化道出血438682.選擇性動脈造影適應(yīng)癥：1．胃鏡檢查無異常發(fā)現(xiàn)，仍有活動性出血2.持續(xù)大量出血狀態(tài).胃鏡檢查無法安全進行3.因積血多影響視野、無法判斷出血灶4.胃鏡檢查禁忌癥5.選擇性動脈造影明確出血部位.可動脈插管注入藥物（腦垂體后葉素）進行介入治止血上消化道出血438683.X線檢查X線鋇餐檢查將為胃鏡檢查所代替檢查時機：1.適用于有胃鏡檢查禁忌癥2.不愿進行胃鏡檢查者3.胃鏡檢查后出血原因未明4.可疑病變在十二指腸降段以下5.檢查應(yīng)在出血停止后（再出血.積血.血塊影響）上消化道出血43868Du上消化道出血43868Du上消化道出血43868Gu上消化道出血43868食管靜脈曲張上消化道出血43868胃癌上消化道出血43868上消化道出血病因診斷4.逆行胰膽管造影：（ERCP）對膽道、胰腺出血的診斷有幫助5.經(jīng)皮穿刺門靜脈造影：顯示門靜脈高壓所致胃食管靜脈曲張，造影后進行栓塞治療6.B型超聲檢查：有助胰膽道出血的診斷和鑒別上消化道出血43868實驗室檢查流程確定出血及危險度：血常規(guī)、大便潛血、肝功能急診胃鏡或結(jié)腸鏡其他檢查：選擇性動脈造影、X線鋇餐剖腹探查上消化道出血43868急性上消化道出血快速評估血流動力學(xué)狀態(tài)監(jiān)測快速補液洗胃（？）

自限性出血（80%）繼續(xù)出血（10%~20%）“經(jīng)驗性藥物治療”

復(fù)發(fā)性出血急診內(nèi)鏡（10%~20%）擇期內(nèi)鏡未明確出血部位明確出血部位（24~48h內(nèi)）進一步評估確定治療（腸鏡、放射性核掃描、血管造影剖腹探查手術(shù)）確定治療

急性上消化道出血病人的處理流程上消化道出血43868下消化道的診斷流程仔細詢問病史體格檢查：特別是肛門指診合適的實驗室檢查：結(jié)腸鏡、鋇灌腸、血管造影。上消化道出血43868上消化道出血的治療治療原則：及早糾正失血防治繼續(xù)出血病因治療急救措施

積極補充血容量

止血措施

內(nèi)科（藥物.內(nèi)鏡）

手術(shù)介入上消化道出血43868上消化道出血的治療（一）一般急救措施保持安靜平臥位下肢抬高氧氣禁食心電監(jiān)護（

P.BP.R）尿量.神志

動態(tài)觀察（嘔血.黑便）

復(fù)查

HB.RBC.BUN上消化道出血43868上消化道出血的治療（二）積極補充血容量

1.立即配血（血型鑒定.交叉配型）2.盡快建立靜脈通道（切開）3.補液.先輸平衡液或葡萄糖（易快）后輸全血血漿代用品（低右.林格.706代血漿）但右旋糖酐24小時內(nèi)不宜超過1000ml

4.另開通道予止血治療上消化道出血43868上消化道出血的治療緊急輸血指征：突發(fā)暈厥（改變體位）血壓下降(收縮壓<90.mmHg較基礎(chǔ)血壓<25%)脈率加快（>120次/分）失血性休克

HB低于70g/L或血細胞比積<25%上消化道出血43868緊急輸血應(yīng)今早輸入足量全血以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90－100g/l。庫血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血。注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫，老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量上消化道出血43868如何判斷活動性出血1.反復(fù)嘔血,黑糞次數(shù)增多；糞質(zhì)稀薄,伴有腸鳴音亢進;2.周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：經(jīng)充分補液輸血而未見明顯改善,或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化;3.HB濃度.RBC計數(shù)：繼續(xù)下降,4.網(wǎng)織紅細胞：持續(xù)增高;5.血尿素氮：持續(xù)或再次增高上消化道出血43868止血措施方法：藥物治療局部治療內(nèi)鏡治療介入治療手術(shù)治療分述：食管靜脈曲張所致大出血的止血治療非食管靜脈曲張所致大出血的止血治療上消化道出血43868食管靜脈曲張所致大出血的止血治療（一）藥物止血1.血管加壓素（腦垂體后葉素）推薦療法:小劑量持續(xù)靜脈點滴持續(xù)滴入濃度0.2u/—0.4u/0.2u/M作用機制：內(nèi)臟小動脈收縮，減少門V血流和壓力不良反應(yīng)：腹痛.血壓升高.心絞痛.心律失常.心梗上消化道出血43868食管靜脈曲張所致大出血的止血治療2.生長抑素：機制：減少內(nèi)臟血流量，門脈血量減少（奇靜脈）用法：思他寧（14肽天然生長抑素）奧曲肽（8肽生長抑素）異同點：半衰期短，終斷5分鐘需重新注射首劑上消化道出血43868食管靜脈曲張所致大出血的止血治療（二）局部治療三腔二囊管壓迫止血目的：短期止血，贏得手術(shù)時機方法：插入胃腔.胃囊注氣-牽拉-食管注氣-牽引指征：食管靜脈曲張所致大出血注意事項：壓迫時間-糜爛出血插管-反流.滑脫-窒息上消化道出血43868氣囊壓迫止血治療三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊((50~70mmHg)優(yōu)點:止血確實缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施上消化道出血43868上消化道出血43868上消化道出血43868上消化道出血43868食管靜脈曲張所致大出血的止血治療（三）內(nèi)鏡治療是通過內(nèi)鏡將硬化劑注入曲張靜脈內(nèi)常用硬化劑油酸乙純胺.魚肝油酸鈉.無水酒精套扎療法：是通過內(nèi)鏡將皮圈套扎住曲張靜脈目的：緊急止血、防止早期再出血并發(fā)癥：形成潰瘍.出血.穿孔.疤痕狹窄（術(shù)后護理。熟練操作）上消化道出血43868內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎治療優(yōu)點:止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段時機:大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定上消化道出血43868食管靜脈曲張?zhí)自舷莱鲅?3868套扎術(shù)后上消化道出血43868硬化治療上消化道出血43868非食管靜脈曲張大出血的止血治療（一）藥物治療1.抑酸藥物種類：H2組織胺受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑（PPI）機制：PH>6胃蛋白酶才能失去活性.使血小板聚集凝血功能發(fā)揮；凝血塊在PH<5的胃液中會迅速被消化，失去凝血作用適應(yīng)癥：消化性潰瘍.胃黏膜病變上消化道出血43868非食管靜脈曲張大出血的止血治療常用種類

H2組織胺受體阻滯劑質(zhì)子泵抑制劑西米替定

奧美拉唑雷尼替定潘妥拉唑法莫替定蘭索拉唑尼扎替定雷貝拉唑上消化道出血43868pH對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0 止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH