結腸癌護理查房

結腸癌概述結腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第二位。好發(fā)部位為直腸及直腸與乙狀結腸交界處。其中結腸癌在41-65歲人群發(fā)病率高，近20年，尤其是在大城市，改人群發(fā)病率，明顯上升，且有多于直腸癌的趨勢。性質性質性質性質三個解剖學標志為結腸帶、結腸袋、腸脂垂。概述-解剖分型

腫塊型（菜花型、軟癌）分化高，浸潤性小，生長較慢，好發(fā)于右半結腸，特別是盲腸。潰瘍型腫瘤向腸壁深層生長并向腸壁外浸潤，分化低，轉移早，是結腸癌中最常見的類型，好發(fā)于左半結腸、直腸。浸潤型（縮窄型、硬癌）環(huán)繞腸壁浸潤，分化低，惡性程度高，轉移早，好發(fā)左半結腸特別是乙狀結腸。臨床表現(xiàn)結腸癌：早期多無明顯特異性表現(xiàn)或癥狀，易被忽視。常見癥狀為1）排便習慣和糞便性狀改變（首先）由于癌腫表面常發(fā)生潰瘍、出血及感染，常表現(xiàn)為：血性、膿性或粘液性糞便；癌腫越低，血色越鮮紅2）腹痛（最常見）3）腹部腫塊4）腸梗阻（晚期癥狀）5）全身癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱、水電解質紊亂、營養(yǎng)失調等腸腔大，多為腫塊型或潰瘍型，以：全身癥狀為主，貧血、消瘦、腹部包塊為主，腸梗阻少見。右半結腸癌腸腔小、多浸潤型，故以：腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為主。左半結腸癌臨床分期010203DukesA期(Ⅰ期)—未穿出肌層，無淋巴結轉移。A1期：即早期大腸癌(但不包括伴有淋巴結轉移的病例)。

A2期：癌腫侵入淺肌層，但未累及深肌層。A3期：癌腫已侵入深肌層，但未穿出深肌層。DukesB期(Ⅱ期)——癌腫已穿出深肌層，但無淋巴結轉移。DukesC期(Ⅲ期)——癌腫已發(fā)生淋巴結轉移根據(jù)1982年全國大腸癌病理研究統(tǒng)一規(guī)范分期，按癌腫浸潤深度和有無淋巴結轉移進行分期。

輔助檢查腸鏡是診斷結腸癌最主要的方法。1）大便隱血實驗：高危人群的初篩和普查方法2）血液檢查：癌胚抗原測定，有助于判斷病人療效及預后3）影像學檢查1.X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影檢查：是診斷結腸癌重要檢查2.B超和CT：了解直腸癌的浸潤深度和淋巴轉移情況，可提示有無腹腔種植性轉移等4）內鏡檢查：直腸鏡、乙狀結腸鏡、或纖維結腸鏡，可在直視下獲取活組織行病理學檢查，是診斷大腸癌最有效、可靠的方法。有泌尿系統(tǒng)癥狀的男性病人，應做膀胱鏡檢查，了解腫瘤浸潤程度手術治療的原則1.伴有腸梗阻病人的手術原則：術前作腸道準備后如腸內容物明顯減少，病人情況允許，可作一期切除吻合，但術中要采取保護措施，盡量減少污染。如腸道充盈，病人情況差，可先作腫瘤近側的結腸造口術，待病人情況好轉后再行二期根治性切除術。[1]2.不能作根治術的手術原則：腫瘤局部侵潤廣泛，或與周圍組織、臟器固定不能切除時，若腸管已梗阻或不久可能梗阻，可用腫瘤遠側與近側的短路手術，也可作結腸造口術。如果有遠處臟器轉移而局部腫瘤尚允許切除時，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等癥狀。[1]手術方式1.右半結腸切除術：適用于盲腸、升結腸及結腸肝曲部的癌腫。切除范圍：回腸末端15～20公分、盲腸、升結腸及橫結腸的右半，連同所屬系膜及淋巴結。肝曲的癌腫尚需切除橫結腸大部及胃網(wǎng)膜右動脈組的淋巴結。切除后作回、結腸端端吻合或端側吻合(縫閉結腸斷端)。2.左半結腸切除術：適用于降結腸、結腸脾曲部癌腫。切除范圍：橫結腸左半、降結腸、部分或全部乙狀結腸，連同所屬系膜及淋巴結。切除后結腸與結腸或結腸與直腸端端吻合。

手術方式3.橫結腸切除術：適用于橫結腸癌腫。切除范圍：橫結腸及其肝曲、脾曲。切除后作升、降結腸端端吻合。若吻合張力過大，可加做右半結腸切除，作回、結腸吻合。4.乙狀結腸癌腫的根治切除：根據(jù)癌腫的具體部位，除切除乙狀結腸外，或做降結腸切除或部分直腸切除。作結腸結腸或結腸直腸吻合。

病歷資料張才鳳姓名農(nóng)民職業(yè)女性別漢民族77年齡已婚婚姻病歷資料主訴發(fā)現(xiàn)結腸腺癌3天既往史高血壓、糖尿病、ESD術、EMR術、青霉素過敏史家族史否認家族遺傳性疾病史診斷結腸惡性腫瘤個人史否認煙酒等不良嗜好病歷資料護理體檢術前檢驗?？企w征影像檢查生命體征：體溫：36.3℃

脈搏：66次/分呼吸：18次/分

血壓：112/75mmHg體重：51Kg身高：153cmBMI：正常全腹部平掃+增強CT示：乙狀結腸可疑稍高密度影；息肉切除標本示：距肛門18cm，中分化腺癌，進潤深度1.6cm。陽性指標：無全腹無壓痛、肌衛(wèi)、反跳痛，直腸指檢，患者取胸膝位，肛周皮膚無紅腫破潰，肛門括約肌肌張力正常，進指未觸及明顯腫物，指套無血染。病歷資料術前予流質飲食飲食睡眠習慣正常6-8h/天睡眠自主活動好活動二便正常排泄焦慮心理自理完全自理，Barthel評分100分陽性評分術前各項評分自理能力：100分Morse：45分壓瘡評分：22分Caprini：3分NRS評分：1分MEWS：1分管道滑脫：0分營養(yǎng)篩查：3分術后各項評分自理能力：25分跌倒墜床高風險壓瘡評分：18分Caprini：7分NRS評分：1分MEWS：1分管道滑脫：11分營養(yǎng)篩查：3分病程進展時間措施03-12在全麻腹腔鏡下行結腸癌根治+腹腔灌注術，術后保留左下腹膠管引流出淡血性液體，保留尿管引流出淡黃色尿液，尿道口無疼痛，靜脈用鎮(zhèn)痛泵在位通暢，予病重、禁食、氧氣吸入、平臥位、心電監(jiān)護、監(jiān)測BP

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SPO2

qh，測血糖q4h、抗炎、護胃、補液、營養(yǎng)等治療03-13停氧氣吸入，停心電監(jiān)護、測BP

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qh改測BP

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SPO2

q4h，停保留導尿、自解小便予霧化吸入、化痰、護胃、營養(yǎng)、雙下肢氣壓治療等對癥處理03-1404:30患者訴切口疼痛、予止痛治療后緩解03-15停病重，停禁食改流質飲食，予抗凝治療03-16患者訴切口疼痛、予止痛治療后緩解03-17停測BP

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q4h改測BPBid，停測血糖q4h改測血糖五段實驗室檢查03-0703-1303-17血紅蛋白(g/L)110109.0103白蛋白(g/L)39.334.934.6總蛋白(g/L)72.853.863.7白細胞(10^9/L)4.310.196.62超敏CRP(mg/L)4.2234.341.32D二聚體(mg/L)----3.89----血糖(mmol/L)5.514.326.46引流液量的變化護理診斷營養(yǎng)失調的可能：低于機體需要量、與手術創(chuàng)傷、禁食等有關護理目標：患者住院期間營養(yǎng)狀況得以維持或改善護理措施：1、患者禁食，遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈補充水、電解質及營養(yǎng)物質；2、嚴密監(jiān)測生命體征，觀察神志、皮膚粘膜，監(jiān)測電解質、酸堿平衡情況，關注24小時尿量；3、待肛門排氣后，可喂食少許溫開水，若無腹脹、惡心、嘔吐等不良反應，可進食半流質飲食，如米粥、爛面條，注意補充鉀、鈉、高熱量、高蛋白、低脂、維生素豐富的食物，如豆制品、蛋和魚類等。護理診斷舒適的改變：與手術切口、留置管道有關護理目標：患者住院期間疼痛緩解護理措施：患者臥位時，協(xié)助患者取有效舒適的半臥位；妥善固定好各種管道，避免脫管、牽拉、扭曲、折疊，影響切口疼痛；病人有疼痛不適感，根據(jù)疼痛評分，及時匯報醫(yī)生進行處理；保持環(huán)境安靜、清潔，溫、濕度適宜等。護理診斷活動無耐力：與手術創(chuàng)傷所致乏力、貧血有關護理目標：患者能自行恢復活動量護理措施：1.關注患者康復過程，指導患者進行早期活動和功能鍛煉

2.根據(jù)患者身體恢復及耐受程度逐步增加活動量護理診斷焦慮：與擔心疾病預后有關護理目標：患者住院期間焦慮有所減輕護理措施：1、鼓勵患者表達自身想法，采用適當?shù)姆绞竭M行溝通，樹立病人信心；2、提供有關疾病和康復方面知識，滿足患者合理需求，緩解術后不適；3、鼓勵患者社會支持系統(tǒng)給予關心、照顧，使患者感受到溫暖，增強治療疾病的信心。護理診斷知識缺乏：缺乏結腸癌疾病相關知識護理目標：患者及家屬對疾病相關知識有所了解護理措施：1、講解疾病的發(fā)展、轉歸及治療過程。2、介紹同類疾病治愈的病例。3、鼓勵家屬與病人共同面對疾病，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、切口感染、吻合口瘺、腸梗阻等護理目標：患者未發(fā)生并發(fā)癥護理措施：鼓勵患者床上翻身及下床多活動。遵醫(yī)囑予皮下注射抗凝劑及雙下肢氣壓治療，指導患者臥床時踝泵、滑足運動；觀察術后引流管的性狀、色、量，有無突發(fā)性上腹部劇烈疼痛、發(fā)熱和腹膜刺激征；關注體溫、脈搏、白細胞計數(shù)、超敏數(shù)值，有無腹痛、腹脹，肛門停止排氣、排便等護理診斷知識延展腹腔灌注化療：是把藥物注射入腹腔內進行治療，是最常用的局部化療的治療手段之一。對于腹腔的腫瘤也有一定的控制作用。腹腔灌注化療內藥物濃度較高，而全身的化療藥物濃度較低，所以腹腔灌注化療對于腹腔的腫瘤控制效果比較明顯，而全身的毒物反應也比較小。知識延展雷替曲塞：是臨床越來越多使用的一種化療藥物。對于經(jīng)治結腸癌患者具有重要臨床價值，其作用機制是通過抑制細胞內胸苷酸合成酶的活性，導致DNA斷裂和細胞死亡，進而達到殺死腫瘤細胞的作用對于晚期結直腸癌患者，在不能耐受氟尿嘧啶聯(lián)合化療時，雷替曲塞將逐漸成為可靠選擇，值得臨床推薦應用。適應癥：存在腹膜轉移，或癌性腹腔積液的惡性腫瘤患者存在腹膜癌發(fā)生高風險因素的肝膽惡性腫瘤患者禁忌癥：存在腹腔廣泛粘連、包裹性積液、吻合口存在愈合不良等因素完全性腸梗阻肝腎功能明顯異常合并嚴重骨髓抑制、嚴重心血管系統(tǒng)病變、腹腔感染等知識延展時間選擇及頻次：考慮到癌細胞增值特性及術后腹腔粘連形成，手術患者應盡量在術后一周內進行腹腔化療，推薦術后48小時內開始腹腔化療非手術患者可在生命體征穩(wěn)定、全身情況允許時進行腹腔化療，對于已出現(xiàn)腹膜轉移的患者，總療程推薦5次，尚未出現(xiàn)腹膜轉移的患者，預防性化療推薦1-2次知識延展不良反應：主要包括消化道反應、骨髓抑制、發(fā)熱、腹腔感染、腸梗阻、肝腎功能損傷、吻合口瘺、切口感染，主要由化療藥物引起。其中最常見的為腹脹、腹痛，但常為暫時性，少數(shù)患者出現(xiàn)的胃排空障礙、腸麻痹等并發(fā)癥多與患者本身的疾病因素和手術有關，如有發(fā)生可采取保守處理（禁食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持等）知識延展小結：治療前準備：嚴格掌握腹腔化療的適應癥和禁忌癥是減少并發(fā)癥的重要措施