常見急性腹痛的急診處理(二)

常見急性腹痛的急診處理演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)急性膽囊炎05一、定義與病因定義：因膽囊梗阻引發(fā)的急性炎癥性病變，分結(jié)石性與非結(jié)石性病因最常見病因是膽囊結(jié)石。二、臨床特點(diǎn)癥狀腹痛：多在進(jìn)食油膩食物后發(fā)作，起始為上腹中部劇烈絞痛，伴惡心、嘔吐，之后轉(zhuǎn)為右上腹持續(xù)性疼痛，可放射至右肩或右腰背部。全身癥狀：常伴畏寒、發(fā)熱，發(fā)展為急性化膿性膽囊炎或合并膽道感染時(shí)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，甚至嚴(yán)重全身感染癥狀。部分病人有黃疸。二、臨床特點(diǎn)體征：右上腹部壓痛、肌緊張，墨菲征陽(yáng)性，可觸及腫大且有觸痛的膽囊。病程長(zhǎng)時(shí)，右上腹可觸及邊界不清的炎性腫塊。輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和/或百分比增高，嚴(yán)重時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可超20×10?/L。其他：可有輕度至中度黃疸，部分病人伴急性胰腺炎。超聲檢查可見膽囊腫大、壁厚、膽石光團(tuán)及聲影、膽汁內(nèi)沉淀物、膽囊收縮不良等。三、急診處理非手術(shù)治療支持治療：全身支持，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。飲食與對(duì)癥：禁食，解痙、鎮(zhèn)痛?？垢腥荆菏褂每股?，并嚴(yán)密臨床觀察。對(duì)伴發(fā)疾病，如老年人的心血管系統(tǒng)疾病、糖尿病等給予相應(yīng)治療。三、急診處理手術(shù)治療手術(shù)指征：發(fā)病在48-72小時(shí)內(nèi)經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效或病情惡化有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎等并發(fā)癥。手術(shù)方式：徹底手術(shù)為膽囊切除術(shù)。高危病人可在局部麻醉下先施行膽囊造口術(shù)，以減壓和引流

。三、急診處理手術(shù)治療手術(shù)指征：發(fā)病在48-72小時(shí)內(nèi)經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效或病情惡化有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎等并發(fā)癥。手術(shù)方式：徹底手術(shù)為膽囊切除術(shù)。高危病人可在局部麻醉下先施行膽囊造口術(shù)，以減壓和引流

。急性梗阻性化膿性膽管炎06一、定義與病因定義：又稱急性重癥膽管炎。病因：主要因膽管結(jié)石與膽道感染引發(fā)，肝內(nèi)、外膽管的炎癥性狹窄也是重要因素，基本病理改變?yōu)槟懙拦Ｗ杓案腥?。二、臨床特點(diǎn)癥狀：急性起病，右上腹痛，常合并寒戰(zhàn)、發(fā)熱和黃疸，可快速進(jìn)展出現(xiàn)休克和意識(shí)障礙。體溫達(dá)39-40℃，脈搏和呼吸增快。體征：有明顯腹膜刺激征，肝大且有觸痛，膽囊腫大。病情兇險(xiǎn)，病人可在數(shù)小時(shí)內(nèi)昏迷甚至死亡。二、臨床特點(diǎn)輔助檢查血液檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，核左移，胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)中毒性顆粒。血清膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）升高。影像學(xué)檢查：超聲、CT能顯示肝大、肝內(nèi)膽管及膽總管擴(kuò)張，膽管內(nèi)結(jié)石、蟲體及腫瘤影像內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）及經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）可精準(zhǔn)顯示梗阻部位及結(jié)石、蟲體、腫塊等情況。三、急診處理一般治療：抗感染治療，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)使用解痙鎮(zhèn)痛藥、血管活性藥物、糖皮質(zhì)激素，糾正代謝性酸中毒，預(yù)防急性肝、腎功能衰竭。介入治療：采用經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTBD）等方式。手術(shù)治療：原則為操作簡(jiǎn)便，盡早解除梗阻、迅速減壓、保證膽汁引流通暢。手術(shù)方法主要是膽總管探查、T形管引流。中西醫(yī)結(jié)合治療：配合內(nèi)服中藥治療。急性胰腺炎07一、定義與分類定義：因胰腺消化酶激活后對(duì)胰腺自身及其周圍臟器產(chǎn)生消化作用引發(fā)的炎癥性疾病。分類按臨床特點(diǎn)：分為輕型急性胰腺炎與重癥急性胰腺炎。按病理：分為急性水腫性胰腺炎與急性壞死性胰腺炎。按病因：有酒精性、膽源性、高脂血癥性、損傷性、藥物性及妊娠性急性胰腺炎等。二、臨床特點(diǎn)癥狀：突發(fā)劇烈腹痛，伴有腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸。體征輕型：僅有輕度腹脹，上腹中或偏左有壓痛。重癥：出現(xiàn)壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜炎體征，還可有心動(dòng)過(guò)速、血壓下降等休克表現(xiàn)，以及腰部水腫伴皮膚青紫（Grey-Turner征）、臍部青紫（Cullen征）。二、臨床特點(diǎn)輔助檢查血液檢查：血、尿淀粉酶測(cè)定是主要診斷手段之一。血鈣降低超過(guò)2.0mmol/L（8mg/dl）與血糖升高超過(guò)11.1mmol/L（200mg/dl）提示病情危重。白細(xì)胞計(jì)數(shù)、動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)病情分期有意義。影像學(xué)檢查：超聲、CT及MRI可顯示病變程度，用于病情嚴(yán)重程度分級(jí)及預(yù)后判斷。三、急診處理非手術(shù)治療禁食、胃腸減壓：減少胰液分泌，減輕腹脹。解痙、鎮(zhèn)痛：緩解疼痛癥狀。抑制胰液分泌及抗胰酶藥物應(yīng)用：控制病情進(jìn)展。支持治療：維持身體基本生理需求。預(yù)防感染：防止感染加重病情。中藥治療：輔助治療。重癥監(jiān)護(hù)及器官功能支持：針對(duì)重癥患者維持器官功能。血液濾過(guò)治療：改善體內(nèi)環(huán)境。三、急診處理手術(shù)治療：適用于膽道有梗阻、病情發(fā)展快、非手術(shù)治療無(wú)效者。手術(shù)內(nèi)容包括解除膽道梗阻、腹腔灌洗、胰腺床引流以及胰腺壞死組織清除等。異位妊娠08一、定義與類型定義：受精卵在子宮體腔以外著床的情況。類型：依據(jù)受精卵在子宮體腔外種植部位不同，分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠等，是孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一。二、臨床特點(diǎn)癥狀典型癥狀：停經(jīng)后腹痛與陰道流血，多有6-8周停經(jīng)史。腹痛：異位妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，一側(cè)下腹部突發(fā)撕裂樣疼痛，伴惡心、嘔吐，有肛門墜脹感。血液擴(kuò)散可致全腹疼痛，引發(fā)彌漫性腹膜炎，偶有膈肌刺激征和肩區(qū)牽涉痛。陰道流血：不規(guī)則陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點(diǎn)滴狀。其他：因腹腔內(nèi)出血及腹痛可出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重者致失血性休克，且出血量與陰道流血量不成正比。二、臨床特點(diǎn)體征全身體征：腹腔內(nèi)出血多時(shí)有貧血貌，如面色蒼白、脈快而細(xì)弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。腹部體征：下腹明顯壓痛、反跳痛，患側(cè)更明顯，腹肌緊張輕微，腸鳴音減弱或消失。婦科體征：子宮頸常呈藍(lán)色，子宮輕度增大，宮頸舉痛或搖擺痛陽(yáng)性。子宮一側(cè)或后方可觸及大小、形狀、質(zhì)地多變，邊界不清，觸痛明顯的腫塊。二、臨床特點(diǎn)輔助檢查激素測(cè)定：血β-人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）測(cè)定是早期診斷重要方法。影像學(xué)檢查：超聲是證實(shí)宮內(nèi)妊娠和異位妊娠最簡(jiǎn)單準(zhǔn)確的影像手段。血液檢查：血細(xì)胞比容降至30%或更低，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高至15×10?/L。其他檢查：