醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會工作職責(zé)

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會工作職責(zé)?一、總則1.目的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會旨在加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障患者的健康與權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。2.定義本委員會是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的核心組織，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作。涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、藥事管理、輸血管理、醫(yī)療器械管理、后勤保障等多個領(lǐng)域。3.適用范圍適用于醫(yī)院各科室、部門及全體員工在質(zhì)量與安全管理方面的工作。

二、組織架構(gòu)1.委員會組成主任委員：由醫(yī)院院長擔(dān)任，全面負(fù)責(zé)委員會的領(lǐng)導(dǎo)工作，把握質(zhì)量與安全管理的總體方向和重大決策。副主任委員：由副院長擔(dān)任，協(xié)助主任委員開展工作，負(fù)責(zé)分管領(lǐng)域的質(zhì)量與安全管理工作的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。委員：包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、藥事管理科、輸血科、醫(yī)療器械科、后勤管理部門等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，以及部分臨床科室主任代表。各委員負(fù)責(zé)所在部門或科室的質(zhì)量與安全管理工作，并參與委員會的決策和執(zhí)行。2.秘書組設(shè)立秘書組，由醫(yī)務(wù)科科長兼任組長，成員包括各相關(guān)科室的質(zhì)量管理人員。秘書組負(fù)責(zé)委員會的日常工作，包括會議組織、文件起草、資料整理、信息傳達(dá)等。

三、工作職責(zé)1.制定與修訂質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定和完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的各項制度，如醫(yī)療質(zhì)量管理制度、護(hù)理質(zhì)量管理制度、醫(yī)院感染防控管理制度、藥事管理制度等。定期對制度進(jìn)行評估和修訂，確保其科學(xué)性、合理性和有效性，適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展和質(zhì)量管理的需要。2.質(zhì)量與安全管理目標(biāo)的制定與分解確定醫(yī)院年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，如醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)（治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率等）、患者安全目標(biāo)（減少醫(yī)療差錯、杜絕重大醫(yī)療事故等）、服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)（患者滿意度等）。將總體目標(biāo)分解到各科室、部門，明確各層級的質(zhì)量與安全管理責(zé)任，簽訂目標(biāo)責(zé)任書，確保目標(biāo)的有效落實。3.質(zhì)量與安全管理工作的組織與協(xié)調(diào)定期召開委員會會議，至少每季度一次，分析研究醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的現(xiàn)狀、存在的問題及改進(jìn)措施，部署下一階段工作任務(wù)。協(xié)調(diào)各科室、部門之間在質(zhì)量與安全管理方面的工作，打破部門壁壘，形成全院協(xié)同推進(jìn)質(zhì)量與安全管理的工作格局。組織開展質(zhì)量與安全管理相關(guān)的專項活動，如醫(yī)療質(zhì)量月、患者安全專項整治等，推動各項管理措施的落實。4.醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與評估建立健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系，定期對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、評估和分析。通過病歷質(zhì)量檢查、醫(yī)療行為分析、臨床路徑執(zhí)行情況監(jiān)測等方式，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量缺陷和潛在風(fēng)險。對醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，定期發(fā)布醫(yī)療質(zhì)量報告，向全院通報各科室醫(yī)療質(zhì)量情況，督促科室采取改進(jìn)措施，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量。組織開展醫(yī)療質(zhì)量評價工作，對科室和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評價，評價結(jié)果與績效考核、職稱晉升等掛鉤。5.患者安全管理制定并落實患者安全目標(biāo)，加強(qiáng)對患者身份識別、手術(shù)安全核查、用藥安全、跌倒墜床防范、輸血安全等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。建立醫(yī)療差錯事故報告制度，鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療差錯和不良事件，及時進(jìn)行調(diào)查分析，采取改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。開展患者安全教育，提高患者的安全意識和自我保護(hù)能力，營造安全的就醫(yī)環(huán)境。6.護(hù)理質(zhì)量管理指導(dǎo)護(hù)理部制定護(hù)理質(zhì)量管理制度和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為。定期對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，包括護(hù)理文書書寫、基礎(chǔ)護(hù)理落實情況、?？谱o(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全管理等方面。分析護(hù)理質(zhì)量存在的問題，提出改進(jìn)意見和建議，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提升。7.醫(yī)院感染管理制定醫(yī)院感染防控工作計劃和制度，監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)院感染管理科開展工作。定期組織醫(yī)院感染監(jiān)測、調(diào)查和分析，掌握醫(yī)院感染動態(tài)，采取有效防控措施，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。對重點科室、重點部位的醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行專項檢查，確保消毒隔離、無菌技術(shù)等防控措施的落實。8.藥事管理審議藥事管理委員會提交的藥事管理相關(guān)決策，如藥品采購目錄調(diào)整、新藥引進(jìn)、抗菌藥物合理使用管理等。監(jiān)督檢查醫(yī)院藥品質(zhì)量管理、臨床用藥合理性、藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量等藥事管理工作，促進(jìn)合理用藥。組織開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告工作，保障患者用藥安全。9.輸血管理制定輸血管理制度和流程，確保輸血安全。監(jiān)督輸血科的工作，檢查輸血前評估、血型鑒定、交叉配血、輸血過程監(jiān)測等環(huán)節(jié)的執(zhí)行情況。協(xié)調(diào)臨床用血管理，合理安排血液資源，避免浪費和濫用。10.醫(yī)療器械管理參與醫(yī)療器械的采購、驗收、使用、維護(hù)、報廢等環(huán)節(jié)的管理決策，確保醫(yī)療器械的質(zhì)量和安全。監(jiān)督醫(yī)療器械科對醫(yī)療器械的質(zhì)量控制和不良事件監(jiān)測工作，及時處理醫(yī)療器械相關(guān)問題。推動醫(yī)療器械的合理使用，提高醫(yī)療器械的使用效益。11.后勤保障管理審核后勤保障部門制定的各項管理制度和應(yīng)急預(yù)案，確保后勤服務(wù)質(zhì)量和安全。協(xié)調(diào)后勤部門與臨床科室之間的關(guān)系，保障醫(yī)療工作的正常運轉(zhuǎn)。對后勤保障工作進(jìn)行質(zhì)量檢查和評估，如水電供應(yīng)、物資供應(yīng)、設(shè)備維修等方面，及時解決存在的問題。12.員工培訓(xùn)與教育組織制定醫(yī)院質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃，定期開展針對全體員工的質(zhì)量與安全管理知識培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括質(zhì)量與安全管理理念、制度規(guī)范、操作技能等，提高員工的質(zhì)量意識和安全意識，提升業(yè)務(wù)水平。鼓勵員工參與質(zhì)量與安全管理相關(guān)的學(xué)術(shù)交流和研究活動，不斷更新知識，推動醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的創(chuàng)新發(fā)展。13.數(shù)據(jù)分析與利用建立質(zhì)量與安全管理數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)，收集、整理、分析各類質(zhì)量與安全管理數(shù)據(jù)，如醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)、患者安全事件數(shù)據(jù)、投訴數(shù)據(jù)等。通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)質(zhì)量與安全管理中的規(guī)律和趨勢，為決策提供科學(xué)依據(jù)，指導(dǎo)制定改進(jìn)措施和管理策略。定期發(fā)布質(zhì)量與安全管理數(shù)據(jù)分析報告，為醫(yī)院管理層、各科室和部門提供決策支持和工作指導(dǎo)。14.質(zhì)量與安全管理工作的持續(xù)改進(jìn)對質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行定期總結(jié)和反思，評估各項管理措施的實施效果。根據(jù)總結(jié)評估結(jié)果，及時調(diào)整和完善質(zhì)量與安全管理工作計劃和措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理水平。鼓勵員工提出質(zhì)量與安全管理方面的合理化建議，對積極參與改進(jìn)工作并取得顯著成效的個人和科室給予表彰和獎勵。

四、工作流程1.計劃制定秘書組根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和質(zhì)量管理要求，結(jié)合上一年度質(zhì)量與安全管理工作情況，在每年年初起草質(zhì)量與安全管理工作計劃草案。草案提交委員會討論，經(jīng)主任委員審核后確定本年度質(zhì)量與安全管理工作計劃，明確工作目標(biāo)、任務(wù)、責(zé)任人、時間節(jié)點等內(nèi)容。2.組織實施各科室、部門按照工作計劃和職責(zé)分工，組織開展質(zhì)量與安全管理相關(guān)工作。秘書組定期對工作進(jìn)展情況進(jìn)行跟蹤檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并協(xié)調(diào)解決。3.檢查評估定期（每季度或半年）組織對各科室、部門質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行全面檢查和評估。檢查方式包括現(xiàn)場查看、資料查閱、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、患者滿意度調(diào)查等。對檢查評估結(jié)果進(jìn)行匯總分析，形成質(zhì)量與安全管理工作檢查評估報告。4.問題整改在檢查評估報告中明確指出存在的問題，分析原因，提出整改建議。相關(guān)科室、部門針對問題制定整改措施，明確整改責(zé)任人，限期整改。秘書組對整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保整改措施落實到位。5.效果驗證對整改后的工作效果進(jìn)行驗證，通過對比整改前后的質(zhì)量與安全管理指標(biāo)、患者滿意度等數(shù)據(jù)，評估整改成效。如整改效果未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，重新分析原因，調(diào)整整改措施，繼續(xù)整改，直至問題得到有效解決。6.總結(jié)反饋定期對質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行總結(jié)，梳理工作經(jīng)驗和教訓(xùn)。將總結(jié)結(jié)果反饋給各科室、部門，為今后的工作提供參考和借鑒。根據(jù)總結(jié)反饋情況，對質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂完善，持續(xù)優(yōu)化工作流程。

五、工作制度1.會議制度定期召開委員會會議，原則上每季度至少召開一次，如有特殊情況可臨時召開。會議由主任委員主持，委員應(yīng)按時參加會議，如有特殊原因不能參會，需提前請假并安排人員代會。會議內(nèi)容包括審議質(zhì)量與安全管理工作相關(guān)報告、討論決策重大質(zhì)量與安全問題、部署下一階段工作任務(wù)等。會議記錄由秘書組負(fù)責(zé)，記錄內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整，會后形成會議紀(jì)要，經(jīng)主任委員審核后印發(fā)給各委員及相關(guān)科室、部門。2.信息溝通制度建立質(zhì)量與安全管理信息溝通平臺，包括內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、工作微信群、定期工作簡報等，及時發(fā)布質(zhì)量與安全管理工作動態(tài)、政策法規(guī)、制度標(biāo)準(zhǔn)等信息。各科室、部門應(yīng)定期向委員會報告質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)展情況、存在的問題及改進(jìn)措施，重要信息應(yīng)及時上報。秘書組負(fù)責(zé)收集、整理和分析各類質(zhì)量與安全管理信息，定期向委員會匯報，為決策提供依據(jù)。3.考核制度制定質(zhì)量與安全管理工作考核辦法，對各科室、部門及相關(guān)人員的質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行考核評價?？己藘?nèi)容包括工作目標(biāo)完成情況、制度執(zhí)行情況、質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況、患者滿意度等方面?？己私Y(jié)果與科室績效分配、個人績效考核、職稱晉升等掛鉤，對工作成績突出的科室和個人給予表彰和獎勵，對工作不力的進(jìn)行批評教育和相應(yīng)處罰。4.檔案管理制度建立質(zhì)量與安全管理委員會檔案，妥善保管委員會會議文件、工作計劃、檢查評估報告、整改記錄、培訓(xùn)資料等相關(guān)資料。檔案資