醫(yī)院感染管理規(guī)章制度

醫(yī)院感染管理規(guī)章制度?1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本規(guī)章制度。2.適用范圍本規(guī)章制度適用于本院所有科室、部門及全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員、后勤保障人員等。3.基本原則醫(yī)院感染管理遵循預(yù)防為主、分級負(fù)責(zé)、科學(xué)管理、依法監(jiān)督的原則。采取綜合性措施，加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)測、預(yù)防與控制，確保醫(yī)療安全。二、組織管理1.醫(yī)院感染管理委員會成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任等為成員。委員會職責(zé)：負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理工作規(guī)劃、制度和規(guī)范；研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題；對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行決策和監(jiān)督。2.醫(yī)院感染管理部門設(shè)立醫(yī)院感染管理科，配備專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。醫(yī)院感染管理科職責(zé)：負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)院感染管理制度、操作規(guī)程，并組織實(shí)施；對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、分析和報(bào)告；開展醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)和宣傳教育；對醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查、分析和處理；對消毒、滅菌、隔離等措施的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查等。3.科室醫(yī)院感染管理小組各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長及本科室監(jiān)控醫(yī)生、護(hù)士為成員。科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的具體落實(shí)；監(jiān)督本科室工作人員執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)章制度；對本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測、報(bào)告和初步分析；組織本科室人員開展醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)等。三、醫(yī)院感染監(jiān)測1.病例監(jiān)測臨床科室醫(yī)生負(fù)責(zé)對本科室住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科對全院醫(yī)院感染病例進(jìn)行匯總、分析，定期發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，為醫(yī)院感染防控措施的調(diào)整提供依據(jù)。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測醫(yī)院感染管理科定期對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測項(xiàng)目包括細(xì)菌總數(shù)、致病性微生物等。重點(diǎn)科室（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室等）應(yīng)增加監(jiān)測頻次，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求。對監(jiān)測不合格的部門和環(huán)節(jié)，應(yīng)及時(shí)分析原因，采取有效措施進(jìn)行整改。3.抗菌藥物使用監(jiān)測藥劑科負(fù)責(zé)對全院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測，定期統(tǒng)計(jì)抗菌藥物的使用率、使用強(qiáng)度、細(xì)菌耐藥率等指標(biāo)。臨床科室應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，合理使用抗菌藥物。醫(yī)院感染管理科會同藥劑科、醫(yī)務(wù)科等部門對抗菌藥物使用情況進(jìn)行定期檢查和分析，對抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象進(jìn)行干預(yù)和糾正。四、預(yù)防與控制措施1.消毒與滅菌醫(yī)院應(yīng)根據(jù)物品的性能及使用要求，選擇合適的消毒、滅菌方法。進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。消毒供應(yīng)中心應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程對醫(yī)療器械進(jìn)行清洗、消毒、滅菌，并做好質(zhì)量監(jiān)測工作。使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)定期進(jìn)行濃度監(jiān)測和微生物污染監(jiān)測，確保消毒、滅菌效果。2.隔離醫(yī)院應(yīng)根據(jù)感染性疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離等。對感染患者或疑似感染患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行隔離治療，安排在單人病房或同種病原體感染的患者安置在同一病房。隔離病房應(yīng)標(biāo)識明確，配備必要的防護(hù)用品和消毒設(shè)備。醫(yī)護(hù)人員在接觸隔離患者時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離技術(shù)規(guī)范，正確穿戴和脫摘防護(hù)用品，防止交叉感染。3.手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境及物品后等情況下，均應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。醫(yī)院應(yīng)配備充足的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，方便醫(yī)務(wù)人員使用。加強(qiáng)對手衛(wèi)生的培訓(xùn)和監(jiān)督，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。4.醫(yī)療廢物管理醫(yī)院應(yīng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、暫存和處置。醫(yī)療廢物應(yīng)分類放置在專用的容器內(nèi)，并有明顯的標(biāo)識。嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾。醫(yī)療廢物由專人負(fù)責(zé)收集、運(yùn)送，送至醫(yī)院指定的暫存地點(diǎn)，定期交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行集中處置。對醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存等環(huán)節(jié)應(yīng)做好登記，記錄內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、去向、交接時(shí)間等，登記資料至少保存3年。5.無菌操作技術(shù)醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各種診療操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，確保操作過程的無菌環(huán)境。手術(shù)、介入治療、注射、換藥等操作前，應(yīng)對手術(shù)部位皮膚、注射部位等進(jìn)行嚴(yán)格的消毒，鋪無菌巾，使用無菌器械和物品。手術(shù)過程中，手術(shù)人員應(yīng)穿戴無菌手術(shù)衣、手套，遵守?zé)o菌操作規(guī)程，保持手術(shù)區(qū)域的無菌狀態(tài)。加強(qiáng)對無菌操作技術(shù)的培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員的無菌意識和操作技能。6.一次性使用無菌醫(yī)療用品管理醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、驗(yàn)收、儲存、使用和銷毀制度。一次性使用無菌醫(yī)療用品必須從具有生產(chǎn)資質(zhì)的企業(yè)采購，采購時(shí)應(yīng)索取相關(guān)證件，確保產(chǎn)品質(zhì)量合格。驗(yàn)收時(shí)應(yīng)檢查產(chǎn)品的包裝、標(biāo)識、生產(chǎn)日期、有效期等，對不合格產(chǎn)品不得入庫。一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)存放在陰涼、干燥、通風(fēng)良好的倉庫內(nèi)，按照有效期先后順序擺放，不得使用過期產(chǎn)品。使用后的一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)及時(shí)進(jìn)行毀形、消毒，按規(guī)定進(jìn)行無害化處理。7.環(huán)境衛(wèi)生管理醫(yī)院應(yīng)保持環(huán)境整潔，定期對醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行清潔和消毒。對病房、門診、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學(xué)科等重點(diǎn)區(qū)域，應(yīng)增加清潔消毒頻次。醫(yī)院的污水處理系統(tǒng)應(yīng)正常運(yùn)行，確保污水達(dá)標(biāo)排放。加強(qiáng)對醫(yī)院食堂、洗衣房等后勤保障部門的衛(wèi)生管理，防止交叉污染。醫(yī)院應(yīng)合理布局，保持通道暢通，避免人員聚集，減少醫(yī)院感染傳播的機(jī)會。五、醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處置1.報(bào)告程序當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢或發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，臨床科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后，應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)報(bào)告分管院長，并同時(shí)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告包括初次報(bào)告和訂正報(bào)告。初次報(bào)告應(yīng)簡要報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、感染人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)等；訂正報(bào)告應(yīng)在調(diào)查處理結(jié)束后及時(shí)上報(bào)暴發(fā)原因、采取的控制措施及控制效果等。2.處置措施醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生后，醫(yī)院應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置小組，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查、控制和處置工作。應(yīng)急處置小組應(yīng)及時(shí)對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查，分析感染源、傳播途徑，采取有效的控制措施，如隔離患者、加強(qiáng)消毒隔離、合理使用抗菌藥物等，防止感染的進(jìn)一步傳播。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)進(jìn)行總結(jié)分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。同時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告事件的調(diào)查處理結(jié)果。六、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院感染管理科應(yīng)制定年度醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，根據(jù)不同崗位人員的需求，確定培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式和培訓(xùn)時(shí)間。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)涵蓋醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控知識、消毒隔離技術(shù)、手衛(wèi)生規(guī)范、抗菌藥物合理使用等方面，確保全體工作人員掌握醫(yī)院感染防控的基本知識和技能。2.培訓(xùn)實(shí)施醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)院感染管理培訓(xùn)工作，定期舉辦培訓(xùn)班、講座、學(xué)術(shù)交流等活動(dòng)，對全院工作人員進(jìn)行培訓(xùn)。各科室應(yīng)結(jié)合本科室實(shí)際情況，開展科室內(nèi)部培訓(xùn)，提高本科室人員的醫(yī)院感染防控意識和能力。培訓(xùn)可采用集中授課、案例分析、現(xiàn)場演示等多種形式，確保培訓(xùn)效果。3.教育宣傳醫(yī)院應(yīng)通過多種渠道開展醫(yī)院感染防控知識的宣傳教育工作，如醫(yī)院內(nèi)部刊物、宣傳欄、電子顯示屏、微信公眾號等，向患者及家屬宣傳醫(yī)院感染防控的重要性和相關(guān)知識，提高患者及家屬的自我保護(hù)意識。在新入院患者入院宣教中，應(yīng)包含醫(yī)院感染防控知識內(nèi)容，告知患者及家屬醫(yī)院感染的常見危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施。七、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理科定期對各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況、消毒隔離措施的落實(shí)情況、手衛(wèi)生依從性、醫(yī)療廢物管理等。監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場查看、查閱資料、人員訪談等方式進(jìn)行。對發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改，并跟蹤整改效果。2.考核評價(jià)醫(yī)院將醫(yī)院感染管理工作納入科室綜合目標(biāo)考核體系，對科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行考核評價(jià)?？己藘?nèi)容包括醫(yī)院感染發(fā)病率、醫(yī)院感染漏報(bào)率、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率、手衛(wèi)生依從率等指標(biāo)。對醫(yī)院感染管理工作成績突出的科室和個(gè)人，