實驗診斷學(xué)-腎功能檢查

實驗診斷學(xué)_腎功能檢查腎單位腎小體腎小管腎小球腎球囊近端小管細(xì)段遠(yuǎn)端小管曲部直部曲部直部髓襻腎單位結(jié)構(gòu)及功能濾過功能重吸收:2/3水電解質(zhì)小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌:蛋白、尿酶逆流倍增:尿液濃縮重吸收:少量水、鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡集合管遠(yuǎn)端腎單位腎臟得生理功能生成尿液水、代謝產(chǎn)物、廢物保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量調(diào)節(jié)細(xì)胞外液滲透濃度調(diào)節(jié)酸堿平衡

內(nèi)分泌功能分泌激素:腎素腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)前列腺素族紅細(xì)胞生成素降解部分內(nèi)分泌激素作為腎外激素得靶器官腎小球濾過腎小管重吸收、排泌腎臟有強(qiáng)大得生理功能和代償能力早期腎病變多無癥狀和體征腎病診斷很大程度上依賴實驗室檢查檢查項目得選擇腎功能檢查1、腎小球功能檢查(1)血肌酐(2)內(nèi)生肌酐清除率(3)血尿素氮(4)血尿酸2、腎小管功能檢查(1)近端腎小管功能檢測(2)遠(yuǎn)端腎小管功能檢測第一節(jié)腎小球功能檢查1、腎小球濾過率(GFR):評估腎小球濾過功能得最重要參數(shù),即單位時間(min)內(nèi)經(jīng)腎小球濾出得血漿液體量,正常120～160ml/min。2、腎血漿清除率(clearance)-單位時間內(nèi)能將多少毫升血漿中所含得某物質(zhì)全部清除(ml/min或L/24h)清除率:C=UV/PC－清除率(ml/min)V－每分鐘尿量(ml/min)U－尿中測定物質(zhì)得濃度(mmol/L)P－血中測定物質(zhì)得濃度(mmol/L)各種物質(zhì)經(jīng)腎排泄得方式試劑腎小球濾出腎小管吸收腎小管排泌評價菊粉全部不不GFR得理想試劑肌酐全部不很少基本代表GFR葡萄糖全部全部不腎小管最大吸收率測定對氨馬尿酸碘銳特大部分(腎小管周圍得毛細(xì)血管)腎血流量測定試劑1、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr):

內(nèi)生肌酐清除率就是檢測腎小球濾過功能最常用得試驗。[原理]內(nèi)源性:體內(nèi)肌酸脫水外源性:食物大部分經(jīng)腎小球濾過不被小管重吸收,小管排泄少肌酐來源肌酐排泄[方法]

低蛋白飲食,禁食肉類并避免劇烈運(yùn)動留24h定時尿(甲苯防腐),同時取血送檢測定血中及尿中肌酐濃度計算每分鐘肌酐清除率

1、73m2為標(biāo)準(zhǔn)體表面積,實際體表面積(m2)＝[身高(cm)x0、0061]+[體重(kg)x0、0128]-0、1529或者查“杜氏”體表面積計算表[參考值]成人80～120ml/min[臨床意義]

判斷腎小球損害得敏感指標(biāo),Ccr就是較早反映GFR得敏感指標(biāo)(GFR下降至50%時,Ccr可低至50ml/min,BUN正常)

。評估腎功能損害程度,根據(jù)Ccr可對腎功能進(jìn)行分期1期:腎衰竭代償期51～80(ml/min)2期:腎衰竭失代償期

50～203期:腎衰竭期19～10

4期:尿毒癥期<10指導(dǎo)臨床治療:尿毒癥期

動態(tài)觀察腎移植就是否成功[評價]內(nèi)生肌酐清除率從理論上說不如菊粉,因為可有一小部分肌酐由腎小管分泌。此時測出得肌酐清除率高于實際。血漿中肌酐濃度較低時,常用得堿性苦味酸試劑顯色法(Jaffe反應(yīng)),有其她干擾因素(假肌酐)存在,常使血漿測定值偏高。但作為臨床上應(yīng)用,肌酐清除率仍不失為較簡便而準(zhǔn)確得腎小球功能得指標(biāo)。大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜2、血肌酐和尿素氮濃度測定

[原理]血肌酐(Scr)和血尿素氮(BUN)得濃度取決于機(jī)體得分解代謝與腎臟得排泄能力。在攝入食物及體內(nèi)分解代謝比較穩(wěn)定得情況下,其血濃度取決于腎排泄能力,因此,Scr和BUN濃度在一定程度上可反映腎小球濾過率功能得損害程度,就是常用得腎功能指標(biāo)。

[參考值]Scr:血清男性53～106μmol/L,女性44～97μmol/LBUN:成人3、2～7、1mmol/L[臨床意義]非早期腎功能損傷指標(biāo),常在腎小球濾過功能嚴(yán)重受損時才明顯升高病理性血液BUN增加腎前性:最重要得原因就是失水,任何原因引起得血液濃縮都將因腎血流量減少,腎小球濾過率減低而使血液尿素濃度增加。腎性:腎小球腎炎、腎病晚期、腎功能衰竭、慢性腎盂腎炎及中毒性腎炎等影響腎小球濾過得疾病都可使血液中尿素含量增高。腎后性疾病:所有可能使尿路阻塞得因素都可引起血液中尿素含量增高。血尿素濃度降低除嬰兒、孕婦以及低蛋白高糖飲食者外,常見于肝功能衰竭患者。[評價]作為腎小球濾過率得指標(biāo)來說,Scr比BUN準(zhǔn)確、穩(wěn)定,Scr基本上不受飲食、高代謝等腎外因素影響。BUN還受蛋白質(zhì)分解或攝入過多得影響如在急性傳染病、高熱、上消化道大出血、大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后和甲狀腺功能亢進(jìn)、高蛋白飲食時BUN?？缮叨鳶cr一般不升高。在慢性腎衰竭尤其就是尿毒癥時,BUN升高程度與病變嚴(yán)重性一致BUN可作為透析充分性指標(biāo)得計算BUN↑,Cr↑腎功能嚴(yán)重受損BUN↑,Cr正常腎外因素引起腎功能分期小結(jié)(注意單位)腎衰竭代償期:Ccr51～80ml/minScr<178umol/LBUN<9mmol/L腎衰竭失代償期:Ccr50～20ml/minScr>178umol/LBUN>9mmol/L腎衰竭期:Ccr<20ml/minScr>445umol/LBUN>20mmol/L3、血清尿酸P348

尿酸就是體內(nèi)嘌呤代謝得產(chǎn)物內(nèi)源性:組織核酸分解(80%)外源性:食物核酸分解(20%)腎病早期SUA首先增加,有助于早期診斷。尿毒癥期SUA升高程度與腎功能損害程度不平行。噻嗪類利尿劑腎臟疾病白血病腫瘤痛風(fēng)長期禁食和糖尿病子癇尿酸核酸分解酶缺乏功能失調(diào)小管排泌血流量血管收縮血酮體參考值:男:268-488mmol/L女:178-387mmol/L腎小球濾過功能其她指標(biāo)菊粉清除率(Cin)放射性核素腎小球濾過率測定

99mTc-二乙三胺五醋酸(99mTc-DTPA)

血

2微球蛋白(

2-MG)濃度血清胱抑素C(CystainC)一、近端小管功能檢查

酚紅排泄率可作為判斷近端小管排泄功能得粗略指標(biāo)(現(xiàn)少用)?，F(xiàn)常測定一些小分子得蛋白來反映腎小管得重吸收能力。可作為一些早期反映腎損傷得實驗室指標(biāo)。第二節(jié)腎小管功能實驗1、β2-微球蛋白(β2m)測定

β2-微球蛋白分子量小為11800,血β2m從腎小球自由濾過,約99、9％被近端小管重吸收,僅0、1％由終尿排出體外。[意義]血β2-微球蛋白增高—腎小球濾過功能尿β2-微球蛋白增高—腎小管重吸收功能

[檢測方法]放射免疫法,特定蛋白分析法2、α1-微球蛋白(α1m)糖蛋白M=27000腎小球自由濾過,腎小管重吸收并代謝[意義]血α1m增高—腎小球濾過功能尿α1m增高—腎小管重吸收功能

[檢測方法]放射免疫法,特定蛋白分析法3、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)

存在于血液中得一種低分子蛋白,相對分子量約為21000。在正常人當(dāng)血液中得RBP一旦經(jīng)腎小球濾過后,則在腎近曲小管重吸收,因此,正常人尿中RBP排量極少(約100μg/24h)。尿RBP排量升高能敏感得反映腎近曲小管得損害程度。二、遠(yuǎn)端腎單位功能試驗:1)腎濃縮稀釋試驗:腎濃縮和稀釋尿液功能主要在遠(yuǎn)端小管和集合管進(jìn)行評價遠(yuǎn)端小管功能得指標(biāo)在日?；蛱囟ǖ蔑嬍硹l件下,觀察病人得尿量和尿比重得變化。當(dāng)腎臟病變致遠(yuǎn)端小管和集合管受損時可影響尿得濃縮稀釋功能。[方法]MosenthalTest正常進(jìn)餐,控制飲水(500～600ml)AM8:00尿棄取10:00尿量:1000～2000ml/天12:00夜尿<750mlPM2:00日:夜3～4:14:00最高比重:>1、0206:00比重差:>0、0108:00次晨8:00[臨床意義]:腎小球腎炎:濾過重吸收正常少尿,尿比重慢性腎炎:濃縮差多尿,比重慢腎晚期:只有濾過,重吸收差固定尿比重1、010左右2)尿滲透壓測定

指尿液中溶質(zhì)得摩爾數(shù)(她不同與尿比重)反映尿中各種溶質(zhì)微粒得總數(shù)目,而與溶質(zhì)分子相對重量、微粒體積大小無關(guān)測定尿滲透壓比尿比重測定更能真正反映腎濃縮和稀釋能力(尿比重易受溶質(zhì)大小和分子量大小得影響)。[方法]冰點法1Osm能使1KgH20冰點下降1、86攝氏度例:某血漿滲透壓比純水下降0、553℃

0、553/1、86=0、297即297mOsm[參考值]

血漿:275～305mOsm尿液:600～1000mOsm

[意義]

UOsm下降,UOsm/POsm下降,意味著腎臟濃縮功能受損UOsm/POsm＝1,等滲尿,腎濃縮稀釋功能幾乎完全喪失,見于慢性腎小球腎炎UOsm/POsm<1,低滲尿,腎濃縮功能喪失,稀釋功能仍在,見于尿崩癥患者女性,25歲,中國漢族人。主訴

體檢發(fā)現(xiàn)鏡下血尿2年,加重伴肉眼血尿2周?，F(xiàn)病史

2年前查體發(fā)現(xiàn)尿紅細(xì)胞5-8/HP,沒有管型,尿蛋白(+),尿蛋白定量0、48g/d,無水腫,血壓(Bp)90/60mmHg,血肌酐(Scr)100umol/L(正常<133umol/L)血常規(guī):無貧血,白細(xì)胞血小板均正常,無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍及皮疹,查ANA(-)。此后體檢持續(xù)鏡下血尿,尿蛋白0、3-0、8/d,血壓、腎功能正常,診為隱匿性腎小球腎炎,間斷服用中藥治療。兩周前出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“化膿性扁桃體炎”,第二日發(fā)現(xiàn)尿色呈洗肉水樣,查尿潛血+++,蛋白++,予青霉素抗感染治療2天后體溫正常,尿色變?yōu)闇\粉色,為明確診斷收入院。既往史:否認(rèn)乙肝、結(jié)核病史。社會史:患者已婚,未育?；颊呔褪且幻缘萌氉o(hù)士。否認(rèn)吸煙酗酒史。家族史:母親有血尿史。體檢:

一般情況尚好實驗室檢查:血常規(guī):WBC5、2×109/L,Hb123g/L,PLT154×109/L尿常規(guī):潛血+++,蛋白+,尿沉渣分析:紅細(xì)胞多數(shù)/HPF,75%為變形尿紅細(xì)胞。24小時尿蛋白定量0、56g(尿量2500ml)。生化:血肌酐(Scr)105umol/L,GFR121、9ml/min、1、73m2。尿酸(UA)253umol/L,尿素氮(BUN)4、73mmol/L。谷丙轉(zhuǎn)胺酶(ALT)13IU/L,谷草轉(zhuǎn)胺酶(AST)21IU/L,總蛋白78g/L,白蛋白(ALB)41、9g/L、IgG13、2g/L,IgA5、64g/L↑(0、69-3、82g/L),C30、90g/L(0、85-1、93g/L);C40、37g/L;HBsAg(-),ANA(-),dsDNA(-),ASO136IU/mL(正常0-200)。腎臟B超:左腎11、7×4、7×3、6cm,腎實質(zhì)厚度1、6cm,右腎11、5×4、4×3、2cm,腎實質(zhì)厚度1、5cm,腎實質(zhì)回聲增