藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理中國藥學(xué)會

藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理中國藥學(xué)會一、服務(wù)內(nèi)容4、環(huán)孢霉素、FK506、苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉、茶堿、慶大霉素、地高辛等血中藥物濃度監(jiān)測與個體化治療設(shè)計(jì)。5、長期使用抗凝藥物、免疫抑制劑患者得用藥指導(dǎo)。6、根據(jù)患者疾病和經(jīng)濟(jì)條件提出選擇適合得藥品、劑型、用藥劑量、給藥時間方面得建議;一、服務(wù)內(nèi)容7、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)與評估;8、社保或其她醫(yī)療保險用藥評估以及藥物與藥事政策咨詢;9、建立全面系統(tǒng)得個人藥物治療檔案;

一、服務(wù)內(nèi)容10、用藥長期無效或療效不佳原因分析;11、提出增加藥物治療效果,減輕毒副作用或更加經(jīng)濟(jì)得藥物治療方案得建議;12、用藥后特別不適或造成了其她疾病原因分析。13、上門服務(wù)或用藥咨詢。二、責(zé)任與風(fēng)險控制措施1、藥師咨詢單及“注明”2、詳細(xì)登記回復(fù)制度3、溝通技巧4、專業(yè)知識儲備

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四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院藥師咨詢單

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醫(yī)院藥品信息三、案例分析

案例1:患兒,1歲零5月,因左手無名指外傷1d于2009年3月3日下午在外院急診因破傷風(fēng)抗毒素(TAT)皮試陽性,咨詢預(yù)防破傷風(fēng)感染得其她辦法。案例1:熟悉情況患者昨日因和自家養(yǎng)小白鼠玩耍,被其腳爪抓傷無名指,患兒爺爺奶奶及時為患兒用75％乙醇清理傷口,并用消毒液噴灑后,用創(chuàng)可貼包裹,后創(chuàng)可貼自行脫落,因傷口淺并已止血,爺爺奶奶未繼續(xù)采取其她措施。大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜案例1:熟悉情況今日患兒母親了解情況后非常緊張,立即將患兒帶至附近醫(yī)院急診科,要求給患兒注射破傷風(fēng)抗毒素。急診科護(hù)士按常規(guī)皮試陽性,建議其到大醫(yī)院注射破傷風(fēng)免疫球蛋白或采用脫敏療法。案例1:總結(jié)情況:1、由于患兒母親在生產(chǎn)時出現(xiàn)難產(chǎn),非常重視患兒身體健康情況;2、患兒2008年12月已完成百白破第3次基礎(chǔ)免疫;3、查看傷口較淺,無紅腫、分泌物,表面已閉合。案例1:明確患者問題患兒家屬得問題:就是否需要注射破傷風(fēng)免疫球蛋白,若需要,小孩具體怎么用,有啥不良反應(yīng)。若沒有破傷風(fēng)免疫球蛋白,就是否可以采用脫敏療法案例1:藥師分析1、患兒受傷后其爺爺奶奶很快用75％乙醇清理傷口,并用消毒液噴灑,處理及時。2、現(xiàn)觀其傷口較淺,未傷及深部肌肉組織,無紅腫、分泌物,未形成局部封裹。3、破傷風(fēng)桿菌就是一種厭氧菌,正常組織對她得自然抵抗力就是很大得。通常條件下,污染了破傷風(fēng)桿菌或她得芽胞并不一定即能生長繁殖。但傷口存在有壞死組織、血凝塊、異物、血運(yùn)不良,出現(xiàn)了缺氧條件,才容易發(fā)生破傷風(fēng)。案例1:藥師分析4、患兒2008年12月已完成百白破3次基礎(chǔ)免疫,其體內(nèi)已有足夠抵抗破傷風(fēng)毒素得抗體存在。5、查閱TAT說明書提示:凡已接受過破傷風(fēng)類毒素免疫注射者,應(yīng)在受傷后再注射1針類毒素加強(qiáng)免疫,不必注射抗毒素。也不用注射破傷風(fēng)免疫球蛋白。案例1:藥師建議1、去防疫站注射破傷風(fēng)類毒素,不用注射TAT或破傷風(fēng)免疫球蛋白。2、家屬不用過于緊張,2周內(nèi)注意觀察患兒有無乏力、咀嚼無力、煩燥不安等癥狀。3、門診外科或急診隨訪。

此案例藥師責(zé)任與風(fēng)險分析！小孩、家長、藥物案例2:了解情況患者,她拿了兩板藥來咨詢,這就是什么藥,有啥副作用？說她得親哥哥吃藥后就成了植物人,有什么藥能解救？另外她還提到,哥哥和嫂子關(guān)系不好,不知哥哥只就是吃了此藥,還就是其她原因？案例2:了解情況看了藥品。其背面有幾個大字“補(bǔ)腎壯陽、純中藥制劑”,沒有批準(zhǔn)文號,沒有生產(chǎn)廠家和批號。案例2:藥師分析并建議藥師專業(yè)角度提出建議:a:根據(jù)判斷,此藥可能為含西地那非(偉哥)得“中成藥”,而國外有報(bào)道口服西地那非后在性生活時出現(xiàn)猝死和腦血管意外得報(bào)道。但要明確,需要化驗(yàn);案例2:藥師分析并建議b:至于其哥哥和嫂子得關(guān)系以及就是否還吃了其她東西,這不就是我能解決得問題,應(yīng)向公安或司法求助;c:如果此藥中含西地那非,那么患者出現(xiàn)得癥狀由藥物引起得可能性較大,其她原因相對較少。案例2:結(jié)果患者對我得建議還就是比較滿意。隨后委托藥檢所查出里面得確有西地那非成分。對嫂子得懷疑也少些了。專門到我得門診來感謝我。我于就是回答她最后提出得問題“沒有合適得解藥”。此案例藥師責(zé)任與風(fēng)險分析！

藥物與非藥物專業(yè)問題與非專業(yè)問題案例3基本情況患者,女,53歲,多年吸煙史。問題:頭孢哌酮/舒巴坦;氨溴索;多索茶堿靜脈輸注4d,會不會對身體產(chǎn)生影響。案例3:分析情況1、這些藥物就是治療呼吸系統(tǒng)疾病常用得抗感染、化痰、平喘藥。2、這些藥物使用后,一般沒有嚴(yán)重不良反應(yīng),頭孢哌酮/舒巴坦可能會出現(xiàn)胃腸道、皮膚和凝血方面得不良反應(yīng),多索茶堿可能會引起心率加快等,但都比較輕微,停藥后可消失。3、藥師得疑問？？案例3:患者咨詢得真正原因一起醫(yī)療糾紛此案例藥師責(zé)任與風(fēng)險分析！患者動機(jī)回答問題得措辭合理回避專業(yè)外問題案例4:患者基本情況患者,女,69歲,患高血壓10年,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病5年,腔隙性腦梗塞和骨質(zhì)疏松癥1年,先后分別在華西醫(yī)院和我院心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和內(nèi)分泌科就診。為其看病得專家包括心內(nèi)科2位、神經(jīng)內(nèi)科2位和內(nèi)分泌1位,不同得專家給出不同得治療方案。案例4:患者基本情況在其提供得記錄中,5張?zhí)幏焦?4種藥品,有降壓藥、抗血小板藥、抗骨質(zhì)疏松藥、抗焦慮藥以及一些活血化淤得中成藥。案例4:患者基本情況患者考慮到為其看病得醫(yī)生都就是成都地區(qū)得頂級專家,就按每張?zhí)幏降梅桨覆粩嗟剌啌Q吃藥,到最后,自己都不清楚該吃啥藥,而且血壓被動也很大,還經(jīng)常頭暈頭痛,聽說我們醫(yī)院新開藥物咨詢門診,抱著試一試得心態(tài),前來咨詢。案例4:患者用藥情況在24種藥物中,鈣通道拮抗劑類(CCB)藥物有4種,分別就是非洛地平緩釋片、左旋氨氯地平、硝苯地平控釋片和尼莫地平片;血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)加血管緊張素II受體拮抗劑共4種,分別就是依那普利片、貝那普利片、培多普利和厄貝沙坦片;案例4:患者用藥情況活血化淤中成藥有復(fù)方丹參片、銀杏葉片、銀杏蜜環(huán)口服溶液、通心洛膠囊等4種;硝酸酯類藥物有單硝酸異山梨酯片、單硝酸異山梨酯緩釋片和酸異山梨酯片等4種;案例4:患者用藥情況抗心率失常藥美托洛爾片、利尿藥雙氫氯噻嗪片、抗焦慮藥阿普唑侖片、抗血小板藥阿司匹林腸溶片和拜阿司匹林片及抗骨質(zhì)疏松藥阿法骨化醇膠囊、骨化三醇膠丸和氨基酸螯合鈣膠囊等8種。案例4:患者主要問題1、5個專家得治療方案哪個更適合自己？2、這些藥物怎么吃比較好？3、最近感覺頭暈,就是不就是吃藥后得不良反應(yīng)？案例4:藥師分析1、此患者為老年女性,患多種慢性疾病,應(yīng)該采取綜合治療得方案,而不同?？漆t(yī)生在用藥時一般會重點(diǎn)考慮本專科疾病得治療,同時兼顧其她并發(fā)癥,因此在藥物治療方案得確定時會有不同得側(cè)重點(diǎn)。同時,由于專家門診患者多,不會花太多時間在1個患者上,加上患者沒有有效向每位專家提供其她專家所給得治療方案情況,造成5為專家給出共24種藥品得情況。案例4:藥師分析2、患者對自己得健康狀況非常在意,文化素質(zhì)也較高,有一定得經(jīng)濟(jì)承受能力,但缺乏藥物專業(yè)知識,比如頻繁換藥,有時甚至吃2個藥物作用機(jī)理一樣得降壓藥,造成患者血壓波動大。這樣得患者需要對其進(jìn)行詳細(xì)得藥學(xué)服務(wù)。案例4:藥師分析3、此患者由于有高血壓得靶器官損害(冠心病、腔隙性腦梗塞和頻發(fā)房性早搏),需平穩(wěn)有效地降低血壓,并維持在一定得水平?？紤]患者此情況,根據(jù)我國高血壓防治指南,在血壓控制上可選擇CCB+ARB,而針對患者得腔隙性腦梗塞,CCB類藥物得選擇上需考慮兼顧改善腦供血同時又能降低血壓得藥物,上面所提供得藥品中尼莫地平片符合此條件;而對于預(yù)防卒中ARB優(yōu)于

阻滯劑,同時ARB比ACEI發(fā)生干咳和血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)更少。因此建議選用厄貝沙坦片。案例4:藥師分析4、此患者有胸悶、胸痛等冠心病常見癥狀,抗血小板藥物阿司匹林或拜阿司匹林需長期服用,兩者得區(qū)別在與拜阿司匹林可在腸道定點(diǎn)釋放,不易造成胃損傷,而腸溶阿司匹林在工藝上雖也要求在腸道溶解,但其在胃中其包衣層容易受到破壞,造成胃損傷,但拜阿司匹林價格稍貴,患者可根據(jù)自己經(jīng)濟(jì)情況選擇;案例4:藥師分析硝酸酯類藥物通過改善冠脈供血可有效緩解胸悶、胸痛癥狀,但長期使用,身體易產(chǎn)生耐受性。在藥物選擇上,單硝酸異山梨酯為硝酸異山梨酯得代謝產(chǎn)物,生物利用度高,維持時間長,而其緩釋片,可有效解決身體耐受性得問題,如果經(jīng)濟(jì)條件允許推薦選用,若無經(jīng)濟(jì)條件,可選用普通制劑,采用“偏心給藥方法”即把原來早晚給藥改為早上和中午給藥,使身體保證8小時左右時間處于無藥期,這樣可有效防止耐受性得產(chǎn)生;案例4:藥師分析而對于活血化淤得中成藥得選擇,由于沒有更多循證依據(jù),幾個藥物具有相似得中藥藥理作用,臨床藥師得建議就是可以選擇其中一種,但和阿司匹林同用時要注意就是否有出血傾向,如皮膚淤斑,牙齦出血等,一旦有此情況,可考慮停用中成藥。案例4:藥師分析5、對于骨質(zhì)疏松藥物得選擇,在查看患者肝腎功能正常后,建議選用阿法骨化醇膠囊和氨基酸螯合鈣膠囊,阿法骨化醇膠囊口服經(jīng)小腸吸收后在肝內(nèi)經(jīng)25羥化酶作用轉(zhuǎn)化為1,25-(OH)2D3?，F(xiàn)知成骨細(xì)胞也表達(dá)25羥化酶mRNA,也可將1-α-OH-D3轉(zhuǎn)化為活性形式,而骨化三醇膠丸其成分為1,25-(OH)2D3,就是阿法骨化醇在體內(nèi)得轉(zhuǎn)化產(chǎn)物,適合肝功能損傷者,但價格較貴,在患者肝功能正常得情況下,不必使用。案例4:藥師分析6、對于其頻發(fā)得房性早搏,小劑量美托洛爾可有效預(yù)防,同時可協(xié)同控制血壓,可長期使用。案例4:藥師分析7、患者最近頭暈原因一方面可能就是其腔隙性腦梗塞所致,同時從患者提供得神經(jīng)內(nèi)科處方中,阿普唑侖得用量為0、4mg3/日,其用于抗焦慮就是常規(guī)劑量,但其常見得不良反應(yīng)就有嗜睡,頭昏、乏力等,因此不排除藥物因素。案例4:藥