肩關(guān)節(jié)基本檢查及肩痛的鑒別診斷

肩痛的鑒別診斷及肩關(guān)節(jié)基本檢查肩痛肩痛很常見，發(fā)病率僅次于腰背痛和頸痛，大約50%成人每年至少有一次肩痛發(fā)作。疼痛所有患者中超過80%是由于疼痛就診的。頭痛、牙痛、胸痛、腹痛、頸肩痛、腰腿痛......疼痛——是由于實際或潛在的組織損傷，或?qū)Υ祟悡p傷的描述，所引起的一種不愉快的感覺和情感經(jīng)歷。它是一種主觀感受。（國際疼痛研究會IASP）主觀的是一種心理感覺，同時也是對這一感覺的情感反應是第五生命體征起保護性作用，但慢性疼痛綜合征不能提供任何生物學益處，并可導致痛苦和憂慮疼痛的分類疼痛（按神經(jīng)生理學分類）傷害反應性軀體性內(nèi)臟性非傷害反應性神經(jīng)病理性外周性中樞性交感神經(jīng)維持性外周性中樞性特發(fā)性牽涉痛、伴有運動和自主神經(jīng)反射復雜性局部疼痛綜合征肩痛軀體性傷害反應性內(nèi)臟性傷害反應性：牽涉痛交感神經(jīng)維持性：復雜性局部疼痛綜合征肩痛的來源肩關(guān)節(jié)疾病,引起的疼痛：肩關(guān)節(jié)周圍疾病,引起的疼痛：肌筋膜疼痛綜合征頸椎病棘上、棘間韌帶炎前鋸肌損傷和肩胛下滑囊炎下頸椎小關(guān)節(jié)：肩、頸、肩胛部內(nèi)臟疾病,引起的疼痛——牽涉痛心臟：胸部、左臂、下頜、上腹部（C8-T8）膈、肝包膜：肩（C4）復雜性局部疼痛綜合征：肩手綜合征其它（神經(jīng)病變）肩痛的病因關(guān)節(jié)骨或間隙病變關(guān)節(jié)周圍病變?nèi)硇约膊〗桓猩窠?jīng)維持性疼痛身體其他部位引起的牽涉痛骨折滑液囊炎風濕性關(guān)節(jié)炎灼性神經(jīng)痛臂叢神經(jīng)損傷原發(fā)性骨腫瘤肌腱炎癥膠原血管瘤交感反射性營養(yǎng)不良神經(jīng)根型頸椎病原發(fā)性滑膜組織腫瘤肩袖撕裂Reiter綜合征Dressler綜合征頸椎病關(guān)節(jié)不穩(wěn)定粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎痛風心肌梗死纖維肌痛關(guān)節(jié)炎肌肉僵硬晶體性關(guān)節(jié)病肩部粘連性關(guān)節(jié)囊炎肌筋膜疼痛綜合征骨贅形成肌肉損傷Charcot神經(jīng)病理性關(guān)節(jié)炎重癥肌無力關(guān)節(jié)腔感染關(guān)節(jié)周圍及關(guān)節(jié)腔炎癥胸廓出口綜合征關(guān)節(jié)積血周圍神經(jīng)卡壓關(guān)節(jié)腔內(nèi)異物胸內(nèi)腫瘤氣胸膈下病變引起肩痛的常見疾病肌筋膜疼痛綜合征肩袖撕裂肩周炎（凍結(jié)肩）肩關(guān)節(jié)撞擊：SLAP損傷二頭肌長頭腱炎鈣化性肌腱炎肩鎖關(guān)節(jié)炎肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎肩關(guān)節(jié)外傷：肩脫位、肩部骨折......肩痛的癥狀部位：（一定要讓患者講清楚部位）性質(zhì)：鈍痛、刺痛、絞痛開始的原因（誘因）、時間持續(xù)還是間斷加重和緩解的因素活動和體位對疼痛的影響睡眠障礙交感神經(jīng)癥狀（復雜性局部疼痛綜合征）胃腸道癥狀（牽涉痛）運動障礙、感覺障礙（神經(jīng)病變、頸椎?。┢渌缤吹捏w查肩關(guān)節(jié)體查：望、觸、動、量、特殊檢查一指征力量、主被動活動、注意查筋膜、滑囊頸椎胸腹部神經(jīng)卡壓交感神經(jīng)怎樣簡單診斷及鑒別肩痛？常見疾病：肌筋膜疼痛綜合征凍結(jié)肩肩袖撕裂肩峰撞擊……復雜性區(qū)域疼痛綜合征肌筋膜疼痛綜合征疼痛姿勢肌筋膜疼痛綜合征（MPS）是一個很大程度上未被診斷和治療的疾病。MPS的臨床表現(xiàn)是骨骼肌肉疼痛，活動受限，虛弱和牽涉痛（RefP），也可表現(xiàn)為軀體運動協(xié)調(diào)障礙。肌筋膜觸發(fā)點（MTrPs）被描述為“臨床實踐中疼痛的常見原因”和“極為常見但常被忽視”的肌肉骨骼疾病來源。肌肉骨骼疼痛患者的患病率在30％至93％之間。估計激活型MTrPs的總體患病率為46.1±27.4％.這種巨大差異是由于MPS的定義標準仍然沒有達成共識。肌筋膜疼痛綜合征肌肉敏感點（觸發(fā)點）的壓力會導致肌肉疼痛，有時會導致一些看似無關(guān)的部位疼痛。肌筋膜疼痛綜合征筋膜疼痛的特點：

遇冷疼痛加重、熱敷疼痛減輕、筋膜手法松解疼痛減輕影像學超聲：凍結(jié)肩肩周炎又叫：凍結(jié)肩、五十肩、粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎、肩關(guān)節(jié)僵硬1872年Duplay首先使用“肩周炎”1934年Codman將其定義為“凍結(jié)肩”（frozenshoulder）針對肩周炎患者的肩活動度明顯下降1946年Neviaser提出“粘連性關(guān)節(jié)囊炎”（adhesivecapsulitis）的概念是多種原因?qū)е掠垭抨P(guān)節(jié)粘連、僵硬，以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、各個方向活動主、被動活動受限為特點，尤其是外展外旋（梳頭）和內(nèi)旋后伸（扣內(nèi)衣）。早期主要表現(xiàn)為－外旋受限影像學檢查除骨量減少外無明顯異常分原發(fā)和繼發(fā)性。有自愈性，一般在6-24月可自愈。原發(fā)凍結(jié)肩、繼發(fā)凍結(jié)肩凍結(jié)肩的易患因素外固定制動凍結(jié)肩患病增加5～9倍糖尿病10％～20％糖尿病患者伴有凍結(jié)肩36%胰島素依賴型糖尿病人伴有凍結(jié)肩風濕與類風濕危重病人缺血性心臟病頸椎病外傷重視中老年人輕微外傷原發(fā)凍結(jié)肩特點病因不清？病程：自限性？（Clarkeetal,1975）平均0.5-2年第6年，仍然有42%ROM難以完全康復開始期，以疼痛為主（劇痛持續(xù)2-3W）可持續(xù)6周-9個月，越來越痛凍結(jié)期，以活動受限為主。疼痛改善，但僵硬，持續(xù)4-9個月解凍期，活動受限程度逐漸改善病理“粘連性關(guān)節(jié)囊炎”組織活檢發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)囊滑膜下層慢性炎癥和纖維化

凍結(jié)肩肉眼和鏡下病理所見影像學X片:無明顯異常，局限性骨質(zhì)疏松MRI：關(guān)節(jié)囊增厚、腋囊消失關(guān)節(jié)囊與滑囊的炎癥造成盂肱關(guān)節(jié)囊的增厚與攣縮。MRI表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)囊與滑膜增厚大于4mm，以腋窩層面進行評估。冰凍肩20關(guān)節(jié)造影肩袖撕裂——肩袖解剖GT（+）肩袖損傷的原因外撞擊肩關(guān)節(jié)前屈、外展肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰前緣、喙肩韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)發(fā)生撞擊導致肩峰下滑囊炎，甚至肩袖撕裂肩袖損傷的原因2、內(nèi)撞擊肩關(guān)節(jié)外展90度并極度外旋時肩袖關(guān)節(jié)側(cè)與后上盂唇發(fā)生撞擊肩袖損傷的原因3、肩袖組織退變乏血管區(qū)與肩袖發(fā)生退變、撕裂區(qū)是一致的缺乏血供→組織退變→肌腱撕裂4、創(chuàng)傷嚴重創(chuàng)傷：正常肩袖撕裂輕微創(chuàng)傷：退變肩袖撕裂肩袖損傷的原因5、過度使用體育訓練、職業(yè)等原因過度使用不斷重復肩關(guān)節(jié)水平動作運動員等特定人群發(fā)生肩袖撕裂臨床表現(xiàn)疼痛：肩前、疼痛弧、夜間痛力弱：多能抬起來，巨大肩袖抬不起彈響：有響肩袖損傷的抗阻檢查抗阻運動（抗外力→抗重力）陽性=痛、力弱岡上?。和庹箍棺瑁?°外展抗阻、90°外展抗阻——空杯試驗（Jobe’stest、岡上肌試驗）、滿杯試驗、墜臂試驗前屈抗阻：palmup、palmdown、抱抬實驗岡下肌和小圓?。和庹?°位：外旋抗阻、外旋遲滯、回落試驗外展90°位：外旋抗阻、外旋遲滯、吹號征、投籃肩胛下?。汉笊欤禾щx試驗Lift-offtest、遲滯試驗lagtest外展0°：BellyPresstest（拿破侖試驗）、0°內(nèi)旋抗阻、內(nèi)旋遲滯試驗前屈90°：熊抱試驗外展90°：極度外旋位內(nèi)旋抗阻岡上肌——0度外展抗阻試驗肌電圖顯示岡上肌主要在外展0-15度時最活躍。患者雙上肢垂于體側(cè)時作外展抗阻試驗，檢查岡上肌情況。由于無需過多抬肩，排除了肩峰下撞擊引起的疼痛、還可檢查肩周炎患者或鈣化性肩袖炎患者等肩關(guān)節(jié)活動范圍明顯受限的患者的岡上肌肌力情況。岡上肌——空杯試驗和滿杯試驗又稱為Jobe試驗，由于主要用于檢查岡上肌情況，又被稱為岡上肌試驗（SupraspinatusTest）。無論是空杯試驗還是滿杯試驗，檢查結(jié)果為無力時其診斷準確率明顯高于結(jié)果為疼痛，對全層肩袖撕裂診斷的準確率為95%。以上兩種檢查方法之間其檢查結(jié)果及檢查準確率無差別。岡上肌——墜臂試驗（Drop-armTest）該試驗用于檢查肩袖撕裂但不像上述試驗那樣對某個肌肉損傷的檢查具有特異性。推薦檢查者以一手放置于患肢下方，以能及時托持其下墜的上肢，以減輕患者的疼痛感。岡下肌和小圓肌—外展0°位外旋抗阻岡下肌和小圓肌—0°外旋遲滯左側(cè)外展0°外旋遲滯陽性岡下肌和小圓肌—回落試驗

（DroppingSignTest）

該試驗用于檢查岡下肌肌肉及肌腱的完整性，由Neer于1990年報道。岡下肌在上臂置于體側(cè)時能提供最大的外旋力量。

首先作外旋45°抗阻，如患者不能主動外旋抗阻或檢查者未及明顯外旋力，則開始做回落試驗；松開患者前臂，如岡下肌損傷則前臂回落至中立位。

Walch于1998年報道對比手術(shù)結(jié)果回落試驗提示岡下肌不可修復性損傷及退變的敏感性及特異性均為100%。岡下肌和小圓肌—吹號征Hornblower’s小圓肌提供肩部45%的外旋力，在盂肱關(guān)節(jié)外展90度位時提供主要外旋力量。號手征用于檢查嚴重的小圓肌無力或退變，該試驗最早用于產(chǎn)傷導致的臂叢神經(jīng)損傷的診斷（Arthuis，1972）。該試驗陽性提示可能存在小圓肌全層撕裂。有報道顯示該試驗診斷小圓肌病變的敏感性位100%，特異性為93%。岡下肌和小圓肌—吹號征Hornbolwersign（+）岡下肌和小圓肌—90°外旋遲滯左側(cè)外展90度外旋遲滯陽性岡下肌和小圓肌—單手投籃試驗肩胛下肌——抬離試驗

（Lift-offTest）

由瑞士骨科醫(yī)生Gerber于1991年提出，用于檢查肩胛下肌腱的全層撕裂。肩胛下肌——

抬離試驗Lift-offtest遲滯試驗lagtest肩胛下肌——拿破侖試驗（0°）如患者能在用力壓腹時保持手腕平直，則該試驗為陰性；陰性患者發(fā)現(xiàn)僅為肌肉上半部撕裂?；颊弑仨毲?0度才能完成壓腹動作，則該試驗陽性，存在肩胛下肌完全撕裂（肩胛下肌上部及下部均撕裂）?；颊咄瓿蓜幼鲿r的屈腕角度為30-60度，則該試驗為可疑陽性，超過50%以上的撕裂（肩胛下肌上半部撕裂而下半部部分撕裂）。影像學檢查

X線:AP+Y位影像學檢查MRI:斜矢斜冠橫斷影像學檢查MRI:斜矢斜冠橫斷影像學檢查MRI:斜矢斜冠橫斷影像學檢查MRI:斜矢斜冠橫斷下表面部分上表面部分肌腱內(nèi)影像學檢查MRI:斜矢斜冠橫斷全層岡上肌腱回縮影像學檢查MRI:斜矢斜冠橫斷病例姓名：楊XX性別：女,55歲、雙肩疼痛半年、夜間痛GT（-），AC（-），疼痛弧60°-120°，Neersign（+），Hawkinssign（-），ABR（-），F(xiàn)FR（-），ERR（-），IRR（-），Jobe'stest（-），Palm-up（-），Huguptest（-），Bearhugtest（-），Speedtest（-），Yergasontest:（-），PROM：FF150°/AB170°/ER45°/ABER30°/ABIR30°/IR對側(cè)肩胛下角。輔助資料：右肩MRI：術(shù)中圖片：凍結(jié)肩和肩袖撕裂怎樣鑒別？肩袖撕裂凍結(jié)肩1、疼痛弧1、終末痛2、轉(zhuǎn)肩有響聲2、多不響3、能抬起來3、抬不起來4、活動度：基本正常，偶上舉、外展受限、背手受限4、活動度全面下降，尤其是外展、外旋5、抗阻多無力5、外展外旋多有力6、大結(jié)節(jié)壓痛，有碎響6、大結(jié)節(jié)光滑，多無壓痛7、改良Neer陽性7、改良Neer陰性8、肩峰下封閉試驗陽性8、肩峰下封閉式陰性相同點：疼痛、活動受限凍結(jié)肩和肩袖撕裂怎樣鑒別？肩袖撕裂凍結(jié)肩9、X片肩峰硬化，大結(jié)節(jié)硬化、增生、囊變9、X片陰性或骨質(zhì)疏松10、Y位：弧形、鉤型肩峰多10、肩峰形狀無特殊11、肩關(guān)節(jié)造影：造影劑突入肩袖內(nèi)或肩峰下滑囊11、造影可見：關(guān)節(jié)腔小，下囊袋及肩胛下滑囊閉塞12、B超：課件無回聲或缺損，肩峰下積液12、B超：未見異常、前下關(guān)節(jié)囊增厚13、MRI：肌腱內(nèi)高信號或缺損13、MRI：前下關(guān)節(jié)囊增厚凍結(jié)肩和肩袖撕裂怎樣鑒別？不同：主被動活動受限、無力、響聲、時間肩周炎——主被動活動都受限（自己不能動、別人幫忙也不能動）肩袖撕裂——主動受限被動不受限（自己不能動、別人幫忙能動）肩周炎——沒有力弱（在自己能活動的范圍內(nèi)，沒有無力）肩袖撕裂——有力弱（在自己能活動的范圍內(nèi)，某個動作有無力）肩周炎——活動沒有響聲

肩袖撕裂——活動有響聲肩痛超過2年——不是肩周炎

肩周炎肩袖撕裂主動活動受限受限被動活動受限不受限力弱（可活動的范圍）無有響聲（活動時）無有時間＜2年可＞2年盂肱關(guān)節(jié)撞擊綜合癥（GlenohumeralJointImpingement）

原發(fā)性撞擊綜合癥：出口撞擊綜合癥，是肩袖組織在肱骨頭與肩峰前外側(cè)緣、喙肩韌帶、喙突及肩鎖關(guān)節(jié)之間直接撞擊、壓迫的結(jié)果。繼發(fā)性撞擊綜合癥：由盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)引起的撞擊綜合癥。由于盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)，肱骨頭移位增加，導致二頭肌腱及肩袖受到撞擊而變性、受損。后方撞擊綜合癥：又稱為內(nèi)撞擊綜合癥或下表面撞擊綜合癥。肩袖下表面與與肩胛盂后上緣撞擊。前方內(nèi)撞擊綜合癥：其損傷是由肩袖下表面與前上盂唇摩擦所致。游泳運動員的肩關(guān)節(jié)疼痛可能部分為前方內(nèi)撞擊綜合癥，由于其疼痛常在游泳時手掌入水時出現(xiàn)。Neer撞擊試驗

（NeerImpingementTest）前屈撞擊試驗（ForwardFlexionImpingementTest），常用于檢查肩袖與喙肩弓之間的撞擊。該檢查中引起疼痛的主要原因為岡上肌腱受壓于大結(jié)節(jié)及喙肩弓下緣。注意一定不能在檢查時外旋上臂，由于外旋上臂后會使肱骨大結(jié)節(jié)外旋遠離喙肩弓下緣，減小了撞擊的機會，從而使檢查結(jié)果出現(xiàn)假陰性。肩峰撞擊征疼痛弧60-120°150-180°Hawkins撞擊試驗

（HawkinsImpingementTest）檢查者立于患者背后，患者肩關(guān)節(jié)前屈90°屈肘90°，前臂保持水平，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋出現(xiàn)疼痛為陽性。肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌腱向前內(nèi)撞擊肩峰喙突喙肩韌帶形成的喙肩弓。用于檢查肩袖與喙肩弓之間的撞擊。有研究表明內(nèi)旋使二頭肌腱到達喙肩弓內(nèi)側(cè)，故該試驗檢查基本可以排除二頭肌腱與喙肩弓撞擊引起的疼痛的干擾。

喙突撞擊試驗

（CoracoidImpingementTest）該試驗用于檢查肩袖與喙肩弓之間尤其是與喙突之間是否存在撞擊。疼痛在喙突檢查時要極度內(nèi)旋患者盂肱關(guān)節(jié)。坐位，屈肘90度，患肩前屈90度、外旋90度，檢查者站于體側(cè)，一手置于其肩上部以保持在檢查時患者肩胛骨及盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定，另一手握持患者肘部，并極度內(nèi)旋其盂肱關(guān)節(jié)交叉臂內(nèi)收試驗

（Cross-armAdductionTest）

又稱為水平內(nèi)收撞擊試驗（HorizontalAdductionImpingementTest）。用來檢查肩袖與喙肩弓之間的撞擊情況。該動作用來模擬在日常體育活動中較為常見的損傷動作，如高爾夫球的揮桿動作（右手選手的右肩動作）、網(wǎng)球的正手擊球以及反手擊球的準備動作。要詢問疼痛位置，鑒別由于水平內(nèi)收引起的肩鎖關(guān)節(jié)處疼痛、肩關(guān)節(jié)后方疼痛。

Yocum試驗Yocum是唯一一個通過自主動作來檢查肩袖與喙肩弓之間的撞擊情況的臨床試驗。內(nèi)旋抗阻試驗

InternalRotationResistanceStrengthTest

該試驗的發(fā)明者Zaslav于2001年進行了115例肩關(guān)節(jié)鏡與臨床檢查的對照研究，發(fā)現(xiàn)該試驗陽性患者關(guān)節(jié)鏡檢查有88%證實存在內(nèi)撞擊，而該試驗陰性患者有96%關(guān)節(jié)鏡檢查確診為出口撞擊綜合癥。如患者Neer撞擊試驗陽性、外旋有力而內(nèi)旋力量明顯減弱為內(nèi)旋抗阻試驗陽性，提示患者的癥狀為內(nèi)撞擊引起。如患者Neer撞擊試驗陽性、外旋力量在外展90度、外旋80度位明顯減弱提示患者的癥狀為典型的Neer出口撞擊綜合癥。該試驗用于區(qū)別典型的Neer出口撞擊綜合癥與其它原因引起的內(nèi)撞擊。肩峰的形態(tài)及分類?肩峰的形狀對撞擊綜合征的影響是有爭議的。表面下的鉤狀肩峰（III型）或凸狀肩峰（IV型）可促進撞擊（原發(fā)外部型），導致隨后的肩袖撕裂。?肩峰與其正下方的岡上肌和二頭肌肌腱的摩擦容易撞擊導致?lián)p傷。I占47%，II型39%，III型11%,IV型3%（typeI(flat),typeII(curved),typeIII(hooked)andtypeIV(convex).1986.Biglianiclassification肩峰撞擊征X線檢查X線攝片對診斷無特異性，但在具有下列X線征象時，征診斷具有參考價值。（1）大結(jié)節(jié)骨疣形成。因大結(jié)節(jié)與肩峰反復沖撞所致，一般發(fā)生于岡上肌止點嵴部。（2）肩峰過低及鉤狀肩峰。（3）肩峰下面致密變、不規(guī)則或有骨贅形成。喙肩韌帶受到?jīng)_撞，或反復受到拉伸而使肩峰前下方骨膜下形成骨贅。（4）肩鎖關(guān)節(jié)退變、增生，形成向下突起的骨贅，致使岡上肌出口狹窄。（5）肩峰-肱骨頭間距（A-H間距）縮小。正常范圍為1.2～1.5厘米，<1.0厘米應為狹窄，≤0.5厘米提示存在廣泛性肩袖撕裂。肱二頭肌長頭腱完全斷裂，失去向下壓迫肱骨頭的功能，或其他動力性失衡原因也可造成A-H間距縮小。（6）前肩峰或肩鎖關(guān)節(jié)下方骨質(zhì)的侵襲、吸收；肱骨大結(jié)節(jié)脫鈣、被侵襲和吸收或發(fā)生骨的致密變。（7）肱骨大結(jié)節(jié)圓鈍化，肱骨頭關(guān)節(jié)面與大結(jié)節(jié)之間界線消失，肱骨頭變形。上述1～3點X線表現(xiàn)結(jié)合臨床肩前痛癥狀和陽性撞擊試驗，應考慮肩峰撞擊綜合征存在。第4～7點X線征象屬于肩峰撞擊綜合征晚期表現(xiàn)。肩袖撞擊綜合征的X診斷標準1、臨床病史和檢查的敏感性檢查率為90%。2、X線最初對鑒別診斷和排除鈣化性肌腱炎的或關(guān)節(jié)炎。3、肩峰的形狀；AP位主肩角（CSA），CSA超過35°，肩袖損傷更高；肩肱指數(shù)（AI）表征肩峰的側(cè)向伸展肩胛盂面到肩峰外側(cè)距離比關(guān)節(jié)盂表面到肱骨頭距離：AI=GA/GH。高AI表示肩峰，與肩袖撕裂的風險更大肩袖術(shù)后不良預后因素分；AP位：肩峰下緣到肱骨AHD男性10毫米，女9.5毫米（7–12毫米）。ImpingementSyndromeoftheShoulderChristinaGarving,SaschaJakob,IsabelBauer,RudolphNadjar,UlrichH.BrunnerDeutsches?rzteblattInternational|DtschArzteblInt2017;114:765–76MRI肩峰形態(tài)的評價體位Gageyetal.(1993)originallydescribedthefourth(convex)typeofacromionin3outof182(1.6%)OS肩峰及AC退變發(fā)生于5%的人群，意外發(fā)現(xiàn)見肩關(guān)節(jié)變異三角肌附于此處，外展時向下牽拉退變導致軟骨下囊變及骨質(zhì)增生X片與MRI66女，65歲MRI67肩峰骨刺復雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征肩手綜合征發(fā)病率：

5-25/10萬女＞男，上肢＞下肢常見誘因：