胸痹心痛病慢性穩(wěn)定性心絞痛中醫(yī)診療方案

胸痹心痛病慢性穩(wěn)定性心絞痛中醫(yī)診療方案?（一）疾病診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（新世紀(jì)第四版，中國(guó)中醫(yī)藥出版社）及國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)（ISFC）/世界衛(wèi)生組織（WHO）臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》中慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.發(fā)作性胸痛，疼痛部位主要在胸骨后或心前區(qū)，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、無名指和小指等部位。2.疼痛性質(zhì)多為壓榨性、悶痛或緊縮感，也可表現(xiàn)為燒灼感、刺痛等。3.疼痛持續(xù)時(shí)間一般為35分鐘，很少超過15分鐘。4.誘發(fā)因素常為勞累、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷等。5.緩解因素：休息或含服硝酸甘油后疼痛可緩解。（二）證候診斷1.心血瘀阻證主癥：胸部刺痛，固定不移，入夜更甚。次癥：心悸不寧。舌脈：舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈澀或結(jié)、代。2.氣滯心胸證主癥：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛無定處。次癥：時(shí)欲太息，情志不遂時(shí)誘發(fā)或加重。舌脈：舌苔薄或薄膩，脈弦細(xì)。3.痰濁閉阻證主癥：胸悶重而心痛微，痰多氣短。次癥：肢體沉重，形體肥胖，遇陰雨天易發(fā)作或加重。舌脈：舌苔濁膩，脈滑。4.寒凝心脈證主癥：卒然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥。次癥：形寒肢冷，冷汗自出。舌脈：舌苔薄白，脈沉緊或沉細(xì)。5.氣陰兩虛證主癥：胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止。次癥：心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈?zāi)垦?。舌脈：舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)弱或結(jié)、代。6.心腎陰虛證主癥：心痛憋悶，心悸盜汗。次癥：虛煩不寐，腰膝酸軟，頭暈耳鳴。舌脈：舌紅少津，苔薄或剝，脈細(xì)數(shù)或促代。7.心腎陽(yáng)虛證主癥：心悸而痛，胸悶氣短，動(dòng)則更甚。次癥：自汗，面色晄白，神倦怯寒，四肢欠溫或腫脹。舌脈：舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白或膩，脈沉細(xì)遲。二、治療方法（一）辨證論治1.心血瘀阻證治法：活血化瘀，通脈止痛。方劑：血府逐瘀湯加減。常用藥：川芎、桃仁、紅花、赤芍、柴胡、桔梗、枳殼、牛膝、當(dāng)歸、生地、降香、郁金。加減：若胸痛甚者，加乳香、沒藥、五靈脂等增強(qiáng)活血化瘀止痛之力；若伴有心悸怔忡，失眠多夢(mèng)，加酸棗仁、柏子仁、夜交藤等養(yǎng)心安神。2.氣滯心胸證治法：疏肝理氣，活血通絡(luò)。方劑：柴胡疏肝散加減。常用藥：柴胡、枳殼、芍藥、炙甘草、香附、川芎。加減：若胸悶胸痛明顯者，可加延胡索、郁金、降香等增強(qiáng)理氣活血止痛之功；若情志不舒，肝郁化火，心煩易怒，口苦咽干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)者，加丹皮、梔子、黃連等清肝瀉火。3.痰濁閉阻證治法：通陽(yáng)泄?jié)幔硖敌?。方劑：瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。常用藥：瓜蔞、薤白、半夏、膽南星、竹茹、人參、茯苓、甘草、石菖蒲、陳皮、枳實(shí)。加減：若痰濁郁而化熱，口苦，舌苔黃膩，加黃連、黃芩清熱化痰；若大便干結(jié)，可加大黃通腑泄?jié)帷?.寒凝心脈證治法：辛溫散寒，宣通心陽(yáng)。方劑：枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減。常用藥：枳實(shí)、厚樸、薤白、桂枝、瓜蔞、當(dāng)歸、芍藥、細(xì)辛、通草、炙甘草、大棗。加減：若疼痛較劇，可加制川烏、制草烏、附子等以增強(qiáng)散寒止痛之力；若陽(yáng)虛寒凝，伴神疲乏力，加黃芪、黨參等益氣助陽(yáng)。5.氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。方劑：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減。常用藥：人參、麥冬、五味子、黃芪、當(dāng)歸、桂枝、炙甘草、熟地、茯苓、白術(shù)、遠(yuǎn)志、陳皮、生姜、大棗。加減：若氣虛明顯，加黨參、太子參等加強(qiáng)益氣之功；若陰虛明顯，加玉竹、石斛、百合等滋陰潤(rùn)燥；若血瘀癥狀明顯，加丹參、赤芍、川芎等活血化瘀。6.心腎陰虛證治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)。方劑：天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯加減。常用藥：生地、玄參、天冬、麥冬、人參、茯苓、五味子、當(dāng)歸、丹參、柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、桔梗、朱砂、炙甘草、桂枝、阿膠。加減：若心陰虧虛較甚，心煩不寐，可加黃連、蓮子心清心除煩；若陰虛陽(yáng)亢，頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，可加龜板、鱉甲、牡蠣等滋陰潛陽(yáng)。7.心腎陽(yáng)虛證治法：溫補(bǔ)陽(yáng)氣，振奮心陽(yáng)。方劑：參附湯合右歸飲加減。常用藥：人參、附子、肉桂、熟地、山藥、山茱萸、枸杞、杜仲、菟絲子、當(dāng)歸、鹿角膠。加減：若水腫較甚，可加茯苓、澤瀉、車前子等利水消腫；若喘促較甚，可加葶藶子、蘇子等降氣平喘。（二）中成藥1.復(fù)方丹參滴丸功效：活血化瘀，理氣止痛。主治：氣滯血瘀所致的胸痹，癥見胸悶、心前區(qū)刺痛；冠心病心絞痛見上述證候者。用法用量：口服或舌下含服，一次10丸，一日3次。2.通心絡(luò)膠囊功效：益氣活血，通絡(luò)止痛。主治：心氣虛乏、血瘀絡(luò)阻證所致的冠心病心絞痛，癥見胸部憋悶、刺痛、絞痛、固定不移、心悸自汗、氣短乏力、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、脈細(xì)澀或結(jié)代。亦用于氣虛血瘀型中風(fēng)病，癥見半身不遂或偏身麻木、口舌歪斜、言語(yǔ)不利。用法用量：口服，一次24粒，一日3次。3.麝香保心丸功效：芳香溫通，益氣強(qiáng)心。主治：氣滯血瘀所致的胸痹，癥見心前區(qū)疼痛、固定不移；心肌缺血所致的心絞痛、心肌梗死見上述證候者。用法用量：口服，一次12丸，一日3次；或癥狀發(fā)作時(shí)服用。（三）針灸治療1.主穴內(nèi)關(guān)、膻中、心俞。2.配穴心血瘀阻證加膈俞、血海；氣滯心胸證加太沖、陽(yáng)陵泉；痰濁閉阻證加豐隆、中脘；寒凝心脈證加神闕、關(guān)元；氣陰兩虛證加足三里、三陰交；心腎陰虛證加太溪、涌泉；心腎陽(yáng)虛證加腎俞、命門。3.操作內(nèi)關(guān)直刺0.51寸，施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法；膻中平刺0.30.5寸，用提插補(bǔ)瀉法；心俞斜刺0.50.8寸，平補(bǔ)平瀉。配穴按虛補(bǔ)實(shí)瀉法操作。留針30分鐘，中間行針23次。每日1次，10次為一療程。（四）推拿按摩1.患者取仰臥位，醫(yī)者先用輕柔手法在胸部、上腹部進(jìn)行按摩，重點(diǎn)按摩膻中、中脘等穴位，以寬胸理氣，和胃降逆。2.然后用拇指指腹按揉內(nèi)關(guān)穴，力度適中，以局部有酸脹感為度，持續(xù)23分鐘。3.接著患者取俯臥位，醫(yī)者用滾法、按揉法在背部膀胱經(jīng)及心俞、厥陰俞等穴位進(jìn)行按摩，以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血。4.最后用擦法在背部督脈及兩側(cè)膀胱經(jīng)，以透熱為度，增強(qiáng)溫通經(jīng)絡(luò)的作用。每周治療23次，510次為一療程。三、康復(fù)指導(dǎo)1.生活起居保持規(guī)律的生活作息，保證充足的睡眠，避免熬夜。注意氣候變化，及時(shí)增減衣物，避免受寒。居住環(huán)境宜安靜、舒適、通風(fēng)良好。2.飲食調(diào)攝飲食宜清淡，多吃蔬菜水果，如芹菜、菠菜、香蕉、蘋果等，保持大便通暢。減少高脂肪、高膽固醇、高糖食物的攝入，如動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品、甜品等。控制食鹽攝入量，每日不超過6克。3.情志調(diào)節(jié)保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)、焦慮、抑郁等不良情緒?？赏ㄟ^聽音樂、閱讀、散步等方式舒緩情緒，緩解壓力。4.運(yùn)動(dòng)鍛煉根據(jù)自身情況選擇適合的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、慢跑、太極拳、八段錦等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要適中，以不引起心絞痛發(fā)作為宜，循序漸進(jìn)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。運(yùn)動(dòng)時(shí)間可選擇在早晨或傍晚，避免在中午高溫時(shí)段進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。四、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.心絞痛癥狀顯效：心絞痛癥狀消失或發(fā)作次數(shù)減少80%以上，硝酸甘油用量減少80%以上。有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%80%，硝酸甘油用量減少50%80%。無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油用量減少均不足50%，或癥狀無改善甚至加重。2.心電圖顯效：靜息心電圖恢復(fù)正?；虼笾抡?。有效：ST段壓低較治療前回升0.1mV以上，但未恢復(fù)到正常水平，或主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺達(dá)50%以上，或T波由平坦轉(zhuǎn)為直立。無效：心電圖無改變。（二）評(píng)價(jià)方法1.在治療前及治療結(jié)束后，分別觀察記錄患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度、持續(xù)時(shí)間、硝酸甘油用量等情況，評(píng)價(jià)心絞痛癥狀改善情況。2.治療前后進(jìn)行心電圖檢查，對(duì)比分析心電圖變化情況，評(píng)價(jià)心電圖療效。五、注意事項(xiàng)1.密切觀察病情變化，尤其是心絞痛發(fā)作的頻率、程度、持續(xù)時(shí)間等，及時(shí)調(diào)整治療方案。2.患者應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不得自行增