《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范 第1部分：成人危重癥患者目標(biāo)溫度管理（報(bào)批稿）》

ICS11.020CCSC5032DB32/TXXXX—XXXXTechnicalspecificationsforclinicPart1:Targetedtemperaturemanagem（本草案完成時(shí)間：2024年12月11日）在提交反饋意見(jiàn)時(shí)，請(qǐng)將您知道的相關(guān)專(zhuān)利連同支持性文件一并附上。IDB32/TXXXX—XXXX前言 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語(yǔ)和定義 4基本要求 25實(shí)施與管理 26并發(fā)癥預(yù)防與處理 3附錄A（規(guī)范性）各期目標(biāo)溫度管理方法 附錄B（規(guī)范性）寒戰(zhàn)評(píng)估量表(detailsofchillsassessmentscale) 3附錄C（規(guī)范性）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表 4附錄D（規(guī)范性）Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmondagitation-SedationScale，RASS) 5參考文獻(xiàn) 6DB32/TXXXX—XXXX本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件是DB32/TXXXX-XXXX《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的第1部分。DB32/TXXXX-XXXX已經(jīng)發(fā)布了以下部分：——第1部分：成人危重癥患者目標(biāo)溫度管理；——第2部分：成人危重癥患者無(wú)創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；——第3部分：成人危重癥患者有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)；——第4部分：成人危重癥患者漂浮導(dǎo)管置管配合與監(jiān)測(cè)；——第5部分：成人危重癥患者有創(chuàng)機(jī)械通氣氣道濕化；——第6部分：成人危重癥患者身體約束。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專(zhuān)利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專(zhuān)利的責(zé)任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)提出并組織實(shí)施。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)歸口。本文件起草單位：江蘇省醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心、南京市第一醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院、江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院、蘇北人民醫(yī)院、徐州市中心醫(yī)院、南通大學(xué)附屬醫(yī)院、淮安市第二人民醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、連云港市第一人民醫(yī)院、泰州市人民醫(yī)院、泰興市人民醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、南京市第二醫(yī)院。本文件主要起草人：馮萍、陸敏、陳玉紅、顧則娟、唐燕、呂紅、王寧、嵇曼斐、朱艷萍、趙青、馮波、童孜蓉、宣思宇、高燕、吳彬、朱慶捷、吳櫻、許惠芬、趙志坤、王玉宇、陸璇、韓銀風(fēng)、李?lèi)?ài)萍、朱琳、盧道珍、王婷、宋艷、刁慶慶、闞小華、張浩、俞瑾、張艷、邢星敏、張淑芬。DB32/TXXXX—XXXX建立基于循證及臨床需求的《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》能夠指導(dǎo)護(hù)士工作，保證成人危重癥患者相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性、發(fā)現(xiàn)異常的及時(shí)性，以及提升護(hù)理有效性，實(shí)現(xiàn)成人危重癥患者相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)和護(hù)理的同質(zhì)化，由以下六個(gè)部分構(gòu)成。——第1部分：成人危重癥患者目標(biāo)溫度管理。目的在于規(guī)定護(hù)理的基本要求、實(shí)施與管理、并發(fā)癥預(yù)防與處理等內(nèi)容，保證目標(biāo)溫度管理的有效性和安全性?！?部分：成人危重癥患者無(wú)創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。目的在于規(guī)定監(jiān)測(cè)基本要求、實(shí)施與管理、并發(fā)癥預(yù)防與處理等內(nèi)容，保證無(wú)創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性?！?部分：成人危重癥患者有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。目的在于規(guī)定監(jiān)測(cè)基本要求、實(shí)施與管理以及并發(fā)癥預(yù)防與處理等內(nèi)容，保證動(dòng)脈導(dǎo)管留置的有效性與有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。——第4部分：成人危重癥患者漂浮導(dǎo)管置管配合與監(jiān)測(cè)。目的在于規(guī)定置管護(hù)理的基本要求、配合、維護(hù)、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)等內(nèi)容，保證導(dǎo)管留置的有效性與數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)的可靠性。——第5部分：成人危重癥患者有創(chuàng)機(jī)械通氣氣道濕化。目的在于規(guī)定濕化基本要求、護(hù)理評(píng)估、濕化方式、實(shí)施與管理、并發(fā)癥識(shí)別與處理等內(nèi)容，保證氣道濕化效果，提高氣道管理質(zhì)量?！?部分：成人危重癥患者身體約束。目的在于規(guī)定基本要求、約束評(píng)估、約束預(yù)防、約束替代、約束實(shí)施、并發(fā)癥識(shí)別及處理等內(nèi)容，保證患者安全，保障患者的尊嚴(yán)和權(quán)益。DB32/TXXXX—XXXX1臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范第1部分：成人危重癥患者目標(biāo)溫度管理本文件規(guī)定了成人危重癥患者目標(biāo)溫度管理臨床護(hù)理的基本要求、實(shí)施與管理、并發(fā)癥預(yù)防與處理。本文件適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展成人危重癥患者目標(biāo)溫度管理的臨床醫(yī)護(hù)人員。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T7706.1醫(yī)用電氣設(shè)備第一部分：安全通用要求WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T367醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范WS/T433靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1目標(biāo)溫度管理targetedtemperaturemanagement（TTM）應(yīng)用物理和化學(xué)（藥物）方法將核心體溫快速降至目標(biāo)溫度，維持目標(biāo)溫度一定時(shí)間后緩慢恢復(fù)至正常生理體溫，并且避免體溫反跳的過(guò)程。3.2新型體表降溫技術(shù)novelbodysurfacecoolingtechnique用包裹式冰毯、冰墊包裹患者身體，根據(jù)溫度自動(dòng)反饋調(diào)控系統(tǒng)，通過(guò)循環(huán)冷水或冷空氣而達(dá)到降溫目的的一種技術(shù)。3.3傳統(tǒng)體表降溫技術(shù)traditionalbodysurfacecoolingtechnique一種包括冰袋、酒精擦浴、普通冰毯等降溫方法的技術(shù)統(tǒng)稱(chēng)。3.4血管內(nèi)熱交換技術(shù)intravascularheatexchangetechnique采用有創(chuàng)方法將溫度控制導(dǎo)管插入人體上腔或下腔靜脈，經(jīng)過(guò)導(dǎo)管的球囊與腔靜脈內(nèi)的血液進(jìn)行熱交換，達(dá)到溫度調(diào)控的一種技術(shù)（將閉合的冷鹽水循環(huán)管路置入靜脈系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行降溫）。3.5核心體溫corebodytemperature人體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度，可以通過(guò)大腦、血液、膀胱、食管、直腸等部位測(cè)得。經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)定的血溫是核心體溫監(jiān)測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。DB32/TXXXX—XXXX24基本要求4.1應(yīng)正確評(píng)估目標(biāo)溫度管理的適應(yīng)癥和禁忌癥。4.2應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者核心體溫，并盡早盡快啟動(dòng)目標(biāo)溫度管理。4.3應(yīng)快速降溫，緩慢復(fù)溫。4.4應(yīng)按照誘導(dǎo)期、維持期、復(fù)溫期、正常體溫控制期進(jìn)行護(hù)理和監(jiān)測(cè)。4.5目標(biāo)溫度管理過(guò)程中使用的電氣設(shè)備，應(yīng)滿(mǎn)足GB/T7706.1要求。5實(shí)施與管理5.1誘導(dǎo)期5.1.1對(duì)于心臟驟停，恢復(fù)自主循環(huán)后仍昏迷的患者，宜在6h內(nèi)盡快啟動(dòng)TTM。5.1.2對(duì)于急性顱腦損傷、缺血性腦卒中、出血性腦卒中的患者宜在6h～72h內(nèi)啟動(dòng)TTM。5.1.3應(yīng)根據(jù)不同疾病選擇不同的目標(biāo)溫度、降溫方式及降溫速度（見(jiàn)附錄A.1）。使用血管內(nèi)熱交換技術(shù)時(shí)，應(yīng)滿(mǎn)足WS/T433和WS/T367要求。5.1.4應(yīng)遵醫(yī)囑使用解熱劑、鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑等藥物預(yù)防、治療寒戰(zhàn)和/或抽搐。5.2維持期5.2.1應(yīng)根據(jù)疾病類(lèi)型選擇目標(biāo)溫度及維持時(shí)間（見(jiàn)附錄A.2）。5.2.2宜維持核心體溫穩(wěn)定，波動(dòng)范圍控制在0.2℃~0.5℃。5.3復(fù)溫期5.3.1可在患者清醒、病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑開(kāi)始復(fù)溫。5.3.2宜根據(jù)患者的降溫方式選擇被動(dòng)的復(fù)溫方式，即先撤除血管內(nèi)降溫設(shè)備或體表降溫裝置，再停用藥物降溫，必要時(shí)，增加主動(dòng)復(fù)溫措施，包括：采用溫暖毛毯、熱水袋、水毯、患者升溫系統(tǒng)、輸注加溫的靜脈輸液或血制品等。5.3.3宜根據(jù)疾病類(lèi)型選擇目標(biāo)溫度及復(fù)溫速度（見(jiàn)附錄A.3）。5.3.4應(yīng)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松藥物預(yù)防肌顫，維持Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分(RichmondAgitationandSedationScale，RASS)-2分～0分（見(jiàn)附錄C）。5.4正常體溫控制期5.4.1復(fù)溫后，應(yīng)維持核心體溫為36.0℃~37.5℃,持續(xù)3d～5d，避免復(fù)溫后反跳性發(fā)熱。5.5病情監(jiān)測(cè)5.5.1宜首選血溫進(jìn)行核心體溫監(jiān)測(cè)，如無(wú)監(jiān)測(cè)條件可依次選用食管溫度、膀胱溫度（尿量>0.5mL/kg.h）或直腸溫度。5.5.2應(yīng)遵醫(yī)囑每30min～60min監(jiān)測(cè)生理學(xué)指標(biāo)：心率、心律、血壓、脈搏、呼吸頻率、血氧飽和度、瞳孔等，每小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量；完善實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)，包括：血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒏文I功能、電解質(zhì)、心肌酶、脂肪酶、淀粉酶、凝血功能、血糖等，同時(shí)關(guān)注輔助檢查指標(biāo)：心電圖、胸片、四肢血管超聲等。5.5.3TTM治療且目標(biāo)溫度低于36℃的患者，宜進(jìn)行持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)。5.5.4目標(biāo)溫度管理過(guò)程中應(yīng)觀察和識(shí)別并發(fā)癥并立即處理。DB32/TXXXX—XXXX36并發(fā)癥預(yù)防與處理6.1寒戰(zhàn)6.1.1宜使用床旁寒戰(zhàn)評(píng)估量表（見(jiàn)附錄B），作為寒戰(zhàn)評(píng)定的工具。6.1.2采用血管內(nèi)熱交換技術(shù)的患者，宜使用皮膚保暖控制寒戰(zhàn)。6.1.3采用體表降溫技術(shù)的患者或皮膚保暖控制寒戰(zhàn)不理想的患者，可遵醫(yī)囑使用藥物控制寒戰(zhàn)。6.2血流動(dòng)力學(xué)紊亂與心律失常6.2.1血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和調(diào)整TTM目標(biāo)溫度。6.2.2血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑中斷TTM。6.2.3應(yīng)謹(jǐn)慎使用延長(zhǎng)QT間期的藥物。6.2.4TTM期間出現(xiàn)惡性或嚴(yán)重影響患者血流動(dòng)力學(xué)的心律失常時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥。6.3胃腸功能障礙6.3.1實(shí)施TTM前宜置入鼻胃管或鼻腸管，遵醫(yī)囑48h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。6.3.2給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，及時(shí)識(shí)別胃腸不耐受現(xiàn)象并遵醫(yī)囑處理。6.3.3誘導(dǎo)期和維持期應(yīng)保持能量攝入達(dá)到目標(biāo)值的75%。宜4h～6h評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分（見(jiàn)附錄C），根據(jù)評(píng)估結(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度及總量。6.4電解質(zhì)紊亂和血糖異常6.4.1誘導(dǎo)期和維持期應(yīng)監(jiān)測(cè)并控制血鉀水平在3.5mmol/L～5.3mmol/L，復(fù)溫期應(yīng)觀察有無(wú)反跳性高鉀血癥。6.4.2應(yīng)警惕低鈉血癥、低鎂血癥和低磷血癥。6.4.3誘導(dǎo)期和維持期應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，維持血糖在6.0mmol/L～10.0mmol/L，復(fù)溫期應(yīng)避免低血糖。6.5凝血功能障礙6.5.1應(yīng)遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)凝血功能或血栓彈力圖。6.5.2宜予彈力襪、雙下肢氣壓治療、早期床邊康復(fù)或遵醫(yī)囑使用藥物預(yù)防血栓形成。6.6感染6.6.1行血管內(nèi)熱交換技術(shù)或4℃生理鹽水血管內(nèi)輸注時(shí)應(yīng)遵循WS/T313、WS/T433要求。6.6.2應(yīng)觀察患者的生命體征、臨床表現(xiàn)及感染相關(guān)指標(biāo)。6.6.3按照呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、中心靜脈置管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南規(guī)范落實(shí)護(hù)理措施。6.6.4遵醫(yī)囑積極開(kāi)展胸肺物理治療技術(shù)。6.6.5規(guī)范留取分泌物、血、尿等標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果遵醫(yī)囑使用抗生素。6.7皮膚損傷6.7.1應(yīng)加強(qiáng)局部皮膚的觀察，應(yīng)用壓力性損傷評(píng)估工具進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施皮膚護(hù)理措施。6.7.2應(yīng)保護(hù)直接接觸降溫措施的皮膚，必要時(shí)在保證降溫效果的同時(shí)，每1h～2h更換一次部位。6.7.3保持皮膚清潔，及時(shí)更換潮濕的床單元。DB32/TXXXX—XXXX1（規(guī)范性）各期目標(biāo)溫度管理方法A.1誘導(dǎo)期溫度管理見(jiàn)表A.1。表A.1誘導(dǎo)期溫度管理32.0℃~34.0℃32.0℃~36.0℃32.0℃~35.0℃35.0℃~37.0℃顱腦外傷在治療后仍存在頑固性32.0℃~35.0℃33.0℃~36.0℃32.0℃~35.0℃細(xì)菌性腦膜炎或腦膜炎伴顱內(nèi)高34.0℃~36.0℃36.5℃~37.5℃32.0℃~34.0℃37.0℃~38.5℃A.2維持期溫度管理見(jiàn)表A.2。表A.2維持期溫度管理——2A.3復(fù)溫期溫度管理見(jiàn)表A.3。表A.3復(fù)溫期溫度管理36.0℃~37.5℃36.0℃~37.0℃3（規(guī)范性）寒戰(zhàn)評(píng)估量表(detailsofchillsassessmentscale)B.1寒戰(zhàn)評(píng)估見(jiàn)表B.1。表B.1寒戰(zhàn)評(píng)估量表無(wú)4（規(guī)范性）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表C.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分見(jiàn)表C.1。表C.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表無(wú)無(wú)無(wú)注：1.0～2分：繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維持原2.3～4分：繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減慢速度，2h后3.≥5分：暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，重新5（規(guī)范性）Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmondagitation-SedationScale，RASS)D.1Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分見(jiàn)表D.1。表D.1Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分0沒(méi)有完全清醒，聲音刺激后有眼神接觸，可保持清醒超過(guò)1聲音刺激后能清醒，有眼神接觸10sDB32/TXXXX—XXXX6參考文獻(xiàn)[1]2017法國(guó)專(zhuān)家組指南:ICU內(nèi)目標(biāo)溫度管理.AnnIntensiveCare.2017Dec,7(1):70.學(xué),2018,30(6):497-514.[3]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì),中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì),成人急危重癥腦損傷患者目標(biāo)溫度管理臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)組.成人急危重癥腦損傷患者目標(biāo)溫度管理臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2019,28(03):282-291.[4]劉樹(shù)元,宋景春,毛漢丁,等.中國(guó)熱射病診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2019,44(3):16.[5]張玉曼,宋春霞,鄭曉麗等.心搏驟?；颊吣繕?biāo)體溫管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華護(hù)理雜志,2020,55(4):621-627.[6]中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)神經(jīng)再生與修復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)心臟重癥腦保護(hù)學(xué)組,中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)神經(jīng)再生與修復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)神經(jīng)重癥護(hù)理與康復(fù)學(xué)組.亞低溫腦保護(hù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2020,32(4):385-391.[J].2023,103(13):946-974.[8]尤偉,范小羽,聶臣聰,等.三種體溫測(cè)量方法在急危重癥患者中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].上海護(hù)理,2021,21(2):39-41.[9]全軍熱射病防治專(zhuān)家組，熱射病急診診治與治療專(zhuān)家共識(shí)組。熱射病急診診治與治療專(zhuān)家共識(shí)（2021版）[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2021,30(11):1290-1299.[10]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)神經(jīng)重癥專(zhuān)家委員會(huì),北京醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)神經(jīng)外科危重癥學(xué)組,中國(guó)神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組.神經(jīng)重癥目標(biāo)溫度管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2022版)[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2022,21(07):649-656.[11]SandroniC,NolanJP,AndersenLW,B?ttigerBW,CariouA,CronbergT,FribergH,GenbruggeC,LiljaG,MorleyPT,Nikol