《臨床護理技術(shù)規(guī)范 第5部分：成人危重癥患者有創(chuàng)機械通氣氣道濕化（報批稿）》

ICS11.020CCSC5032DB32/TXXXX—XXXXTechnicalspecificationsforclinicPart5:Airwayhumidificationofcriticallyilladultpatientsundergoinginvasivemechanicalventilati（本草案完成時間：2024年12月11日）在提交反饋意見時，請將您知道的相關(guān)專利連同支持性文件一并附上。IDB32/TXXXX—XXXX前言 II III 12規(guī)范性引用文件 3術(shù)語和定義 4縮略語 25基本要求 26護理評估 27濕化方式 28實施與管理 29并發(fā)癥識別與處理 3附錄A（規(guī)范性）加熱濕化器的特點及溫度調(diào)節(jié)方法 5附錄B（規(guī)范性）氣道濕化效果 6參考文獻 7DB32/TXXXX—XXXX本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導(dǎo)則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件是DB32/TXXXX-XXXX《臨床護理技術(shù)規(guī)范》的第5部分。DB32/TXXXX-XXXX已經(jīng)發(fā)布了以下部分：——第1部分：成人危重癥患者目標溫度管理；——第2部分：成人危重癥患者無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測；——第3部分：成人危重癥患者有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測；——第4部分：成人危重癥患者漂浮導(dǎo)管置管配合與監(jiān)測；——第5部分：成人危重癥患者有創(chuàng)機械通氣氣道濕化；——第6部分：成人危重癥患者身體約束。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康委員會提出并組織實施。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標準化技術(shù)委員會歸口。本文件起草單位：江蘇省醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心、南京市第一醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、南通大學(xué)附屬醫(yī)院、常州市第一人民醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、無錫市人民醫(yī)院、徐州市中心醫(yī)院、連云港市第一人民醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、南京市中心醫(yī)院、南京市第二醫(yī)院、南京市中醫(yī)院、鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院、南通市腫瘤醫(yī)院。本文件主要起草人：呂紅、張浩、顧則娟、陸敏、王寧、陳玉紅、唐燕、馮萍、宋燕波、褚敏娟、趙青、馮波、俞琳、宣思宇、李曉青、許旸暉、陳建芬、杭永青、王海翔、李玉峰、翟懷香、倪紅、曹晶晶、李建華、朱琳、宋艷、李健、高麗琴、李方、嵇曼斐、俞瑾、闞小華、許容芳。DB32/TXXXX—XXXX建立基于循證及臨床需求的《臨床護理技術(shù)規(guī)范》能夠指導(dǎo)護士工作，保證成人危重癥患者相關(guān)指標監(jiān)測的準確性、發(fā)現(xiàn)異常的及時性，以及護理的有效性，實現(xiàn)成人危重癥患者相關(guān)指標監(jiān)測和護理的同質(zhì)化，由以下六個部分構(gòu)成?！?部分：成人危重癥患者目標溫度管理。目的在于規(guī)定護理的基本要求、實施與管理、并發(fā)癥預(yù)防與處理等內(nèi)容，保證目標溫度管理的有效性和安全性。——第2部分：成人危重癥患者無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測。目的在于規(guī)定監(jiān)測基本要求、實施與管理、并發(fā)癥預(yù)防與處理等內(nèi)容，保證無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測的準確性?！?部分：成人危重癥患者有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。目的在于規(guī)定監(jiān)測基本要求、實施與管理、并發(fā)癥預(yù)防與處理等內(nèi)容，保證動脈導(dǎo)管留置的有效性與有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的準確性?！?部分：成人危重癥患者漂浮導(dǎo)管置管配合與監(jiān)測。目的在于規(guī)定置管護理的基本要求、配合、維護、數(shù)據(jù)監(jiān)測等內(nèi)容，保證導(dǎo)管留置的有效性與數(shù)據(jù)監(jiān)測的可靠性?！?部分：成人危重癥患者有創(chuàng)機械通氣氣道濕化。目的在于規(guī)定濕化基本要求、護理評估、濕化方式、實施與管理、并發(fā)癥識別與處理等內(nèi)容，保證氣道濕化效果，提高氣道管理質(zhì)量?！?部分：成人危重癥患者身體約束。目的在于規(guī)定基本要求、約束評估、約束預(yù)防、約束替代、約束實施、并發(fā)癥識別及處理等內(nèi)容，保證患者安全，保障患者的尊嚴和權(quán)益。DB32/TXXXX—XXXX1臨床護理技術(shù)規(guī)范第5部分：成人危重癥患者有創(chuàng)機械通氣氣道濕化本文件規(guī)定了成人危重癥患者有創(chuàng)機械通氣氣道濕化的基本要求、護理評估、濕化方式、實施與管理、并發(fā)癥識別與處理，不包括脫機期間的氣道濕化。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)開展成人危重癥患者有創(chuàng)機械通氣氣道濕化的臨床醫(yī)護人員。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T311WS/T313WS/T509醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1機械通氣mechanicalventilation借助呼吸機建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用機械裝置來替代、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式。3.2氣道濕化airwayhumidification采用各種裝置，對患者吸入的氣體進行調(diào)節(jié)，使氣體能夠接近或達到上呼吸道的生理作用，使氣管和肺部能吸入含足夠水分的氣體，從而達到濕潤氣道黏膜、稀釋痰液、保持黏液纖毛正常運行的方法。3.3主動濕化activehumidification在呼吸機管路內(nèi)應(yīng)用加熱濕化器進行呼吸氣體的加溫、加濕。3.4被動濕化passivehumidification應(yīng)用熱濕交換器（又稱人工鼻），吸收患者呼出氣體的熱量和水分，進行吸入氣體的加溫、加濕。3.5絕對濕度absolutehumidity單位體積氣體中存在水蒸氣的重量。3.6相對濕度relativehumidity氣體絕對濕度與絕對飽和濕度的百分比。DB32/TXXXX—XXXX24縮略語下列縮略語適用于本文件HH：加熱濕化器（heatedhumidifier）HME：熱濕交換器（heatandmoistureexchanger）5基本要求5.1有創(chuàng)機械通氣時應(yīng)進行持續(xù)氣道濕化。5.2被動濕化時，HME不應(yīng)與HH同時使用。5.3手衛(wèi)生應(yīng)符合WS/T313要求，有呼吸道傳染性疾病的患者，應(yīng)符合WS/T311的要求。5.4病室溫度宜維持在24℃±1.5℃,濕度維持在30%～60%。5.5實施機械通氣人工氣道濕化技術(shù)的醫(yī)護人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)知識及技能培訓(xùn)。6護理評估6.1應(yīng)評估患者年齡、心率、血壓、血氧飽和度。6.2應(yīng)評估患者呼吸頻率、節(jié)律、深度、雙肺呼吸音、有無呼吸困難、人機對抗。6.3應(yīng)評估患者人工氣道的類型、留置時間、通暢度及痰液的顏色、量、粘稠度（見附錄B）。6.4應(yīng)評估患者機械通氣期間的潮氣量/氣道壓力、分鐘通氣量、氣道阻力。7濕化方式7.1符合以下條件之一，應(yīng)選擇主動濕化：——分泌物粘稠且過多或為血性分泌物；——潮氣量小于所輸送潮氣量70%；——小潮氣量（6mL/kg～8mL/kg）通氣；——體溫＜32℃;——分鐘通氣量＞10L/min。7.2符合以下條件之一，可選擇被動濕化：——短期機械通氣治療(≤96h）；——機械通氣轉(zhuǎn)運；——麻醉與手術(shù)。8實施與管理8.1主動濕化8.1.1主動濕化應(yīng)首選伺服型加熱濕化器，當(dāng)患者存在呼吸道傳播疾病時，結(jié)合科室設(shè)備現(xiàn)況依次選用雙伺服型加熱濕化器、單伺服型加熱濕化器、非伺服型加熱濕化器。8.1.2濕化液宜選擇滅菌注射用水或0.45%氯化鈉注射液并標記非靜脈用藥標識。每日濕化液量宜在1000mL～1500mL。液面應(yīng)保持在最低位和最高位水位線之間。通氣治療前宜預(yù)熱20min～30min后進行，緊急狀態(tài)下可直接使用。DB32/TXXXX—XXXX38.1.3宜采用封閉式自動續(xù)水系統(tǒng)，如無條件可選用輸液器半自動續(xù)水裝置或間斷注水法添加濕化液。使用輸液器半自動續(xù)水裝置添加濕化液時，分鐘通氣量6L/min～8L/min時，可將濕化液滴速調(diào)至27mL/h～28mL/h；分鐘通氣量8L/min～10L/min時，可將濕化液滴速調(diào)至29mL/h～31mL/h。8.1.4應(yīng)正確安裝呼吸機管路及HH，HH位置應(yīng)低于患者人工氣道水平，濕化液懸掛應(yīng)高于濕化罐入口平面50cm，集水杯應(yīng)始終處于管路最低位置，并保持直立。8.1.5通過HH的檔位、指示燈或有創(chuàng)模式，預(yù)設(shè)濕化器目標溫度（見附錄A），使Y型接頭處氣體溫度維持在34℃~41℃,絕對濕度為33mgH2O/L～44mgH2O/L，相對濕度為100%。8.1.6濕化期間，應(yīng)觀察HH儀器運行、續(xù)水系統(tǒng)輸送功能和濕化液的水位線。8.1.7冷凝水液面高于集水杯高度的1/2時，應(yīng)及時傾倒，防止冷凝水逆流至人工氣道內(nèi)。8.1.8機械通氣期間可通過肺部聽診、肺部超聲、氣道分泌物量及粘稠度等評價濕化效果（見附錄B）。8.2被動濕化8.2.1被動濕化應(yīng)選擇能保證吸入氣體的絕對濕度≥30mgH2O/L的HME。有呼吸道傳播疾病的患者宜選用帶細菌過濾功能的HME。8.2.2將HME連接在人工氣道與Y型接頭之間；使用密閉式吸痰管時，可連接在密閉式吸痰管與Y型接頭之間，靠近患者端。8.2.3行霧化治療前應(yīng)移除HME，治療結(jié)束后重新連接。8.2.4宜每8h評估HME清潔度、患者氣道阻力、吸入潮氣量，對呼吸儲備差的患者行自主呼吸鍛煉時，應(yīng)結(jié)合HME死腔量評估患者有效通氣量。8.2.5HME宜每48h～96h或參照產(chǎn)品說明書進行更換。若HME被分泌物污染時或患者呼吸頻率增快、血氧飽和度下降、吸入潮氣量下降、氣道阻力增加、氣道峰壓增高等，考慮HME被堵塞時，應(yīng)及時更換。9并發(fā)癥識別與處理9.1刺激性咳嗽9.1.1痰液稀薄頻繁刺激呼吸道、需反復(fù)吸痰，應(yīng)及時吸出氣道分泌物，并逐步下調(diào)濕化器的溫度或檔位。9.1.2患者出現(xiàn)頻繁嗆咳、煩躁不安，血氧飽和度下降，心率和/或血壓上升，缺氧性發(fā)紺等癥狀，應(yīng)及時通知醫(yī)生，必要時遵醫(yī)囑使用支氣管擴張藥物或霧化治療。9.2痰痂形成9.2.1患者雙肺聞及干啰音，吸痰管插入有阻力，考慮痰痂形成時，若使用HME，應(yīng)及時更換為主動濕化；若使用HH將溫度調(diào)至最高檔位。9.2.2患者上述癥狀未改善，且氣道阻力明顯增加和/或呼吸機持續(xù)高壓報警時，應(yīng)及時通知醫(yī)生，配合醫(yī)生行纖維支氣管鏡清除呼吸道分泌物。9.2.3患者出現(xiàn)煩躁不安和/或面色及口唇紫紺和/或血氧飽和度進行性下降和/或呼吸機持續(xù)高壓報警和/或呼吸囊輔助通氣阻力明顯和/或吸痰管無法順利插入氣道，考慮氣道堵塞時，需立即協(xié)助醫(yī)生拔除氣管導(dǎo)管，遵醫(yī)囑執(zhí)行序貫氧療。必要時開放氣道，呼吸囊輔助呼吸并準備氣管插管用物，配合醫(yī)生重新建立人工氣道。9.3肺部感染DB32/TXXXX—XXXX49.3.1應(yīng)觀察患者的生命體征、臨床表現(xiàn)、感染相關(guān)指標及影像學(xué)檢查結(jié)果。9.3.2應(yīng)按照呼吸機相關(guān)性肺炎感染預(yù)防與控制技術(shù)指南規(guī)范落實護理措施。9.3.3遵醫(yī)囑積極開展胸肺物理治療技術(shù)。9.3.4規(guī)范留取分泌物，進行細菌學(xué)檢查，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果遵醫(yī)囑使用抗生素。DB32/TXXXX—XXXX5（規(guī)范性）加熱濕化器的特點及溫度調(diào)節(jié)方法A.1加熱濕化器的特點及溫度調(diào)節(jié)方法見表A.1。表A.1加熱濕化器的特點及溫度調(diào)節(jié)方法在吸氣及呼氣回路均有加熱呼吸回路無加熱導(dǎo)絲及溫度6氣道濕化效果B.1痰液粘稠度分級見表B.1。表B.1痰液粘稠度分級B.2氣道濕化滿意度見表B.2。表B.2氣道濕化滿意度可出現(xiàn)突然性的吸氣性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺DB32/TXXXX—XXXX7參考文獻[1]桂莉,金靜芬.急危重癥護理學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2022:314.學(xué),2007,19(2):65-72.[3]滕嬌,秦寒枝等.ICU成人患者人工氣道濕化管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華急危重癥護理雜志,2022,3(6):550-555.[4]李向芝等.成人重癥患者人工氣道濕化護理專家共識[J].現(xiàn)代臨床護理,2023,22(11):1-10.[5]AmericanAssociationforRespiratoryCare,RestrepoRD,WalshBK.Humidificationduringinvasiveandnoninvasivemechanicalventilation:2012[J].RespirCare,2012,57(5):782-788.[6]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸治療血癥.新型冠狀病毒肺炎患者呼吸機使用感控管理專家共識[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2020,19(2):116-119.[7]埃斯基納斯,詹慶元,李剛