血液透析室醫(yī)療文書管理制度

血液透析室醫(yī)療文書管理制度?一、總則1.目的為加強(qiáng)血液透析室醫(yī)療文書管理，確保醫(yī)療文書的書寫規(guī)范、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于血液透析室全體醫(yī)護(hù)人員。3.管理職責(zé)科室主任負(fù)責(zé)醫(yī)療文書管理工作的全面領(lǐng)導(dǎo)與監(jiān)督。護(hù)士長負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)療文書的日常管理工作，定期檢查文書質(zhì)量。各級醫(yī)護(hù)人員按照各自職責(zé)，認(rèn)真書寫、審核、整理和保管醫(yī)療文書。

二、醫(yī)療文書的種類及內(nèi)容1.透析病歷首次透析記錄：包括患者基本信息、診斷、透析指征、透析方案（透析方式、血流量、透析時(shí)間、抗凝方案等）、血管通路情況、首次透析過程中的病情觀察及處理等。透析記錄單：記錄每次透析的日期、時(shí)間、患者生命體征（體溫、血壓、心率、呼吸等）、血流量、透析液流量、超濾量、抗凝劑使用情況、透析過程中并發(fā)癥及處理、患者自覺癥狀等。病程記錄：對患者透析治療過程中的病情變化、治療調(diào)整、并發(fā)癥的發(fā)生及處理經(jīng)過、特殊檢查結(jié)果分析、會(huì)診意見等進(jìn)行詳細(xì)記錄。病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)書寫，一般每周至少1次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。透析小結(jié)：在患者完成一定療程的透析治療后，對整個(gè)透析過程進(jìn)行總結(jié)，包括透析效果評估、并發(fā)癥發(fā)生情況、血管通路維護(hù)情況、下一步治療計(jì)劃等。2.護(hù)理文書護(hù)理記錄單：記錄患者透析期間的護(hù)理措施實(shí)施情況，如生命體征監(jiān)測、穿刺部位護(hù)理、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理等，以及患者的反應(yīng)和病情變化。護(hù)理交班報(bào)告：由當(dāng)班護(hù)士書寫，總結(jié)本班次患者的病情、治療、護(hù)理重點(diǎn)及注意事項(xiàng)，向接班護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)交班。3.醫(yī)療質(zhì)量控制相關(guān)文書透析質(zhì)量控制指標(biāo)監(jiān)測記錄：記錄血液透析的各項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)，如透析充分性、尿素清除指數(shù)（Kt/V）、血紅蛋白、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素等，定期對指標(biāo)進(jìn)行分析和評估。醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表：對透析過程中發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件，如透析中低血壓、失衡綜合征、血管通路堵塞等，及時(shí)進(jìn)行報(bào)告，并詳細(xì)記錄事件發(fā)生的經(jīng)過、原因分析、處理措施及結(jié)果?？剖裔t(yī)療質(zhì)量檢查記錄：包括對透析病歷、護(hù)理文書、醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行記錄、消毒隔離記錄等進(jìn)行定期檢查的結(jié)果記錄，對存在的問題進(jìn)行分析和整改跟蹤。

三、醫(yī)療文書書寫規(guī)范1.基本要求醫(yī)療文書應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，字跡工整，書寫清晰，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀。如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。文書內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，重點(diǎn)突出，層次分明。各種醫(yī)療文書應(yīng)按規(guī)定的格式和項(xiàng)目填寫，不得遺漏。2.透析病歷書寫規(guī)范首次透析記錄患者基本信息應(yīng)準(zhǔn)確無誤，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等。診斷應(yīng)明確，列出主要疾病診斷及相關(guān)并發(fā)癥。詳細(xì)記錄透析指征，如血肌酐、尿素氮水平，尿量情況等。透析方案應(yīng)根據(jù)患者病情個(gè)體化制定，明確透析方式、血流量、透析時(shí)間、抗凝方案等，并說明選擇依據(jù)。血管通路情況應(yīng)描述清楚，包括動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈導(dǎo)管等的建立時(shí)間、使用情況、有無并發(fā)癥等。首次透析過程中的病情觀察及處理應(yīng)詳細(xì)記錄，如患者有無不適反應(yīng)、血壓變化、血流量調(diào)整等情況。透析記錄單按照規(guī)定的表格格式填寫，項(xiàng)目齊全。生命體征記錄準(zhǔn)確，每小時(shí)記錄一次，特殊情況隨時(shí)記錄。血流量、透析液流量應(yīng)保持穩(wěn)定，記錄準(zhǔn)確。超濾量應(yīng)根據(jù)患者干體重和醫(yī)囑準(zhǔn)確設(shè)定，記錄實(shí)際超濾量及超濾過程中的調(diào)整情況?？鼓齽┦褂们闆r應(yīng)記錄抗凝劑名稱、劑量、使用時(shí)間等。詳細(xì)記錄透析過程中發(fā)生的并發(fā)癥及處理措施，如低血壓、肌肉痙攣、出血等情況的發(fā)生時(shí)間、表現(xiàn)、處理方法及效果?；颊咦杂X癥狀如頭痛、惡心、嘔吐等也應(yīng)如實(shí)記錄。病程記錄病程記錄應(yīng)具有連續(xù)性，體現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)變化。記錄內(nèi)容應(yīng)包括病情變化情況，如患者透析后癥狀改善情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化等。治療調(diào)整情況，如透析方案的變更（透析時(shí)間、血流量、超濾量、抗凝方案等）及原因。并發(fā)癥的發(fā)生及處理經(jīng)過，詳細(xì)描述并發(fā)癥的癥狀、體征、診斷依據(jù)、處理措施及效果評估。會(huì)診意見應(yīng)詳細(xì)記錄會(huì)診專家的姓名、單位、會(huì)診時(shí)間、會(huì)診意見及執(zhí)行情況。病程記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱并簽名，提出修改意見。透析小結(jié)在患者完成規(guī)定療程的透析治療后及時(shí)書寫，一般在透析結(jié)束后1周內(nèi)完成。對透析效果進(jìn)行全面評估，包括患者的一般情況改善、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化、透析充分性指標(biāo)等?？偨Y(jié)并發(fā)癥的發(fā)生情況，分析原因，提出預(yù)防措施。評估血管通路的維護(hù)情況，如有問題應(yīng)提出改進(jìn)建議。根據(jù)患者目前情況，制定下一步治療計(jì)劃，包括透析方案調(diào)整、藥物治療、康復(fù)指導(dǎo)等。3.護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理記錄單按照護(hù)理記錄單的格式要求填寫，項(xiàng)目齊全，包括日期、時(shí)間、患者姓名、床號、護(hù)理措施、患者反應(yīng)等。護(hù)理措施應(yīng)具體、準(zhǔn)確，如生命體征監(jiān)測的數(shù)值、穿刺部位的護(hù)理方法（換藥、消毒等）、飲食指導(dǎo)的內(nèi)容、心理護(hù)理的方式等。詳細(xì)記錄患者的反應(yīng)，如患者對護(hù)理措施的配合情況、有無不適主訴等。病情變化應(yīng)及時(shí)記錄，如患者出現(xiàn)新的癥狀、體征或原有癥狀的加重等情況。護(hù)理記錄應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士及時(shí)書寫，簽全名。護(hù)理交班報(bào)告交班報(bào)告應(yīng)在交班前完成書寫，字跡清晰，語言簡潔。順序依次為出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者；新入院、轉(zhuǎn)入患者；重點(diǎn)護(hù)理患者（手術(shù)、分娩、危重等）。對每個(gè)患者應(yīng)簡要描述病情、治療、護(hù)理重點(diǎn)及注意事項(xiàng)，如生命體征、透析治療情況、特殊用藥、潛在風(fēng)險(xiǎn)等。書寫應(yīng)重點(diǎn)突出，避免冗長和繁瑣，便于接班護(hù)士快速了解患者情況。

四、醫(yī)療文書的審核與修改1.審核制度透析病歷由經(jīng)治醫(yī)師書寫完成后，上級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核。上級醫(yī)師對病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性負(fù)責(zé)，對存在的問題應(yīng)及時(shí)提出修改意見，并簽名確認(rèn)。護(hù)理文書由當(dāng)班護(hù)士書寫后，護(hù)士長應(yīng)定期進(jìn)行檢查審核。護(hù)士長對護(hù)理文書的質(zhì)量負(fù)責(zé)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，并督促護(hù)士進(jìn)行修改。科室定期組織醫(yī)療文書質(zhì)量檢查，由科室主任或護(hù)士長牽頭，邀請相關(guān)專家或醫(yī)護(hù)人員組成檢查小組，對本科室的醫(yī)療文書進(jìn)行全面檢查。檢查內(nèi)容包括文書書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性等方面，檢查結(jié)果應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)記錄，并在科室內(nèi)部進(jìn)行通報(bào)。2.修改要求醫(yī)療文書的修改應(yīng)遵循規(guī)范的方法。修改處應(yīng)用雙線劃在原錯(cuò)誤內(nèi)容上，保留原記錄清晰可辨，并在其上方或就近處注明修改日期及修改人簽名。修改內(nèi)容較多時(shí)，應(yīng)在原記錄的下方或另起一頁進(jìn)行詳細(xì)說明，并注明"續(xù)頁"及修改日期、修改人簽名。嚴(yán)禁刮、擦、涂、粘等掩蓋或去除原記錄的行為。

五、醫(yī)療文書的整理與歸檔1.整理要求透析病歷應(yīng)按照時(shí)間順序依次排列，每冊病歷首頁為封面，內(nèi)容包括患者姓名、病歷號、透析開始時(shí)間、透析結(jié)束時(shí)間等信息。病歷內(nèi)頁按照首次透析記錄、透析記錄單、病程記錄、透析小結(jié)等順序排列，各項(xiàng)記錄應(yīng)完整無缺頁。護(hù)理文書應(yīng)分類整理，護(hù)理記錄單按日期順序裝訂成冊，護(hù)理交班報(bào)告按月整理保存。各種醫(yī)療質(zhì)量控制相關(guān)文書應(yīng)單獨(dú)分類存放，按時(shí)間順序排列整齊。2.歸檔制度透析病歷由科室指定專人負(fù)責(zé)保管，建立病歷檔案柜，實(shí)行專柜存放。病歷應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞和泄密。護(hù)理文書由科室護(hù)理單元負(fù)責(zé)整理歸檔，護(hù)士長指定專人管理，按照規(guī)定的時(shí)間和順序進(jìn)行裝訂保存。醫(yī)療質(zhì)量控制相關(guān)文書由科室質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)整理歸檔，定期進(jìn)行總結(jié)分析，為科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。歸檔后的醫(yī)療文書應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定的保存期限進(jìn)行妥善保管。一般透析病歷保存期限不少于15年，護(hù)理文書保存期限不少于5年，醫(yī)療質(zhì)量控制相關(guān)文書根據(jù)實(shí)際需要確定保存期限。

六、醫(yī)療文書的借閱與復(fù)印1.借閱制度因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱醫(yī)療文書的，應(yīng)填寫借閱申請單，注明借閱目的、借閱時(shí)間、借閱人姓名及科室等信息。借閱申請單經(jīng)科室主任或護(hù)士長批準(zhǔn)后，方可借閱。借閱期限一般不超過7天，如需延長借閱時(shí)間，應(yīng)重新辦理申請手續(xù)。借閱人應(yīng)妥善保管借閱的醫(yī)療文書，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在文書上涂改、標(biāo)記、污損，確保文書的完整性和保密性。借閱結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)歸還，由保管人員進(jìn)行核對簽收?？剖覒?yīng)建立醫(yī)療文書借閱登記本，詳細(xì)記錄借閱時(shí)間、借閱人姓名、科室、借閱內(nèi)容、歸還時(shí)間等信息，以備查詢。2.復(fù)印制度患者或其家屬因醫(yī)療糾紛等原因需要復(fù)印病歷資料的，應(yīng)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定辦理手續(xù)。由科室指定專人負(fù)責(zé)接待患者或其家屬的復(fù)印申請，認(rèn)真核對申請人的身份及相關(guān)證明材料，如有效身份證件、授權(quán)委托書等。復(fù)印病歷資料應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行，包括客觀病歷資料，如住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄等。復(fù)印過程中應(yīng)確保病歷資料的完整性和準(zhǔn)確性，不得遺漏或篡改。復(fù)印完成后，應(yīng)在復(fù)印件上加蓋科室病歷復(fù)印專用章，并注明復(fù)印日期、復(fù)印頁數(shù)等信息?？剖覒?yīng)建立病歷復(fù)印登記本，記錄復(fù)印申請人姓名、身份證號、聯(lián)系方式、復(fù)印內(nèi)容、復(fù)印日期等信息，以備查考。

七、醫(yī)療文書的保密管理1.保密制度血液透析室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療文書保密制度，保護(hù)患者的隱私和醫(yī)療信息安全。未經(jīng)患者本人或其法定代理人同意，不得向任何第三方泄露患者的醫(yī)療文書內(nèi)容，包括病歷資料、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、治療方案等。在醫(yī)療活動(dòng)中，涉及患者醫(yī)療信息的討論應(yīng)在適當(dāng)?shù)膱龊线M(jìn)行，避免無關(guān)人員在場。醫(yī)護(hù)人員不得在公共場合隨意談?wù)摶颊叩牟∏榧搬t(yī)療文書內(nèi)容。對因工作需要接觸患者醫(yī)療文書的人員，如進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生等，應(yīng)進(jìn)行保密教育，明確其保密責(zé)任，并加強(qiáng)監(jiān)督管理。2.違規(guī)處理對于違反醫(yī)療文書保密制度的行為，科室應(yīng)視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、扣發(fā)獎(jiǎng)金等處理。如因泄露患者醫(yī)療文書內(nèi)容導(dǎo)致患者權(quán)益受損或引發(fā)醫(yī)療糾紛等嚴(yán)重后果的，將依法追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。

八、醫(yī)療文書管理的監(jiān)督與考核1.監(jiān)督機(jī)制科室主任和護(hù)士長應(yīng)定期對醫(yī)療文書管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)不定期對血液透析室的醫(yī)療文書進(jìn)行抽查，檢查結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)體系。設(shè)立意見箱或舉報(bào)電話，接受患者及家屬對醫(yī)療文書管理工作的監(jiān)督和投訴，對收到的意見和投訴應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給相關(guān)人員。2.考核制度建立醫(yī)療文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療文書書寫質(zhì)量進(jìn)行量化考核。考核內(nèi)容包括文書書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性等方面?？己私Y(jié)果與醫(yī)護(hù)人員的績效獎(jiǎng)金、職稱晉升、評優(yōu)評先等掛鉤。對醫(yī)療文書質(zhì)量優(yōu)秀的個(gè)人給予表