第二十六章慢性腎小球腎炎

第二十六章慢性腎小球腎炎教學(xué)目得掌握:本病得臨床表現(xiàn)、IgA腎病得病理表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷。熟悉:本病得尿液、腎功能檢查與治療方法。了解:本病得概述、病因、發(fā)病機(jī)制、病理。腎臟得結(jié)構(gòu)腎皮質(zhì)腎髓質(zhì)腎動脈腎盂腎靜脈輸尿管腎臟得微細(xì)結(jié)構(gòu)集合管腎小球腎小管入球小動脈出球小動脈腎臟過濾生成尿液得基本單位,200萬潛力巨大,但受損后很難再生概述慢性腎小球腎炎就是一組病因不同,病理變化多樣得慢性腎小球疾病。臨床特點就是病情逐漸發(fā)展,有蛋白尿、血尿及不同程度高血壓與腎功能損害,最終將表現(xiàn)為腎功能衰竭。病因、發(fā)病機(jī)制慢性腎炎可以從三種途徑演變而來:急性腎炎遷延不愈,病程超過1年以上者;急性腎炎“治愈”后得若干年重新出現(xiàn)慢性腎炎得一系列臨床表現(xiàn);絕大部分確切病因尚不清楚,起病即屬慢性。病因、發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制免疫因素非免疫性因素腎小球受損免疫因素:免疫功能失常通常就是起始因素非免疫因素:占有重要作用(血流動力學(xué)介導(dǎo)得腎小球硬化、高血壓引起得腎小動脈硬化、腎內(nèi)動脈硬化、系膜超負(fù)荷狀態(tài)等)病理為兩腎一致性得腎小球病變早期病理改變?nèi)缂?xì)胞增生、炎性滲出、組織變性壞死等病情發(fā)展毛細(xì)血管腔狹窄、閉塞而缺血、腎小球玻璃樣變性、硬化、萎縮而消失;腎小管也隨之萎縮發(fā)展至晚期,兩側(cè)腎臟小而硬,終末期固縮腎病理病理主要病理類型IgA腎病系膜增生性腎炎膜增生性腎炎局灶性節(jié)段增生性腎炎膜性腎病局灶性或彌漫性腎小球硬化大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點病理IgA腎病:IgA在系膜區(qū)沉積,系膜細(xì)胞增多,基質(zhì)增生病理病理病理病理免疫熒光顯微照片:熒光標(biāo)記抗IgA抗體與IgA結(jié)合,顯示系膜區(qū)IgA沉積臨床表現(xiàn)以青中年為主,男性多見起病緩慢、隱襲臨床表現(xiàn)多樣性,個體差異大后期可有腎功能減退臨床表現(xiàn)

蛋白尿:一般1

3g

d血尿:一般輕、中度,可見肉眼血尿高血壓:持續(xù)性中等程度水腫:多為眼瞼腫、下肢可凹性水腫實驗室及其她檢查尿液檢查:尿常規(guī):尿蛋白1－3g/d,輕度至中度血尿,偶有肉眼血尿。如尿沉渣有紅細(xì)胞見于增殖性腎炎。尿蛋白圓盤電泳:中、高分子或混合性蛋白尿。尿紅細(xì)胞位相差顯微鏡與尿紅細(xì)胞平均容積:畸形紅細(xì)胞如>80%,MCV<75fl,可能為腎性血尿。實驗室及其她檢查血液檢查:腎功能:早期正常,隨疾病發(fā)展尿素氮、肌酐升高,二氧化碳結(jié)合力下降血常規(guī):正常,膜性腎病及腎功能不全晚期血紅蛋白可下降血液免疫功能檢查:部分患者可見IgA或IgM升高,IgG降低,C3、CH50降低。實驗室及其她檢查其它檢查:內(nèi)生肌酐清除率(CCr):評估腎小球濾過功能腎穿刺:可以確定慢性腎炎病理類型,對診斷、指導(dǎo)治療與預(yù)后判斷有著積極意義。

腎臟超聲:B超等影像學(xué)檢查了解腎臟皮質(zhì)厚度、體積大小、位置,作腎活檢前準(zhǔn)備。排除腎結(jié)石、占位病變等。診斷與鑒別診斷診斷凡就是有水腫、高血壓、蛋白尿、血尿等腎炎綜合征癥狀得患者、病史一年以上均應(yīng)考慮慢性腎炎得診斷。但首先應(yīng)排除繼發(fā)性腎小球腎炎得可能。診斷與鑒別診斷鑒別診斷本病需與原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害、慢性腎盂腎炎、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、糖尿病腎病等其她疾病鑒別。

診斷與鑒別診斷原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害:先有長期持續(xù)性高血壓,而后出現(xiàn)腎損害,臨床上腎小管功能損傷(尿濃縮功能減退,出現(xiàn)夜尿增多)較腎小球功能損傷早,尿改變輕微(僅微至少量蛋白、紅細(xì)胞及管型),且常伴高血壓心、腦并發(fā)癥。鑒別診斷診斷與鑒別診斷慢性腎盂腎炎:多見于女性,多有泌尿系感染病史。腎功能得損害多以腎小管間質(zhì)損害為主,而且進(jìn)展很慢。多次中段尿培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌,靜脈腎盂造影、同位素腎圖及腎掃描、腎B超可發(fā)現(xiàn)兩側(cè)腎臟有不對稱表現(xiàn)等有助于診斷。

鑒別診斷診斷與鑒別診斷狼瘡腎炎:符合SLE十一項診斷標(biāo)準(zhǔn)中四項,并有腎臟損害者,即可診斷LN。如既往病史中有關(guān)節(jié)疼痛,體檢發(fā)現(xiàn)面部蝶形紅斑,實驗室檢查血常規(guī)三系下降,免疫功能檢查為抗Sm抗體(+),尿檢查有尿蛋白,即可診斷LN。如果臨床上僅有三項符合,如關(guān)節(jié)痛、皮疹、貧血而缺少SLE特異性抗體,應(yīng)與原發(fā)性血管炎、過敏性紫癜腎炎等相鑒別。

鑒別診斷診斷與鑒別診斷過敏性紫瘢腎炎:好發(fā)于青少年,有藥物、食物或生物毒過敏史,有典型得皮膚紫癜(雙下肢對稱性高于皮面得出血疹),可伴關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便,在皮疹出現(xiàn)后1-4周左右出現(xiàn)血尿與(或)蛋白尿,典型皮疹有助于鑒別。

鑒別診斷診斷與鑒別診斷糖尿病腎病(DN):好發(fā)于中老年,糖尿病病史多年(通常10年),尿檢發(fā)現(xiàn)蛋白,較少伴有血尿。糖尿病病史有助于鑒別。診斷本病有以下幾種情況:①糖尿病史10年以上,空腹血糖>7、0mmol/L,餐后血糖>11mmol/L,伴腎損害即可診斷。②糖尿病病史不明確而空腹與餐后血糖均超標(biāo),同時伴腎功能減退,診斷也成立。③糖尿病病史不長,空腹與餐后血糖剛超標(biāo),腎功能正常但出現(xiàn)大量蛋白尿此診斷依據(jù)不足,可能就是糖尿病合并腎炎,必須作腎活檢確診。

鑒別診斷治療以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化,改善或緩解臨床癥狀及治療嚴(yán)重并發(fā)癥為主要目得。

治療得主要目得治療

飲食優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食優(yōu)質(zhì)蛋白(富含必需氨基酸得蛋白)低蛋白飲食可減輕腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過狀態(tài),延緩腎小球硬化。治療

控制高血壓與保護(hù)腎功能積極控制血壓高血壓可引起腎小球內(nèi)高壓,致成高濾過,加速腎小球硬化,因此積極控制高血壓極重要。但降壓不宜過峻、過低,以避免減少腎血流量。治療

控制高血壓與保護(hù)腎功能高血壓治療原則1、爭取把血壓控制在理想水平。蛋白尿≥1g/d,血壓控制在125/75mmHg以下蛋白尿<1g/d,血壓控制在130/80mmHg以下2、選擇能延緩腎功能惡化、具有腎臟保護(hù)作用得降壓藥物。

治療控制高血壓與保護(hù)腎功能血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI):ACEI此藥在腎素依賴型高血壓可用,無高血壓者也可應(yīng)用。因具有改善腎小球血流動力學(xué),起到減少蛋白尿改善腎功能之作用,但有升高肌酐、血鉀,引起咳嗽得副作用。血管緊張素受體拮抗劑,如科素亞50mg/d;鈣拮抗劑:氨氯地平5～10mg,qd;硝苯地平10mg,tid。治療控制高血壓與保護(hù)腎功能其她:β-受體阻滯劑(如倍她樂克12、5～50mg/d);α-受體阻滯劑如哌唑嗪3～6mg/d;血管擴(kuò)張藥(如肼酞嗪25mg,tid)。利尿劑:有明顯水、鈉滯留得容量依賴性高血壓應(yīng)首選利尿藥(如氫氯噻嗪12、5～25mg,或速尿20～40mg,qd～tid)

高血壓患者應(yīng)限鹽(<3g/d)治療抗凝與血小板解聚藥物近年來有報道長期服用血小板解聚藥,能延緩腎功能減退。雙嘧達(dá)莫(dipyridamole)用量要大(300-400mg／d),