創(chuàng)傷概論課件

創(chuàng)傷概論日期：前言前言創(chuàng)傷(trauma)機(jī)械力作用于人體所造成的損傷隨著社會(huì)的發(fā)展，創(chuàng)傷的發(fā)生率不斷升高，被稱為“發(fā)達(dá)社會(huì)病”全球每年創(chuàng)傷病人數(shù)千萬，死亡數(shù)百萬。45歲以下人群首位死亡原因，全部疾病死亡原因的第4位。InjuryTrauma

創(chuàng)傷創(chuàng)傷分類創(chuàng)傷分類挫傷

1、按傷口是否開放分類開放性創(chuàng)傷閉合性創(chuàng)傷擦傷撕裂傷切傷和砍傷

刺傷

閉合性內(nèi)臟傷

閉合性骨折

關(guān)節(jié)脫位和半脫位

震蕩傷

扭傷

擠壓傷

創(chuàng)傷分類2、按致傷部位分類多發(fā)傷：一個(gè)致傷因子，兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位出現(xiàn)

的損傷，而其中一處可危及生命者稱為多發(fā)傷創(chuàng)傷分類創(chuàng)傷分類創(chuàng)傷分類按相鄰體腔是否聯(lián)合損傷分類 胸腹聯(lián)合傷（thoraco-abdomino-associatedinjury）創(chuàng)傷的組織修復(fù)創(chuàng)傷的組織修復(fù)組織修復(fù)的基本過程

1、炎癥反應(yīng)傷后立即開始血液凝固和纖維蛋白溶解、免疫應(yīng)答、微血管通透性增高、炎性細(xì)胞滲出意義在于清除致傷因子（如病原體等外來異物）和壞死組織，防止感染，以奠定組織再生與修復(fù)的基礎(chǔ)。創(chuàng)傷的組織修復(fù)2、組織增生和肉芽形成傷后24～48小時(shí)傷緣上皮細(xì)胞開始增生，向缺損區(qū)移行。血管形成主要是由已有的血管“發(fā)芽”長出，毛細(xì)血管新生枝生長速度每天可達(dá)0.1—0.6mm。增生的成纖維細(xì)胞與新生的毛細(xì)血管合稱為肉芽組織?？商钛a(bǔ)和修復(fù)缺損的組織，并具較強(qiáng)的抗感染力和吸收、清除壞死組織的作用。創(chuàng)傷的組織修復(fù)3、傷口收縮與瘢痕形成傷后3—5天，傷口的邊緣開始向中心移動(dòng)、收縮，以消除創(chuàng)面，恢復(fù)機(jī)體組織的連續(xù)性。傷口收縮的機(jī)制是： 起初，傷緣上皮細(xì)胞微纖維束收縮，收縮時(shí)類似于錢包口收攏，故稱“錢包收攏”效應(yīng)；而后，位于傷口中央的肌成纖維細(xì)胞發(fā)生收縮，即“牽拉”效應(yīng)，逐步使傷口合攏，創(chuàng)面愈合。15創(chuàng)傷的組織修復(fù)瘢痕形成 隨著膠原纖維不斷增加，成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管逐漸減少，最后轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維較多的瘢痕組織。創(chuàng)傷的組織修復(fù)傷口愈合類型1.一期愈合創(chuàng)口小、清潔、無感染、不產(chǎn)生或產(chǎn)生很少肉芽組織的愈合，典型的實(shí)例是外科切口的愈合創(chuàng)傷的組織修復(fù)2、二期愈合二期愈合又稱間接愈合，多發(fā)生于創(chuàng)口較大、壞死組織較多、伴有感染經(jīng)及時(shí)而優(yōu)良的外科處理的傷口

創(chuàng)傷診斷創(chuàng)傷診斷

（一）全身與局部檢查生命體征

呼吸循環(huán)意識(shí)狀態(tài)部位傷檢查CRASHPLAN目前常用評(píng)分方法：CRAMS、PHI、RTS、ISS、AIS、GCS創(chuàng)傷診斷創(chuàng)傷診斷（三）傷口檢查傷口大小、深度、形狀傷口污染情況傷口的性狀傷口內(nèi)異物存留創(chuàng)傷評(píng)估與急救

緊急生命評(píng)估（ABCDE）初步急救—VIPC

再評(píng)估確定性救治具體內(nèi)容見相關(guān)專家報(bào)告創(chuàng)傷的治療創(chuàng)傷的治療

（一）局部治療1.基本要求控制出血，主要是外出血。盡早清創(chuàng)，最好在傷后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，最長不得超過傷后72小時(shí)。休克傷員應(yīng)在傷情穩(wěn)定后再清創(chuàng)根據(jù)先重后輕的原則二期外科處理創(chuàng)傷的治療清洗傷口、消毒、鋪巾切口的選擇、暴露去除壞死組織、異物碎骨片的處理妥善止血、處理血管損傷清創(chuàng)方法和步驟創(chuàng)傷的治療神經(jīng)、肌腱損傷創(chuàng)腔處理傷口的關(guān)閉四肢骨折固定引流創(chuàng)傷的治療（二）全身治療1、體液復(fù)蘇休克液體復(fù)蘇調(diào)節(jié)酸堿平衡，糾正電解質(zhì)紊亂2、感染的預(yù)防3、凝血功能的糾正4、重癥監(jiān)護(hù)治療

控制外出血輸血

病情穩(wěn)定

排除胸腹及腹膜后出血應(yīng)用MASTTICU

放射學(xué)診斷

第二次體檢

體檢

保護(hù)頸椎

保持呼吸道通暢建立良好通氣多發(fā)傷員

通氣良好

輸液復(fù)蘇

仍呼吸窘迫

仍休克頸靜脈怒張

頸靜脈平坦張力性氣胸心源性休克低血容量休克急危狀態(tài)心臟驟停

嚴(yán)重創(chuàng)傷/多發(fā)傷救治處理程序血常規(guī)血交叉配合血?dú)庑亍㈩i椎有關(guān)X片心電圖參考文獻(xiàn)：嚴(yán)重創(chuàng)傷規(guī)范化救治指南創(chuàng)傷急救體系自1986年急診成為獨(dú)立學(xué)科，30年來形成完整的院前-急診復(fù)蘇-院內(nèi)急救體系“

三環(huán)理論”。

中國急救體系院前急救急診復(fù)蘇院內(nèi)?？圃呵凹本扔烧鲗?dǎo)，統(tǒng)一急救號(hào)碼—120主要為地面救護(hù)空中與水上救護(hù)剛剛起步指揮型：集中調(diào)度各個(gè)醫(yī)院急救站點(diǎn)依托型：由某一醫(yī)院承擔(dān)，調(diào)度各個(gè)站點(diǎn)獨(dú)立型：所有站點(diǎn)由120中心分區(qū)設(shè)置站點(diǎn)綜合型：獨(dú)立+依托急診復(fù)蘇二級(jí)以上醫(yī)院均有獨(dú)立急診科固定醫(yī)護(hù)人員，專業(yè)化培訓(xùn)急診內(nèi)科：胸痛、卒中、中毒等急診外科：創(chuàng)傷、急腹癥、外科感染等兒童急診：14歲以下由兒科醫(yī)師承擔(dān)大學(xué)附屬醫(yī)院：院前急救、急診復(fù)蘇、急診觀察、急診ICU、創(chuàng)傷外科（以多發(fā)傷+TICU為主的救治）院內(nèi)?？凭戎畏墙虒W(xué)二、三級(jí)醫(yī)院，急診復(fù)蘇后?？凭戎位蚓C合ICU救治教學(xué)醫(yī)院急診學(xué)科亞專業(yè)化：院前急救-急診科-創(chuàng)傷外科-ICU單發(fā)傷或單病種，急診復(fù)蘇后進(jìn)入?？撇》炕?qū)？艻CU災(zāi)難性事故或中毒等在德國，完善的創(chuàng)傷急救體系使交通事故死亡率從20000/年下降至4000/年主要特點(diǎn)：就各不同等級(jí)的創(chuàng)傷中心必須具備的救治能力、醫(yī)療設(shè)施和人員條件，制定了非常詳細(xì)的規(guī)定；強(qiáng)調(diào)高等級(jí)的創(chuàng)傷中心不僅要進(jìn)行創(chuàng)傷救治，還要承擔(dān)預(yù)防、社區(qū)宣教、科研和教學(xué)任務(wù)；強(qiáng)調(diào)不同等級(jí)的創(chuàng)傷中心之間應(yīng)建立制度化聯(lián)系，以利于病人的轉(zhuǎn)運(yùn)；就病人的情況制定了詳細(xì)的分類標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)病人在不同級(jí)別創(chuàng)傷中心就診或轉(zhuǎn)運(yùn)。美國創(chuàng)傷中心主要特點(diǎn)美國創(chuàng)傷救治體系

強(qiáng)調(diào)分級(jí)與團(tuán)隊(duì)：分行政與臨床兩部分。前者協(xié)調(diào)各個(gè)創(chuàng)傷中心的工作，依據(jù)分級(jí)指標(biāo)，來進(jìn)行評(píng)估與治療控制；后者包括院前急救到康復(fù)，每個(gè)創(chuàng)傷中心都有創(chuàng)傷小組，可能是編制內(nèi)的或者是功能性組成，至少包括普通外科、急診、骨科、神經(jīng)外科，加上麻醉科參與，高級(jí)別創(chuàng)傷中心有創(chuàng)傷外科醫(yī)師24小時(shí)值班，院內(nèi)救護(hù)團(tuán)隊(duì)由不同的醫(yī)療單位來配合，實(shí)現(xiàn)以病人為中心的完整顧，提供從入院到出院持續(xù)完整服務(wù)。多學(xué)科（MDT）合作模式近幾年美國推廣急診外科（acutecaresurgery）,將創(chuàng)傷、急癥與外科危重癥結(jié)合在一起發(fā)展，成效不錯(cuò)，在中國能否適用，值得探索。

德國創(chuàng)傷救治體系其他國家或地區(qū)創(chuàng)傷體系一級(jí)創(chuàng)傷中心二級(jí)創(chuàng)傷中心三級(jí)創(chuàng)傷中心以縣級(jí)醫(yī)院和部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院為依托；至少應(yīng)能提供基本生命支持、心肺復(fù)蘇、普通外科治療和基本重癥監(jiān)護(hù)治療；與一級(jí)或二級(jí)創(chuàng)傷中心建立固定聯(lián)系，在病情許可的情況將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至更高級(jí)創(chuàng)傷中心中國創(chuàng)傷分級(jí)救治體系建設(shè)（設(shè)想）理想的創(chuàng)傷分級(jí)救治體系省級(jí)城市：1個(gè)一級(jí)創(chuàng)傷中心/100萬—200萬人地市級(jí)城市：1個(gè)二級(jí)或一級(jí)創(chuàng)傷中心縣級(jí)城市：1個(gè)三級(jí)或二級(jí)創(chuàng)傷中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：創(chuàng)傷急救點(diǎn)健全的分級(jí)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)覆蓋大中城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不是每家醫(yī)院都要建立創(chuàng)傷中心應(yīng)該注意的問題創(chuàng)傷中心應(yīng)該是系統(tǒng)性統(tǒng)籌建設(shè)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域性分級(jí)救治，不是建立一個(gè)好的創(chuàng)傷中心就能提升整體救治能力。上下級(jí)協(xié)作、轉(zhuǎn)診與指導(dǎo)達(dá)成協(xié)議。一級(jí)中心每年要完成2000例創(chuàng)傷住院病人的救治，其中ISS>15的病人要有20%以上（35例/醫(yī)生）。醫(yī)生有普通外科、神經(jīng)外科、骨科、燒傷科、麻醉科和全科醫(yī)生參與或者培養(yǎng)真正的創(chuàng)傷外科醫(yī)師。要建立特殊損傷如燒傷、或兒童創(chuàng)傷的專門病房。嚴(yán)重創(chuàng)傷的一體化綜合救治院前急救120移動(dòng)ICU急診科手術(shù)室后期康復(fù)創(chuàng)傷外科/ICU參考美國一級(jí)急診創(chuàng)傷中心空中急救綜合性急診創(chuàng)傷中心初次評(píng)估ABCDE早期復(fù)蘇和生命支持全面評(píng)估是否應(yīng)該建立獨(dú)立的創(chuàng)傷外科

—名不正則言不順子曰：野哉！由也！君子于其所不知，蓋闕如也。名不正，則言不順；言不順，則事不成?！撜Z.子路關(guān)于創(chuàng)傷外科學(xué)科發(fā)展具有可行性

社會(huì)的需要學(xué)科發(fā)展的需要建立創(chuàng)傷中心的必要性和可行性有其內(nèi)在的獨(dú)特診療原則

創(chuàng)傷救治是一門新興的獨(dú)立學(xué)科不是各?？频暮唵蜗嗉訉W(xué)科發(fā)展的需要初次評(píng)估ABCDEVIPC早期復(fù)蘇和生命支持再次評(píng)估-Crashplan手術(shù)室或ICU相關(guān)?？苿?chuàng)傷救治需要多學(xué)科知識(shí)的交叉融合需要多個(gè)學(xué)科的協(xié)作，需要一個(gè)強(qiáng)有力的協(xié)調(diào)中心和主導(dǎo)者，具有全面的綜合知識(shí)嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治不僅僅是各?？?/p>