新醫(yī)院感染管理制度

新醫(yī)院感染管理制度?一、總則1.目的為有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據國家相關法律法規(guī)和衛(wèi)生標準，結合本院實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本院所有科室、部門及全體工作人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、行政后勤人員等，同時適用于在本院接受醫(yī)療服務的患者及陪住人員。3.依據本制度依據《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》等相關法律法規(guī)及衛(wèi)生標準制定。

二、組織管理1.醫(yī)院感染管理委員會成立以醫(yī)院主要領導為主任，各相關職能部門負責人和臨床科室主任為成員的醫(yī)院感染管理委員會。職責：認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。根據預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。根據本醫(yī)院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。2.醫(yī)院感染管理部門設立獨立的醫(yī)院感染管理科，配備專（兼）職人員負責醫(yī)院感染管理日常工作。職責：對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導。對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人報告。對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導。對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導。對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協(xié)調、組織有關部門進行處理。對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作。參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核。組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作。完成醫(yī)院感染管理委員會交辦的其他工作。3.科室醫(yī)院感染管理小組各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任任組長，護士長及本科室監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士為成員。職責：負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，結合本科室實際情況，制定相應的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。對本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，及時發(fā)現問題并采取有效控制措施。監(jiān)督檢查本科室工作人員執(zhí)行無菌操作技術、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范等情況，發(fā)現問題及時糾正。組織本科室工作人員參加醫(yī)院感染管理知識培訓，提高其醫(yī)院感染預防意識和技能。負責本科室醫(yī)療廢物的分類收集、存放及交接工作，確保醫(yī)療廢物管理符合要求。配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染的調查、分析及整改工作。

三、醫(yī)院感染監(jiān)測1.監(jiān)測類型綜合性監(jiān)測：對全院住院患者進行全面的醫(yī)院感染及其相關因素的監(jiān)測，包括醫(yī)院感染發(fā)病率、醫(yī)院感染部位構成、病原體種類及耐藥情況等。目標性監(jiān)測：根據醫(yī)院感染管理工作的重點，對重點科室、重點部位、重點人群、重點環(huán)節(jié)等開展的針對性監(jiān)測。如重癥醫(yī)學科、新生兒科、手術室、血液透析室、導管相關血流感染、呼吸機相關性肺炎、導尿管相關尿路感染等的監(jiān)測。2.監(jiān)測方法病例監(jiān)測：臨床醫(yī)師按照醫(yī)院感染診斷標準，及時報告醫(yī)院感染病例。醫(yī)院感染管理科定期對報告病例進行核實、分析，統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報率等指標。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)務人員手等進行定期采樣檢測，了解消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生狀況。采樣方法及檢測標準按照《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》執(zhí)行。微生物學監(jiān)測：對醫(yī)院感染病例、重點部位、重點環(huán)節(jié)等進行病原體培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗，了解病原體種類及耐藥情況，為抗菌藥物合理使用提供依據。3.監(jiān)測頻率綜合性監(jiān)測：每月對全院住院患者進行醫(yī)院感染病例的收集、統(tǒng)計分析，每季度對環(huán)境衛(wèi)生學及微生物學指標進行監(jiān)測。目標性監(jiān)測：重癥醫(yī)學科、新生兒科等重點科室，每天對醫(yī)院感染相關指標進行監(jiān)測，每周進行小結分析，每月進行總結報告。手術室、血液透析室等重點部門，每臺手術、每次透析治療后對相關感染指標進行記錄分析，每月進行匯總報告。導管相關血流感染、呼吸機相關性肺炎、導尿管相關尿路感染等重點環(huán)節(jié)監(jiān)測，根據實際情況按照規(guī)定的頻率進行。4.監(jiān)測資料分析與反饋醫(yī)院感染管理科定期對監(jiān)測資料進行分析，繪制醫(yī)院感染發(fā)病率趨勢圖、感染部位構成圖、病原體耐藥譜等圖表，分析醫(yī)院感染的發(fā)生規(guī)律、危險因素及變化趨勢。及時將監(jiān)測結果向醫(yī)院感染管理委員會及相關科室反饋，針對存在的問題提出改進措施和建議，督促科室落實整改。對醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢進行預警，及時啟動應急預案，采取有效的控制措施。

四、醫(yī)院感染預防與控制措施1.消毒隔離基本要求醫(yī)院建筑布局合理，清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，區(qū)域間有實際屏障分隔。各科室應配備必要的消毒、滅菌設備及防護用品，如紫外線燈、空氣消毒機、過氧化氫低溫等離子體滅菌器、壓力蒸汽滅菌器、一次性醫(yī)療用品毀形機、口罩、帽子、手套、護目鏡、防護服等。醫(yī)務人員應掌握消毒隔離知識和技能，嚴格遵守無菌操作原則和消毒隔離制度。環(huán)境與物體表面消毒醫(yī)院環(huán)境應定期進行清潔、消毒，保持環(huán)境整潔、衛(wèi)生。不同區(qū)域的環(huán)境及物體表面消毒方法如下：普通病房：地面、物體表面每天采用濕式清潔，遇污染時及時消毒。重癥監(jiān)護病房、手術室、產房、新生兒室等重點科室：地面、物體表面每天使用含氯消毒劑或其他高效消毒劑擦拭消毒；空氣采用空氣消毒機或紫外線燈照射消毒，每天至少2次，每次3060分鐘?？谇豢?、檢驗科、急診科等科室：地面、物體表面每天消毒，診療器械按照規(guī)定進行清洗、消毒、滅菌?；颊叱鲈骸⑥D科或死亡后，應對床單元進行終末消毒，包括床墊、床褥、枕芯、棉被、大單等，可采用床單位消毒機消毒或使用含氯消毒劑浸泡后清洗消毒。醫(yī)療器械消毒滅菌醫(yī)療器械應根據其危險性分類進行清洗、消毒、滅菌。高度危險性物品，如手術器械、穿刺針、腹腔鏡、關節(jié)鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌；中度危險性物品，如胃腸道內鏡、氣管鏡、喉鏡、體溫表等，應進行高水平消毒；低度危險性物品，如聽診器、血壓計袖帶等，可采用清潔或低水平消毒方法。重復使用的醫(yī)療器械應遵循先清洗后消毒滅菌的原則，清洗應符合《醫(yī)院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》的要求，消毒滅菌方法應根據器械材質、污染程度等選擇合適的消毒滅菌設備及消毒劑，確保消毒滅菌效果。一次性使用醫(yī)療器械應一次性使用，用后按醫(yī)療廢物管理要求進行處置，不得重復使用。隔離措施根據患者病情、病原體種類及傳播途徑，采取相應的隔離措施，如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離等。隔離標識明確，隔離病房設施齊全，防護用品配備充足。醫(yī)務人員接觸隔離患者時，應嚴格遵守隔離技術規(guī)范，正確穿戴和脫摘防護用品，避免交叉感染。對隔離患者的醫(yī)療廢物應進行特殊處理，使用雙層黃色垃圾袋包裝，標明"隔離"字樣，按醫(yī)療廢物管理規(guī)定及時轉運、處置。2.手衛(wèi)生制定并落實醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度，配備合格的手衛(wèi)生設施，如流動水洗手設施、洗手液、速干手消毒劑等，方便醫(yī)務人員隨時進行手衛(wèi)生。醫(yī)務人員應掌握正確的洗手方法和時機，在接觸患者前后、進行無菌操作前、接觸患者體液、分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等情況下，均應洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。醫(yī)院感染管理科定期對手衛(wèi)生依從性進行監(jiān)測，通過現場觀察、問卷調查等方式，了解醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，并將監(jiān)測結果納入科室及個人績效考核。3.抗菌藥物合理使用建立健全抗菌藥物合理使用管理制度，明確抗菌藥物使用原則、分級管理辦法及考核獎懲措施。醫(yī)院藥事管理委員會負責制定抗菌藥物臨床應用指導原則和抗菌藥物供應目錄，定期對抗菌藥物使用情況進行評估和調整。臨床醫(yī)師應根據患者病情、病原菌種類及藥敏試驗結果，合理選用抗菌藥物，嚴格掌握抗菌藥物的適應證、禁忌證，避免無指征使用、超劑量使用、超療程使用等不合理用藥情況。醫(yī)院感染管理科與臨床藥師密切合作，定期對臨床抗菌藥物使用情況進行監(jiān)測、分析和反饋，對不合理用藥情況及時進行干預，組織開展抗菌藥物合理使用培訓和教育活動，提高醫(yī)務人員抗菌藥物合理使用水平。嚴格控制抗菌藥物的預防性使用，嚴格執(zhí)行圍手術期抗菌藥物預防性使用的相關規(guī)定，避免過度預防用藥。4.醫(yī)療廢物管理建立醫(yī)療廢物管理制度，明確醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存及處置等環(huán)節(jié)的管理要求。醫(yī)療廢物應分類收集，分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物，分別置于不同顏色的專用容器內。感染性廢物采用黃色垃圾袋，病理性廢物采用黃色利器盒，損傷性廢物采用專用利器盒，藥物性廢物和化學性廢物按相關規(guī)定處置。醫(yī)療廢物收集容器應加蓋，定期更換，保持清潔，嚴禁在非貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物或將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾中。醫(yī)療廢物運送人員應每天定時收集各科室的醫(yī)療廢物，按照規(guī)定的路線運送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處，確保醫(yī)療廢物不泄漏、不擴散。醫(yī)療廢物暫存處應符合衛(wèi)生要求，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等措施，定期進行清潔、消毒，醫(yī)療廢物暫時貯存時間不得超過2天。醫(yī)療廢物應由具有資質的醫(yī)療廢物處置單位定期進行集中處置，嚴格執(zhí)行危險廢物轉移聯單制度，確保醫(yī)療廢物得到安全、無害化處理。5.醫(yī)院感染暴發(fā)與處置醫(yī)院應制定醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案，明確暴發(fā)報告流程、處置原則及各部門職責。當出現醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，臨床科室應立即報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科應在1小時內報告醫(yī)院主管領導和當地衛(wèi)生行政部門，并組織相關人員進行調查、分析，采取有效的控制措施，如隔離患者、加強消毒隔離、合理使用抗菌藥物等，防止感染進一步擴散。醫(yī)院感染管理委員會應及時組織專家對暴發(fā)事件進行評估，分析原因，總結經驗教訓，制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。同時，按照規(guī)定向當地衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構報告事件調查處理結果。

五、培訓與教育1.培訓計劃醫(yī)院感染管理科每年制定醫(yī)院感染管理培訓計劃，根據不同崗位人員的需求，確定培訓內容、培訓方式及培訓時間，確保培訓工作有序開展。2.培訓內容法律法規(guī)與規(guī)章制度：《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》等相關法律法規(guī)及醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。醫(yī)院感染預防與控制知識：醫(yī)院感染的概念、傳播途徑、危險因素、診斷標準、監(jiān)測方法、消毒隔離技術、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用、醫(yī)療廢物管理等。醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處置：醫(yī)院感染暴發(fā)的報告流程、調查方法、控制措施及應急預案等。職業(yè)衛(wèi)生安全防護：醫(yī)務人員職業(yè)暴露的預防、處理及職業(yè)衛(wèi)生安全防護用品的正確使用等。3.培訓方式集中授課：定期組織全院性的醫(yī)院感染管理知識培訓，邀請專家進行授課，講解最新的法律法規(guī)、技術規(guī)范及管理要求等?？剖遗嘤枺焊骺剖裔t(yī)院感染管理小組根據本科室實際情況，每月組織12次科室內部培訓，對本科室工作人員進行針對性的培訓，強化日常工作中的醫(yī)院感染預防與控制措施?，F場培訓：醫(yī)院感染管理科人員深入科室，針對重點環(huán)節(jié)、重點操作等進行現場指導和培訓，如無菌操作技術、隔離措施的落實、醫(yī)療廢物分類收集等，及時糾正不規(guī)范行為。網絡培訓：利用醫(yī)院內部網絡平臺，上傳醫(yī)院感染管理相關的學習資料、視頻課件等，供醫(yī)務人員隨時學習，提高培訓的靈活性和覆蓋面。外出進修學習：選派醫(yī)院感染管理骨干人員參加上級舉辦的醫(yī)院感染管理培訓班、學術會議等，帶回先進的管理理念和技術方法，促進本院醫(yī)院感染管理工作水平的提升。4.培訓考核對參加培訓的人員進行考核，考核方式包括理論考試、操作考核、撰寫心得體會等?？己私Y果與個人績效掛鉤，確保培訓效果。醫(yī)院感染管理科定期對培訓工作進行總結分析，根據考核結果及實際工作中存在的問題，及時調整培訓內容和方式，不斷提高培訓質量。

六、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理科定期或不定期對各科室醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內容包括消毒隔離制度執(zhí)行情況、手衛(wèi)生依從性、抗菌藥物合理使用、醫(yī)療廢物管理等。采用現場查看、查閱資料、人員訪談、抽樣檢測等方法進行檢查，對發(fā)現的問題及時記錄，并下達整改通知書，要求科室限期整改。2.考核評價制定醫(yī)院感染管理工作考核標準，對各科室醫(yī)院感染管理工作進行量化考核評價，考核結果與科室績效掛鉤?？己藘热莅ㄡt(yī)院感染發(fā)病率、漏報率、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率、手衛(wèi)生依從性、抗菌藥物