道路交通事故復(fù)議申請書

道路交通事故復(fù)議申請書

申請人（以下簡稱“甲方”）：[甲方全稱]

地址：[甲方地址]

法定代表人：[甲方法定代表人姓名]

聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]

被申請人（以下簡稱“乙方”）：[乙方全稱]

地址：[乙方地址]

法定代表人：[乙方法定代表人姓名]

聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]

鑒于甲方與乙方就[事故時間]發(fā)生的[事故地點]道路交通事故（以下簡稱“事故”）的處理結(jié)果存在異議，甲方根據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》第[具體條款]條的規(guī)定，向乙方提出復(fù)議申請。為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，甲乙雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，經(jīng)協(xié)商一致，特訂立本復(fù)議申請書。

一、事故概述

1.事故時間：[具體時間]

2.事故地點：[具體地點]

3.事故經(jīng)過：[詳細(xì)描述事故經(jīng)過]

4.事故責(zé)任認(rèn)定：[原責(zé)任認(rèn)定結(jié)果]

5.事故損失：[具體損失情況]

二、復(fù)議請求

甲方請求乙方對事故責(zé)任認(rèn)定結(jié)果進(jìn)行復(fù)議，并重新評估事故責(zé)任。

三、甲方的權(quán)利和義務(wù)

1.甲方有權(quán)要求乙方對事故責(zé)任認(rèn)定結(jié)果進(jìn)行復(fù)議。

2.甲方應(yīng)提供事故相關(guān)的所有證據(jù)材料，包括但不限于現(xiàn)場照片、視頻監(jiān)控、證人證言等。

3.甲方應(yīng)配合乙方進(jìn)行事故調(diào)查，如實提供事故情況。

4.甲方應(yīng)按照乙方的要求，參與事故責(zé)任復(fù)議的相關(guān)程序。

四、乙方的權(quán)利和義務(wù)

1.乙方有權(quán)對甲方提供的證據(jù)材料進(jìn)行審查，并決定是否接受復(fù)議請求。

2.乙方應(yīng)根據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》及相關(guān)規(guī)定，對事故責(zé)任進(jìn)行重新評估。

3.乙方應(yīng)在收到甲方復(fù)議申請書后[具體時間]個工作日內(nèi)，對事故責(zé)任認(rèn)定結(jié)果進(jìn)行復(fù)議，并書面通知甲方復(fù)議結(jié)果。

4.乙方應(yīng)保證復(fù)議過程的公正性，不得偏袒任何一方。

五、證據(jù)材料

1.甲方應(yīng)提供以下證據(jù)材料：

-事故現(xiàn)場照片[張數(shù)]張；

-視頻監(jiān)控資料[時長]；

-證人證言[份數(shù)]份；

-其他相關(guān)證明材料[具體說明]。

2.乙方應(yīng)提供以下證據(jù)材料：

-事故現(xiàn)場勘查報告[份數(shù)]份；

-事故責(zé)任認(rèn)定書[份數(shù)]份；

-其他相關(guān)證明材料[具體說明]。

六、復(fù)議程序

1.甲方應(yīng)在本復(fù)議申請書簽訂之日起[具體時間]個工作日內(nèi)，向乙方提交復(fù)議申請書及相關(guān)證據(jù)材料。

2.乙方應(yīng)在收到甲方復(fù)議申請書及相關(guān)證據(jù)材料后[具體時間]個工作日內(nèi)，組織復(fù)議小組進(jìn)行復(fù)議。

3.復(fù)議小組應(yīng)由不少于[具體人數(shù)]名成員組成，成員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和經(jīng)驗。

4.復(fù)議小組應(yīng)根據(jù)甲方和乙方提供的證據(jù)材料，對事故責(zé)任進(jìn)行重新評估，并出具復(fù)議報告。

5.復(fù)議報告應(yīng)包括以下內(nèi)容：

-事故經(jīng)過的詳細(xì)描述；

-事故責(zé)任的重新評估結(jié)果；

-事故責(zé)任認(rèn)定的法律依據(jù)；

-其他需要說明的事項。

七、復(fù)議結(jié)果

1.乙方應(yīng)在復(fù)議報告出具后[具體時間]個工作日內(nèi)，將復(fù)議結(jié)果書面通知甲方。

2.如復(fù)議結(jié)果對甲方有利，乙方應(yīng)按照復(fù)議結(jié)果調(diào)整事故責(zé)任認(rèn)定，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

3.如復(fù)議結(jié)果對甲方不利，甲方應(yīng)接受復(fù)議結(jié)果，并按照原事故責(zé)任認(rèn)定承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

八、違約責(zé)任

1.如甲方未按照本復(fù)議申請書的規(guī)定提供證據(jù)材料或配合復(fù)議程序，乙方有權(quán)拒絕接受復(fù)議申請，并要求甲方承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。

2.如乙方未按照本復(fù)議申請書的規(guī)定進(jìn)行復(fù)議或出具復(fù)議報告，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償由此給甲方造成的損失。

九、爭議解決

甲乙雙方在履行本復(fù)議申請書過程中發(fā)生的任何爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向[具體法院名稱]提起訴訟。

十、其他

1.本復(fù)議申請書自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。

2.本復(fù)議申請書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

3.本復(fù)議申請書的任何修改和補充，均應(yīng)以書面形式進(jìn)行，并經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后生效。

甲方（蓋章）：[甲方公司