胸痹中醫(yī)診療方案

胸痹中醫(yī)診療方案?（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（周仲瑛主編，中國中醫(yī)藥出版社，2007年）。以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）。典型的心絞痛癥狀，發(fā)作性胸痛，疼痛部位主要在胸骨后或心前區(qū)，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、無名指和小指，疼痛性質(zhì)為壓榨性、悶痛或緊縮感，疼痛持續(xù)35分鐘，很少超過15分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。結(jié)合心電圖、心臟超聲、心肌酶譜等檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。（二）證候診斷1.心血瘀阻證主癥：心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜為甚，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背。兼癥：伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒、勞累而加重。舌脈：舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄，脈弦澀。2.氣滯心胸證主癥：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛無定處，時(shí)欲太息。兼癥：遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)或加重，或兼有脘腹脹悶。舌脈：苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。3.痰濁閉阻證主癥：胸悶重而心痛微，痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖。兼癥：遇陰雨天而易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，咯吐痰涎。舌脈：舌體胖大且邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑。4.寒凝心脈證主癥：卒然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥。兼癥：多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病或加重，形寒，甚則手足不溫，冷汗自出。舌脈：舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈沉緊或沉細(xì)。5.氣陰兩虛證主癥：心胸隱痛，時(shí)作時(shí)休，心悸氣短，動則益甚。兼癥：伴倦怠乏力，聲息低微，面色白，易汗出。舌脈：舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈虛細(xì)緩或結(jié)代。6.心腎陰虛證主癥：心痛憋悶，心悸盜汗，虛煩不寐，腰膝酸軟。兼癥：頭暈耳鳴，口干便秘。舌脈：舌紅少津，苔薄或剝，脈細(xì)數(shù)或促代。7.心腎陽虛證主癥：心悸而痛，胸悶氣短，動則更甚，自汗，面色白，神倦怯寒。兼癥：四肢欠溫，或腫脹，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕。舌脈：苔白或膩，脈沉細(xì)遲。二、治療方法（一）辨證論治1.心血瘀阻證治法：活血化瘀，通脈止痛。方劑：血府逐瘀湯加減。常用藥：桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草。加減：若胸痛較劇，可加乳香、沒藥、五靈脂等以增強(qiáng)活血止痛之力；若伴有心悸，可加丹參、琥珀、遠(yuǎn)志等以養(yǎng)心安神。2.氣滯心胸證治法：疏肝理氣，活血通絡(luò)。方劑：柴胡疏肝散加減。常用藥：柴胡、枳殼、芍藥、甘草、香附、川芎。加減：若胸悶心痛明顯，可加郁金、降香、延胡索等以增強(qiáng)理氣活血止痛之功；若氣郁化火，心煩易怒，口干便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)者，可加丹皮、梔子等以清肝瀉火。3.痰濁閉阻證治法：通陽泄?jié)幔硖敌?。方劑：瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。常用藥：瓜蔞、薤白、半夏、膽南星、竹茹、人參、茯苓、甘草、石菖蒲、陳皮、枳實(shí)。加減：若痰濁郁而化熱，癥見痰黃質(zhì)稠，舌苔黃膩，脈滑數(shù)者，可加黃連、黃芩等以清熱化痰；若大便干結(jié)，可加大黃、芒硝等以通腑泄熱。4.寒凝心脈證治法：辛溫散寒，宣通心陽。方劑：枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減。常用藥：枳實(shí)、厚樸、薤白、桂枝、瓜蔞、當(dāng)歸、芍藥、細(xì)辛、甘草、通草、大棗。加減：若陰寒極盛，胸痛劇烈，可加烏頭、附子等以散寒止痛；若陽虛寒凝，伴有神疲乏力，氣短自汗，脈沉細(xì)者，可加人參、黃芪等以益氣助陽。5.氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。方劑：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減。常用藥：人參、麥冬、五味子、黃芪、當(dāng)歸、桂枝、炙甘草、陳皮、白術(shù)、茯苓、遠(yuǎn)志、熟地、白芍、生姜、大棗。加減：若氣虛較甚，可加黨參、太子參等以增強(qiáng)益氣之力；若陰虛較甚，可加沙參、玉竹、百合等以滋養(yǎng)陰液；若兼血瘀，可加丹參、川芎等以活血化瘀。6.心腎陰虛證治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)。方劑：天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯加減。常用藥：生地、玄參、天冬、麥冬、人參、茯苓、五味子、當(dāng)歸、丹參、柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、桔梗、炙甘草、阿膠、麻仁、生姜、大棗。加減：若虛火偏旺，可加知母、黃柏、丹皮等以清虛火；若失眠較重，可加龍骨、牡蠣、珍珠母等以重鎮(zhèn)安神。7.心腎陽虛證治法：溫補(bǔ)陽氣，振奮心陽。方劑：參附湯合右歸飲加減。常用藥：人參、附子、肉桂、熟地、山藥、山茱萸、枸杞、杜仲、菟絲子、當(dāng)歸、鹿角膠。加減：若水腫較甚，可加茯苓、澤瀉、車前子等以利水消腫；若喘促較甚，可加葶藶子、杏仁等以瀉肺平喘。（二）中成藥1.復(fù)方丹參滴丸：活血化瘀，理氣止痛。用于氣滯血瘀所致的胸痹，癥見胸悶、心前區(qū)刺痛；冠心病心絞痛見上述證候者?？诜蛏嘞潞淮?0丸，一日3次。2.通心絡(luò)膠囊：益氣活血，通絡(luò)止痛。用于冠心病心絞痛屬心氣虛乏、血瘀絡(luò)阻證，癥見胸部憋悶，刺痛、絞痛，固定不移，心悸自汗，氣短乏力，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細(xì)澀或結(jié)代。亦用于氣虛血瘀型中風(fēng)病，癥見半身不遂或偏身麻木，口舌歪斜，言語不利。口服，一次24粒，一日3次。3.麝香保心丸：芳香溫通，益氣強(qiáng)心。用于氣滯血瘀所致的胸痹，癥見心前區(qū)疼痛、固定不移；心肌缺血所致的心絞痛、心肌梗死見上述證候者?？诜淮?2丸，一日3次；或癥狀發(fā)作時(shí)服用。4.速效救心丸：行氣活血，祛瘀止痛，增加冠脈血流量，緩解心絞痛。用于氣滯血瘀型冠心病，心絞痛。含服，一次46粒，一日3次；急性發(fā)作時(shí)，一次1015粒。5.生脈飲：益氣復(fù)脈，養(yǎng)陰生津。用于氣陰兩虧，心悸氣短，自汗?？诜?，一次10毫升，一日3次。（三）針灸治療1.主穴：內(nèi)關(guān)、膻中、心俞。2.配穴心血瘀阻證：加血海、膈俞。氣滯心胸證：加太沖、陽陵泉。痰濁閉阻證：加豐隆、中脘。寒凝心脈證：加神闕、關(guān)元。氣陰兩虛證：加足三里、三陰交。心腎陰虛證：加太溪、涌泉。心腎陽虛證：加腎俞、命門。3.操作：內(nèi)關(guān)直刺0.51寸，施提插捻轉(zhuǎn)瀉法；膻中向兩側(cè)平刺0.51寸，用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；心俞斜刺0.50.8寸，平補(bǔ)平瀉。配穴按虛補(bǔ)實(shí)瀉法操作。留針30分鐘，期間行針23次。每日1次，10次為一療程。（四）推拿治療1.部位：胸部、背部及上肢。2.手法：揉法、按法、推法、拿法等。3.操作患者取仰臥位，醫(yī)者先用揉法、按法于胸部膻中、玉堂、紫宮等穴位，然后沿肋間隙向兩側(cè)分推，再用掌根順肋間隙自胸骨向外側(cè)平推，反復(fù)操作510分鐘?；颊呷「┡P位，醫(yī)者用揉法、按法于背部心俞、厥陰俞等穴位，然后沿脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)自上而下推按，再用拿法拿肩部及上肢內(nèi)側(cè)肌肉，重點(diǎn)拿捏內(nèi)關(guān)穴，操作510分鐘。推拿治療每周23次，5次為一療程。（五）康復(fù)指導(dǎo)1.運(yùn)動鍛煉指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，如散步、太極拳、八段錦等。運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)患者的病情和身體狀況逐漸增加，以不引起心絞痛發(fā)作為宜。運(yùn)動時(shí)間選擇在飯后1小時(shí)左右，避免清晨及飽餐后運(yùn)動。運(yùn)動前應(yīng)做好熱身準(zhǔn)備，運(yùn)動后應(yīng)進(jìn)行放松活動。2.飲食調(diào)攝飲食宜清淡，多吃蔬菜水果，如芹菜、菠菜、蘋果、香蕉等，保持大便通暢。減少高脂肪、高膽固醇、高鹽食物的攝入，如動物內(nèi)臟、油炸食品、腌制食品等?？刂骑嬍沉?，避免暴飲暴食，戒煙限酒。3.情志調(diào)節(jié)保持心情舒暢，避免情緒激動、焦慮、抑郁等不良情緒?？赏ㄟ^聽音樂、閱讀、旅游等方式緩解壓力，調(diào)節(jié)情志。4.起居有常保證充足的睡眠，避免熬夜。注意保暖，根據(jù)季節(jié)變化及時(shí)增減衣物，避免受寒。避免過度勞累，注意休息，勞逸結(jié)合。三、療效評價(jià)（一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.中醫(yī)證候療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征有所改善，證候積分減少≥30%。無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。2.疾病療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈：癥狀消失，心電圖恢復(fù)正?；虼笾抡?。顯效：癥狀明顯減輕，發(fā)作次數(shù)減少80%以上，心電圖ST段壓低回升0.1mV以上，主要導(dǎo)聯(lián)T波由倒置轉(zhuǎn)為直立或雙向。有效：癥狀有所減輕，發(fā)作次數(shù)減少50%80%，心電圖ST段壓低回升不足0.1mV，主要導(dǎo)聯(lián)T波有所改善。無效：癥狀、發(fā)作次數(shù)及心電圖均無明顯改善。（二）評價(jià)方法1.中醫(yī)證候積分：根據(jù)胸痹各證候的癥狀、體征，制定詳細(xì)的證候積分表，對患者治療前后的證候進(jìn)行評分