帶狀皰疹診療方案

帶狀皰疹診療方案?帶狀皰疹（herpeszoster，HZ）是由水痘帶狀皰疹病毒（varicellazostervirus，VZV）引起的急性感染性皮膚病。對(duì)此病毒無免疫力的兒童被感染后，發(fā)生水痘。部分患者被感染后成為帶病毒者而不發(fā)生癥狀。由于病毒具有親神經(jīng)性，感染后可長(zhǎng)期潛伏于脊髓神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元內(nèi)，當(dāng)?shù)挚沽Φ拖禄騽诶?、感染、感冒時(shí)，病毒可再次生長(zhǎng)繁殖，并沿神經(jīng)纖維移至皮膚，使受侵犯的神經(jīng)和皮膚產(chǎn)生強(qiáng)烈的炎癥。皮疹一般有單側(cè)性和按神經(jīng)節(jié)段分布的特點(diǎn)，有集簇性的皰疹組成，并伴有疼痛；年齡愈大，神經(jīng)痛愈重。本病好發(fā)于成人，春秋季節(jié)多見。發(fā)病率隨年齡增大而呈顯著上升。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.前驅(qū)癥狀發(fā)疹前可有輕度乏力、低熱、納差等全身癥狀，患處皮膚自覺灼熱感或者神經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺敏感，持續(xù)1～3天，亦可無前驅(qū)癥狀即發(fā)疹。2.皮疹特點(diǎn)典型的皮疹表現(xiàn)為在身體單側(cè)出現(xiàn)帶狀分布的成簇水皰，一般不超過身體中線。水皰皰壁緊張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈，各簇水皰群間皮膚正常。皮疹好發(fā)部位依次為肋間神經(jīng)、頸神經(jīng)、三叉神經(jīng)及腰骶神經(jīng)支配區(qū)域。水皰通常在2～4周內(nèi)結(jié)痂脫落，一般不留瘢痕，但皮損處可有暫時(shí)性的淡紅斑或色素沉著。3.神經(jīng)痛為本病的特征之一，可在發(fā)病前或伴隨皮疹出現(xiàn)，老年患者疼痛更為劇烈。疼痛性質(zhì)多樣，可為刺痛、灼痛、跳痛、刀割樣痛等。疼痛程度輕重不一，部分患者疼痛可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，稱為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpeticneuralgia，PHN）。（二）特殊類型帶狀皰疹1.眼帶狀皰疹系病毒侵犯三叉神經(jīng)眼支，多見于老年人，疼痛劇烈，可累及角膜形成潰瘍性角膜炎。2.耳帶狀皰疹系病毒侵犯面神經(jīng)及聽神經(jīng)所致，表現(xiàn)為外耳道或鼓膜皰疹?；颊叱卸赐猓沙霈F(xiàn)面癱、耳痛、外耳道皰疹三聯(lián)征，稱為RamsayHunt綜合征。3.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)疼痛超過1個(gè)月者定義為PHN。其疼痛程度輕重不一，可為持續(xù)性鈍痛、跳痛、刺痛、刀割痛等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。4.播散性帶狀皰疹病毒血癥播散至全身，表現(xiàn)為除典型部位外，身體其他部位出現(xiàn)散在或成群的水皰，可伴有高熱、肺炎、腦炎等全身癥狀，病情較重。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：一般可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏栽龈?，淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增高。病毒學(xué)檢查：病毒培養(yǎng)：從水皰液或皮損處分離出VZV對(duì)診斷有確診意義，但操作復(fù)雜，陽(yáng)性率較低，不作為常規(guī)檢查。核酸檢測(cè)：采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)檢測(cè)VZVDNA，具有較高的敏感性和特異性，可用于早期診斷及病情監(jiān)測(cè)。血清學(xué)檢查：檢測(cè)血清中VZV特異性抗體，如IgM抗體陽(yáng)性提示近期感染，IgG抗體陽(yáng)性表明既往感染。但抗體檢測(cè)不能區(qū)分是既往感染還是近期感染，對(duì)于診斷現(xiàn)癥帶狀皰疹的價(jià)值有限。2.影像學(xué)檢查一般無需影像學(xué)檢查。但對(duì)于播散性帶狀皰疹懷疑有內(nèi)臟受累者，可根據(jù)具體情況選擇胸部X線、CT、腹部超聲等檢查，以排除相應(yīng)臟器的病變。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)典型的單側(cè)性帶狀分布的成簇水皰及伴有神經(jīng)痛，一般不難診斷。對(duì)于不典型病例，結(jié)合病毒學(xué)檢查結(jié)果可明確診斷。三、鑒別診斷1.單純皰疹好發(fā)于皮膚黏膜交界處，如口角、唇緣、鼻孔周圍等。皮疹為群集性小水皰，皰壁薄，易破潰形成糜爛面，常1～2周內(nèi)結(jié)痂痊愈，全身癥狀輕，多無明顯的神經(jīng)痛。2.接觸性皮炎有明確的接觸史，皮疹多局限于接觸部位，邊界清楚，形態(tài)與接觸物有關(guān)，有紅斑、丘疹、水皰等，瘙癢明顯，一般無神經(jīng)痛。3.肋間神經(jīng)痛多為繼發(fā)性，常見于胸椎退變、胸椎結(jié)核、胸椎損傷、胸椎硬脊膜炎、腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎等。疼痛沿肋間神經(jīng)走行分布，無皮疹，可伴有感覺減退等神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。4.坐骨神經(jīng)痛多由坐骨神經(jīng)受壓或受損引起，如腰椎間盤突出癥、梨狀肌綜合征等。疼痛主要沿坐骨神經(jīng)走行，從腰部、臀部向大腿后側(cè)、小腿外側(cè)及足部放射，無皮疹，直腿抬高試驗(yàn)等可呈陽(yáng)性。四、治療（一）治療原則抗病毒、止痛、消炎、防止并發(fā)癥。（二）藥物治療1.抗病毒藥物阿昔洛韋（aciclovir）：用法用量：口服，每次0.8g，每日5次，療程7～10天。病情嚴(yán)重者可靜脈滴注，按體重一次5～10mg/kg，一日3次，療程7天。作用機(jī)制：阿昔洛韋在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物阿昔洛韋三磷酸酯可以抑制病毒DNA多聚酶，阻斷病毒DNA的合成，從而起到抗病毒作用。不良反應(yīng)：口服給藥時(shí)常見的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，靜脈給藥可能會(huì)出現(xiàn)靜脈炎、腎功能損害等。伐昔洛韋（valaciclovir）：用法用量：口服，每次0.3g，每日2次，療程7～10天。作用機(jī)制：伐昔洛韋是阿昔洛韋的前體藥物，口服后在體內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為阿昔洛韋發(fā)揮抗病毒作用。不良反應(yīng)：與阿昔洛韋相似，但發(fā)生率相對(duì)較低，主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、頭痛、頭暈等。泛昔洛韋（famciclovir）：用法用量：口服，每次0.25g，每日3次，療程7～10天。作用機(jī)制：泛昔洛韋在體內(nèi)代謝為噴昔洛韋，噴昔洛韋可以抑制VZVDNA的合成，從而抑制病毒復(fù)制。不良反應(yīng)：常見的有頭痛、惡心、腹瀉、皮疹等，一般癥狀較輕，多可耐受。2.止痛藥物非甾體類抗炎藥：如對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等。對(duì)乙酰氨基酚用法為每次0.3～0.6g，每4～6小時(shí)可重復(fù)用藥一次，24小時(shí)內(nèi)不超過2g。布洛芬每次0.3～0.6g，每日3～4次。作用機(jī)制：通過抑制環(huán)氧化酶（COX）的活性，減少前列腺素合成，從而減輕炎癥反應(yīng)和疼痛感受。不良反應(yīng)：主要有胃腸道不適，如惡心、嘔吐、腹痛等，長(zhǎng)期大量使用可能會(huì)引起肝腎功能損害等。三環(huán)類抗抑郁藥：如阿米替林，初始劑量為每晚10mg，可根據(jù)病情逐漸增加劑量，最大劑量不超過每晚150mg。作用機(jī)制：其作用機(jī)制較為復(fù)雜，可能與調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，如去甲腎上腺素和5羥色胺的平衡有關(guān)，從而改善疼痛癥狀。不良反應(yīng)：常見的有口干、便秘、視物模糊、排尿困難、嗜睡等，老年人使用時(shí)需注意不良反應(yīng)的發(fā)生。加巴噴丁：開始劑量可為每日300mg，分3次服用，可根據(jù)病情逐漸增加劑量，最大劑量可至每日1800mg。作用機(jī)制：加巴噴丁可與電壓依賴性鈣通道的α2δ亞基結(jié)合，減少鈣離子內(nèi)流，從而抑制神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，減輕疼痛。不良反應(yīng)：常見的有嗜睡、頭暈、外周水腫、體重增加等，一般隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)，不良反應(yīng)可能會(huì)逐漸減輕。普瑞巴林：初始劑量為每日150mg，分2次服用，可根據(jù)病情逐漸增加劑量，最大劑量可至每日600mg。作用機(jī)制：與加巴噴丁類似，通過作用于電壓依賴性鈣通道，減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，發(fā)揮止痛作用。不良反應(yīng)：主要有頭暈、嗜睡、外周水腫、視力模糊、體重增加等，不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較低。3.糖皮質(zhì)激素對(duì)于病情較重、疼痛劇烈、皮疹廣泛的患者，可在抗病毒治療的同時(shí)加用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松，一般劑量為每日30～60mg，療程7～10天。作用機(jī)制：糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏作用，可減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛，減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。不良反應(yīng)：長(zhǎng)期使用可能會(huì)引起感染、骨質(zhì)疏松、血糖升高、血壓升高等一系列不良反應(yīng)，需密切觀察病情并注意預(yù)防。4.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物維生素B1：每次10mg，每日3次，口服。維生素B12：甲鈷胺，每次0.5mg，每日3次，口服；或腺苷鈷胺，每次0.5mg，每日3次，口服。也可采用維生素B12注射液0.5mg肌內(nèi)注射，每日1次。作用機(jī)制：維生素B1和維生素B12參與神經(jīng)代謝，有助于促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)和再生，改善神經(jīng)功能，減輕神經(jīng)痛。不良反應(yīng)：維生素B1一般不良反應(yīng)較少，大劑量使用可能會(huì)出現(xiàn)頭痛、疲倦、煩躁、食欲減退等。維生素B12不良反應(yīng)少見，偶有過敏反應(yīng)。5.局部治療藥物爐甘石洗劑：用于無破潰的水皰，可起到收斂、止癢作用。用法為局部外用，每日多次。3%硼酸溶液：用于水皰破潰、滲出較多時(shí)，有濕敷、清潔創(chuàng)面的作用。濕敷方法為用6～8層紗布浸于3%硼酸溶液中，稍擰干后敷于患處，每次15～20分鐘，每日3～4次。阿昔洛韋乳膏：用于局部皮膚，涂于患處，每日4～6次。（三）物理治療1.紫外線照射采用中波紫外線（UVB）照射，根據(jù)皮疹面積大小選擇合適的照射劑量，一般開始劑量為1～2MED（最小紅斑量），以后根據(jù)皮膚反應(yīng)逐漸增加劑量，每周2～3次，可促進(jìn)水皰干涸、結(jié)痂，緩解疼痛。2.紅外線照射用紅外線燈照射患處，每次照射20～30分鐘，每日1～2次，可改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，減輕疼痛。3.頻譜治療儀照射照射距離一般為30～50cm，以患者自覺溫?zé)崾孢m為宜，每次照射20～30分鐘，每日1～2次，具有改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)組織修復(fù)的作用。（四）中醫(yī)治療1.內(nèi)治法肝經(jīng)郁熱證癥狀：皮損鮮紅，皰壁緊張，灼熱刺痛；口苦咽干，心煩易怒，大便干或小便黃；舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃厚，脈弦滑數(shù)。治法：清瀉肝火，解毒止痛。方劑：龍膽瀉肝湯加減。常用藥物有龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通、車前子、當(dāng)歸、生地黃、柴胡、甘草等。脾虛濕蘊(yùn)證癥狀：皮損色淡，皰壁松弛，疼痛略輕；口不渴，食少腹脹，大便時(shí)溏；舌淡或正常，苔白或白膩，脈沉緩或滑。治法：健脾利濕，解毒止痛。方劑：除濕胃苓湯加減。常用藥物有蒼術(shù)、厚樸、陳皮、豬苓、澤瀉、赤茯苓、白術(shù)、滑石、防風(fēng)、山梔、木通、肉桂、甘草等。氣滯血瘀證癥狀：皮疹消退后局部疼痛不止，入夜尤甚；舌暗，苔白，脈弦細(xì)。治法：理氣活血，通絡(luò)止痛。方劑：柴胡疏肝散合桃紅四物湯加減。常用藥物有柴胡、香附、枳殼、川芎、芍藥、桃仁、紅花、當(dāng)歸、熟地黃等。2.外治法中藥濕敷：對(duì)于水皰破潰、滲出較多者，可用馬齒莧、黃柏、大黃等中藥煎水濕敷，具有清熱燥濕、解毒收斂的作用。中藥膏劑：如冰硼散、錫類散等，適量撒于患處，每日2～3次，可清熱解毒、消腫止痛。（五）治療注意事項(xiàng)1.抗病毒藥物應(yīng)盡早使用：在發(fā)疹后24～72小時(shí)內(nèi)開始抗病毒治療，療效最佳。2.止痛藥物的使用：根據(jù)患者疼痛程度選擇合適的止痛藥物，注意觀察不良反應(yīng)，避免長(zhǎng)期大量使用導(dǎo)致藥物依賴。對(duì)于疼痛劇烈、藥物治療效果不佳的患者，可考慮采用神經(jīng)阻滯等治療方法。3.糖皮質(zhì)激素的使用：嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證和禁忌證，注意預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。在使用過程中，應(yīng)逐漸減量停藥，避免突然停藥引起反跳現(xiàn)象。4.局部治療：保持局部皮膚清潔干燥，避免搔抓，防止繼發(fā)感染。水皰破潰后應(yīng)及時(shí)處理，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的局部治療藥物。5.中醫(yī)治療：中醫(yī)治療帶狀皰疹應(yīng)根據(jù)辨證論治原則，準(zhǔn)確辨證，合理選方用藥。同時(shí)，可結(jié)合外治法提高療效。6.患者教育：告知患者注意休息，避免勞累，飲食清淡，保持心情舒暢。囑咐患者按時(shí)服藥，定期復(fù)診，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。五、預(yù)防1.增強(qiáng)免疫力保持良好的生活習(xí)慣，均衡飲食，適量運(yùn)動(dòng)，保證充足的睡眠，避免過度勞累和精神緊張。積極治療慢性疾病，如糖尿病、高血壓等，控制病情發(fā)展，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。2.預(yù)防感染注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免與水痘或帶狀皰疹患者密切接觸。在疾病流行期間，盡量減少到人員密集的場(chǎng)所活動(dòng)。對(duì)于兒童，可接種水痘疫苗進(jìn)行預(yù)防，降低水痘帶狀皰疹病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于老年人及免疫功能低下者，可考慮接種重組帶狀皰疹疫苗，以預(yù)防帶狀皰疹的發(fā)生