醫(yī)保退費(fèi)合同范例

醫(yī)保退費(fèi)合同范例第一篇范文：合同編號(hào)：__________

甲方（以下簡(jiǎn)稱“甲方”）與乙方（以下簡(jiǎn)稱“乙方”）本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，就乙方因醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生退費(fèi)事宜，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、合同背景

1.1乙方因患有疾病，在甲方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_________元。

1.2乙方因特殊情況，需對(duì)部分醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行退費(fèi)處理。

二、退費(fèi)金額及方式

2.1乙方同意對(duì)醫(yī)療費(fèi)用中的__________元進(jìn)行退費(fèi)。

2.2退費(fèi)方式：甲方將按照國(guó)家相關(guān)政策及乙方提供的有效身份證明，以人民幣_(tái)_________元退還乙方。

2.3退費(fèi)期限：自本合同簽訂之日起__________個(gè)工作日內(nèi)完成退費(fèi)。

三、雙方責(zé)任與義務(wù)

3.1甲方責(zé)任與義務(wù)：

（1）在乙方提出退費(fèi)申請(qǐng)后，甲方的財(cái)務(wù)部門應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)完成審核，并按照本合同約定的退費(fèi)金額及方式退還乙方。

（2）甲方應(yīng)對(duì)乙方提供的身份證明進(jìn)行嚴(yán)格審查，確保退費(fèi)的真實(shí)性。

3.2乙方責(zé)任與義務(wù)：

（1）乙方應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向甲方提出退費(fèi)申請(qǐng)，并提交真實(shí)有效的身份證明。

（2）乙方應(yīng)配合甲方進(jìn)行退費(fèi)審核，如因乙方原因?qū)е峦速M(fèi)延遲，乙方自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

四、爭(zhēng)議解決

4.1雙方在履行本合同過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

五、合同生效、變更與解除

5.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

5.2本合同在履行過(guò)程中如需變更或解除，雙方應(yīng)達(dá)成書面協(xié)議，經(jīng)雙方簽字（或蓋章）后生效。

六、附件

6.1乙方身份證明復(fù)印件

6.2乙方住院病歷復(fù)印件

6.3乙方醫(yī)療費(fèi)用清單復(fù)印件

6.4國(guó)家相關(guān)政策文件

特此證明。

甲方（蓋章）：__________

乙方（蓋章）：__________

代表人（簽字）：__________

代表人（簽字）：__________

簽訂日期：__________年__________月__________日

第二篇范文：第三方主體+甲方權(quán)益主導(dǎo)

合同編號(hào)：__________

甲方（以下簡(jiǎn)稱“甲方”）、乙方（以下簡(jiǎn)稱“乙方”）及丙方（以下簡(jiǎn)稱“丙方”）本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，就乙方因醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生退費(fèi)事宜，以及丙方在退費(fèi)過(guò)程中的職責(zé)和權(quán)利，經(jīng)三方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、合同背景

1.1乙方因患有疾病，在甲方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_________元。

1.2乙方因特殊情況，需對(duì)部分醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行退費(fèi)處理。

1.3丙方作為專業(yè)的退費(fèi)服務(wù)提供商，同意為乙方提供退費(fèi)服務(wù)。

二、退費(fèi)金額及方式

2.1乙方同意對(duì)醫(yī)療費(fèi)用中的__________元進(jìn)行退費(fèi)。

2.2退費(fèi)方式：丙方將按照國(guó)家相關(guān)政策及乙方提供的有效身份證明，以人民幣_(tái)_________元退還乙方。

2.3退費(fèi)期限：自本合同簽訂之日起__________個(gè)工作日內(nèi)完成退費(fèi)。

三、丙方責(zé)任與義務(wù)

3.1丙方應(yīng)確保退費(fèi)服務(wù)的真實(shí)性、合法性和準(zhǔn)確性。

3.2丙方在收到乙方提供的退費(fèi)申請(qǐng)及相關(guān)證明材料后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核，并在規(guī)定期限內(nèi)完成退費(fèi)操作。

3.3丙方應(yīng)妥善保管乙方的個(gè)人信息和退費(fèi)資料，不得泄露給任何第三方。

3.4丙方應(yīng)承擔(dān)因退費(fèi)服務(wù)引起的所有法律責(zé)任。

四、甲方責(zé)任與義務(wù)

4.1甲方應(yīng)提供真實(shí)的醫(yī)療費(fèi)用清單，確保乙方退費(fèi)金額的準(zhǔn)確性。

4.2甲方應(yīng)配合丙方進(jìn)行退費(fèi)審核，并提供必要的協(xié)助。

4.3甲方有權(quán)要求丙方提供退費(fèi)服務(wù)的相關(guān)證明材料。

4.4甲方有權(quán)對(duì)丙方的退費(fèi)服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，確保乙方權(quán)益不受侵害。

五、甲方權(quán)益與利益

5.1甲方有權(quán)要求丙方在退費(fèi)過(guò)程中嚴(yán)格按照國(guó)家政策和合同約定執(zhí)行。

5.2甲方有權(quán)要求丙方在退費(fèi)完成后提供退費(fèi)憑證和相關(guān)證明材料。

5.3甲方有權(quán)要求丙方在退費(fèi)過(guò)程中對(duì)乙方個(gè)人信息進(jìn)行保密。

5.4甲方有權(quán)要求丙方在退費(fèi)過(guò)程中對(duì)乙方提供必要的幫助和指導(dǎo)。

六、乙方責(zé)任與義務(wù)

6.1乙方應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向甲方提出退費(fèi)申請(qǐng)，并提交真實(shí)有效的身份證明及醫(yī)療費(fèi)用清單。

6.2乙方應(yīng)配合甲方和丙方進(jìn)行退費(fèi)審核，如因乙方原因?qū)е峦速M(fèi)延遲，乙方自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

6.3乙方應(yīng)確保提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確，如有虛假信息，乙方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

七、違約責(zé)任

7.1若丙方未能在規(guī)定期限內(nèi)完成退費(fèi)，乙方有權(quán)要求丙方支付違約金，違約金為退費(fèi)金額的__________%。

7.2若丙方泄露乙方個(gè)人信息，乙方有權(quán)要求丙方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，包括但不限于賠償損失。

7.3若乙方提供虛假信息，導(dǎo)致退費(fèi)出現(xiàn)錯(cuò)誤，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

八、合同解除

8.1如有任何一方違反本合同約定，另一方有權(quán)解除本合同，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

九、爭(zhēng)議解決

9.1雙方在履行本合同過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

十、合同生效、變更與解除

10.1本合同自三方簽字（或蓋章）之日起生效。

10.2本合同在履行過(guò)程中如需變更或解除，三方應(yīng)達(dá)成書面協(xié)議，經(jīng)三方簽字（或蓋章）后生效。

十一、附件

11.1乙方身份證明復(fù)印件

11.2乙方住院病歷復(fù)印件

11.3乙方醫(yī)療費(fèi)用清單復(fù)印件

11.4國(guó)家相關(guān)政策文件

十二、總結(jié)

本合同旨在明確甲方、乙方和丙方在醫(yī)保退費(fèi)過(guò)程中的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，確保乙方退費(fèi)權(quán)益得到保障，同時(shí)維護(hù)甲方的合法權(quán)益。丙方的介入，不僅提高了退費(fèi)效率，也降低了甲方的風(fēng)險(xiǎn)。甲方作為主導(dǎo)方，通過(guò)設(shè)定嚴(yán)格的條款和權(quán)利保障，確保自身利益不受侵害，同時(shí)也為乙方提供了便捷的退費(fèi)服務(wù)。

甲方（蓋章）：__________

乙方（蓋章）：__________

丙方（蓋章）：__________

代表人（簽字）：__________

代表人（簽字）：__________

代表人（簽字）：__________

簽訂日期：__________年__________月__________日

第三篇范文：第三方主體+甲方權(quán)益主導(dǎo)

合同編號(hào)：__________

乙方（以下簡(jiǎn)稱“乙方”）與甲方（以下簡(jiǎn)稱“甲方”）及丁方（以下簡(jiǎn)稱“丁方”）本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，就乙方因教育服務(wù)費(fèi)用發(fā)生退費(fèi)事宜，以及丁方在退費(fèi)過(guò)程中的職責(zé)和權(quán)利，經(jīng)三方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、合同背景

1.1乙方根據(jù)甲方提供的教育服務(wù)，支付了人民幣_(tái)_________元作為服務(wù)費(fèi)用。

1.2乙方因個(gè)人原因或服務(wù)不滿，需對(duì)部分教育服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行退費(fèi)處理。

1.3丁方作為專業(yè)的退費(fèi)服務(wù)提供商，同意為乙方提供退費(fèi)服務(wù)。

二、退費(fèi)金額及方式

2.1乙方同意對(duì)教育服務(wù)費(fèi)用中的__________元進(jìn)行退費(fèi)。

2.2退費(fèi)方式：丁方將按照國(guó)家相關(guān)政策及乙方的退費(fèi)申請(qǐng)，以人民幣_(tái)_________元退還乙方。

2.3退費(fèi)期限：自本合同簽訂之日起__________個(gè)工作日內(nèi)完成退費(fèi)。

三、丁方責(zé)任與義務(wù)

3.1丁方應(yīng)確保退費(fèi)服務(wù)的真實(shí)性、合法性和準(zhǔn)確性。

3.2丁方在收到乙方的退費(fèi)申請(qǐng)及相關(guān)證明材料后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核，并在規(guī)定期限內(nèi)完成退費(fèi)操作。

3.3丁方應(yīng)妥善保管乙方的個(gè)人信息和退費(fèi)資料，不得泄露給任何第三方。

3.4丁方應(yīng)承擔(dān)因退費(fèi)服務(wù)引起的所有法律責(zé)任。

四、乙方權(quán)益與利益

4.1乙方有權(quán)要求丁方在退費(fèi)過(guò)程中嚴(yán)格遵守國(guó)家政策和合同約定。

4.2乙方有權(quán)要求丁方在退費(fèi)完成后提供退費(fèi)憑證和相關(guān)證明材料。

4.3乙方有權(quán)要求丁方在退費(fèi)過(guò)程中對(duì)個(gè)人信息進(jìn)行保密。

4.4乙方有權(quán)要求丁方在退費(fèi)過(guò)程中提供必要的幫助和指導(dǎo)。

五、乙方責(zé)任與義務(wù)

5.1乙方應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向丁方提出退費(fèi)申請(qǐng)，并提交真實(shí)有效的退費(fèi)理由及相關(guān)證明材料。

5.2乙方應(yīng)配合丁方進(jìn)行退費(fèi)審核，如因乙方原因?qū)е峦速M(fèi)延遲，乙方自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

5.3乙方應(yīng)確保提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確，如有虛假信息，乙方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

六、甲方責(zé)任與義務(wù)

6.1甲方應(yīng)提供詳細(xì)的教育服務(wù)費(fèi)用清單，確保乙方退費(fèi)金額的準(zhǔn)確性。

6.2甲方應(yīng)配合丁方進(jìn)行退費(fèi)審核，并提供必要的協(xié)助。

6.3甲方有權(quán)要求丁方提供退費(fèi)服務(wù)的相關(guān)證明材料。

6.4甲方有權(quán)對(duì)丁方的退費(fèi)服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，確保乙方權(quán)益不受侵害。

七、甲方違約責(zé)任

7.1若甲方未能在規(guī)定期限內(nèi)提供詳細(xì)的教育服務(wù)費(fèi)用清單，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金，違約金為涉及費(fèi)用金額的__________%。

7.2若甲方在退費(fèi)過(guò)程中未能配合丁方進(jìn)行審核，導(dǎo)致退費(fèi)延遲，甲方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

八、合同解除

8.1如有任何一方違反本合同約定，另一方有權(quán)解除本合同，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

九、爭(zhēng)議解決

9.1雙方在履行本合同過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

十、合同生效、變更與解除

10.1本合同自三方簽字（或蓋章）之日起生效。

10.2本合同在履行過(guò)程中如需變更或解除，三方應(yīng)達(dá)成書面協(xié)議，經(jīng)三方簽字（或蓋章）后生效。

十一、附件

11.1乙方身份證明復(fù)印件

11.2教育服務(wù)費(fèi)用清單復(fù)印件

11.3乙方退