2018膿毒血癥指南解讀

荊州三醫(yī)腎內(nèi)科劉東東日期：2019-1-162018

膿毒血癥指南解讀

2021/3/29星期一1定義A診斷B治療C總結(jié)D膿毒血癥sepsis2021/3/29星期一2膿毒血癥定義演變

2021/3/29星期一3

膿毒血癥新定義（sepsis3.0）

☆

膿毒血癥是宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)

☆

產(chǎn)生危及生命的器官功能損害

舊定義☆SIRS可能僅僅反映適當(dāng)?shù)乃拗鞣从?，而不是失調(diào)反應(yīng)☆病理機(jī)制為感染及其伴隨的炎癥反應(yīng)新定義☆強(qiáng)調(diào)了感染導(dǎo)致宿主產(chǎn)生內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，存在潛在致命風(fēng)險(xiǎn)☆膿毒癥可引起器官功能障礙，提示其病理機(jī)制更復(fù)雜2021/3/29星期一4診斷

2021/3/29星期一5診斷

對(duì)于可疑膿毒血癥或者膿毒性休克患者只要不明顯延遲抗微生物治療，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行包括血培養(yǎng)在內(nèi)的微生物培養(yǎng)2021/3/29星期一6SOFA評(píng)分

2021/3/29星期一7膿毒血癥篩查快速SOFA（qSOFA）2021/3/29星期一8膿毒癥休克？頑固性低血壓持續(xù)使用血管升壓藥維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg以上

血乳酸升高

是膿毒血癥的一種形式，其明顯的循環(huán)和細(xì)胞代謝異常，顯著增加病死率符合這一標(biāo)準(zhǔn)臨床死亡率超過(guò)40%三個(gè)變量2021/3/29星期一9治療

☆EGDT（早期目標(biāo)導(dǎo)向治療）☆SSC推薦的集束化治療意見(jiàn)

☆何為EGDT（earlygoal-directedtherapy）？☆何為集束化治療？2021/3/29星期一10

E要求一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應(yīng)開(kāi)始積極補(bǔ)充液體恢復(fù)血容量，保證組織灌注，對(duì)不同性質(zhì)的休克，早期容量復(fù)蘇的共同要求是恢復(fù)缺失的血管容量G1.MAP＞65mmHg2.CVP：8-12mmHg3.尿量＞0.5ml/kg/h4.ScvO2≥0.70或0.65D在血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)下指導(dǎo)液體復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)手段包括壓力監(jiān)測(cè)、容量監(jiān)測(cè)及組織灌注監(jiān)測(cè)T包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜帶能力的措施。液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意晶體液體恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白2021/3/29星期一11集束化治療

黃金3h測(cè)量乳酸濃度抗生素治療前進(jìn)行血培養(yǎng)予以廣譜抗生素低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進(jìn)行目標(biāo)復(fù)蘇

白金6h低血壓對(duì)目標(biāo)復(fù)蘇效果差立即予以升壓藥膿毒癥休克或乳酸≥4mmol/L容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，需立即測(cè)量CVP和ScvO2初始乳酸高于正常患者需重復(fù)測(cè)量乳酸2021/3/29星期一12如何液體復(fù)蘇？何時(shí)補(bǔ)？1

補(bǔ)多少？2

如何補(bǔ)液？3

補(bǔ)液終點(diǎn)？4

對(duì)于休克，補(bǔ)液是關(guān)鍵2021/3/29星期一13液體復(fù)蘇何時(shí)補(bǔ)？1.膿毒血癥和膿毒癥休克是臨床急癥，推薦立即開(kāi)始治療與復(fù)蘇2.對(duì)膿毒癥所致的低灌注進(jìn)行液體復(fù)蘇，需要在起始3h內(nèi)灌注至少30ml/kg的晶體液補(bǔ)多少？3.在完成初始液體復(fù)蘇后，需要反復(fù)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)進(jìn)一步液體使用4.如果臨床檢查無(wú)法得出明確診斷，推薦進(jìn)一步的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估（如心功能評(píng)價(jià)）以判斷休克的類(lèi)型5.建議盡可能使用動(dòng)態(tài)指標(biāo)而非靜態(tài)指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)液體的反應(yīng)性補(bǔ)液終點(diǎn)？6.對(duì)需要使用血管活性藥物的膿毒血癥患者，推薦初始的目標(biāo)平均動(dòng)脈壓65mmHg7.乳酸升高是組織低灌注的標(biāo)志，對(duì)策類(lèi)患者建議使用乳酸來(lái)指導(dǎo)復(fù)蘇，使其恢復(fù)至正常水平2021/3/29星期一14如何判斷補(bǔ)液不多不少？及早發(fā)現(xiàn)液體超負(fù)荷1主訴（胸悶+氣促）查體（濕羅音）23

4

被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)PLR床邊胸片/彩超2021/3/29星期一15液體復(fù)蘇是一種理念，而不是強(qiáng)制目標(biāo)！

EGDT讓我們關(guān)心什么？CVP8-12cmH20

MAP≥65mmHg

尿量＞0.5ml/kg.h

ScvO2＞70%氧供/氧耗組織灌溉泵功能前負(fù)荷2021/3/29星期一16液體復(fù)蘇液體如何選擇？晶體液☆葡萄糖☆電解質(zhì)液：生理鹽水、高滲鹽水、低滲鹽水、平衡液膠體液☆人工白蛋白☆人工膠體：明膠、低右血/成分血☆全血☆紅細(xì)胞☆血漿2021/3/29星期一17液體復(fù)蘇液體如何選擇？1.推薦進(jìn)行補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)，如果血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)持續(xù)改善，則繼續(xù)輸注液體2.對(duì)于膿毒血癥及休克患者，在早期液體復(fù)蘇及隨后的血容量擴(kuò)充時(shí)，推薦選擇晶體液3.對(duì)于膿毒癥或者膿毒癥休克患者，建議使用平衡液或者生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇4.在早期復(fù)蘇及隨后的血容量擴(kuò)充階段，當(dāng)需要大量晶體液時(shí)，建議可以加用白蛋白5.對(duì)于膿毒血癥或膿毒性休克患者，不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行血容量擴(kuò)充6.對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克患者的復(fù)蘇，建議使用晶體液而非明膠2021/3/29星期一18血制品如何應(yīng)用？建議對(duì)無(wú)組織灌注不足，且無(wú)心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在Hb＜70g/l時(shí)輸注紅細(xì)胞，使Hb維持在70-90g/l1對(duì)于膿毒血癥相關(guān)的貧血，不推薦使用催促紅細(xì)胞生成素23

4

在沒(méi)有出血或者計(jì)劃侵入性操作時(shí)，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血功能異常對(duì)于血小板計(jì)數(shù)＜10u/l而無(wú)明顯出血征象，或者＜20u/l而存在出血高風(fēng)險(xiǎn)，建議預(yù)防性輸注血小板，對(duì)于活動(dòng)性出血、外科手術(shù)或者侵入性操作，血小板計(jì)數(shù)需要≥50u/l2021/3/29星期一19縮血管藥物如何應(yīng)用？推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAP≥65mmHg1可以加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min）或者腎上腺素以達(dá)到MAP23

對(duì)所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議條件允許的情況下盡快置入動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量血壓2021/3/29星期一20正興肌力藥物如何應(yīng)用？在充分的液體復(fù)蘇及使用血管活性藥物之后，如果仍然存在持續(xù)的低灌注建議使用多巴酚丁胺

2021/3/29星期一21糖皮質(zhì)激素如何應(yīng)用？對(duì)于膿毒性休克，如果充分的液體復(fù)蘇及血管加壓藥物能夠恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不建議靜脈使用氫化可的松如果無(wú)法到達(dá)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，建議靜脈使用氫化可的松，劑量為200mg/d

2021/3/29星期一22碳酸氫鈉如何應(yīng)用？對(duì)于低灌注導(dǎo)致的乳酸酸中毒，如果pH≥7.15不建議使用碳酸氫鈉來(lái)改善血流動(dòng)力學(xué)或者減少血管活性藥物的劑量

2021/3/29星期一23免疫球蛋白是否能用？對(duì)于膿毒血癥或膿毒癥休克患者不建議靜脈使用免疫球蛋白

2021/3/29星期一24機(jī)械通氣合并ARDS需機(jī)械通氣

2021/3/29星期一25鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥物？對(duì)于機(jī)械通氣的膿毒癥患者，推薦應(yīng)用小劑量的連續(xù)性或者間斷性鎮(zhèn)靜，以達(dá)到特定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)

2021/3/29星期一26如何抗感染治療？在識(shí)別膿毒癥或者膿毒癥休克后，推薦在1h內(nèi)盡快靜脈給予抗生素1對(duì)于膿毒癥或膿毒癥休克，推薦使用一種或者更多的抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的廣譜治療，以期覆蓋所有可能的病原體，包括細(xì)菌及可能的真菌或病毒234

推薦一旦確認(rèn)病原微生物并獲得藥敏結(jié)果和（或）臨床情況已充分改善，需要縮小經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療范圍對(duì)于非感染原因引起的嚴(yán)重炎癥狀態(tài)，不推薦持續(xù)的全身預(yù)防性抗生素2021/3/29星期一27臨床常選擇的實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)指標(biāo)？WBC內(nèi)毒素IL-6、IL-10TNF其中2014年指南，將PCT提至重要高度☆建議PCT對(duì)可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早期診斷，2B☆建議應(yīng)用低水平的PCT作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助指標(biāo)，2CPCTCRP2021/3/29星期一28PCT與感染的為重程度正相關(guān)

＜0.05ng/ml

0.05-0.5ng/ml

0.5-2ng/ml

2-10ng/ml可能為膿毒血癥，具有高度器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，建議每日復(fù)查PCT，如持續(xù)高水平＞4天，需換治療方案中度SIRS，可能為感染，或創(chuàng)傷、手術(shù)、休克等，如為感染，建議6-24h內(nèi)復(fù)查PCT無(wú)或輕度SIRS，可能為局部感染，建議查找感染或其他導(dǎo)致PCT升高原因正常≥10ng/ml幾乎為嚴(yán)重細(xì)菌膿毒癥，有高死亡率2021/3/29星期一29營(yíng)養(yǎng)支持治療？在能夠接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的情況下，反對(duì)早期單獨(dú)使用腸外營(yíng)養(yǎng)或者腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)該早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1如果在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受，推薦在最初7d內(nèi)靜脈輸注葡萄糖聯(lián)合可耐受的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，反對(duì)早期使用全腸外營(yíng)養(yǎng)或者腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)234

如果可以耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，建議早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而不是完全禁食或者靜脈滴注葡萄糖建議早期可以采用滋養(yǎng)性/低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或者足量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如果早期啟動(dòng)，則應(yīng)根據(jù)患者耐受性，逐步增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量2021/3/29星期一30營(yíng)養(yǎng)支持治療？如果喂養(yǎng)不耐受，建議使用促胃腸動(dòng)力藥物5如果喂養(yǎng)不耐受或者存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)，建議留置幽門(mén)后喂養(yǎng)管67

反對(duì)進(jìn)行靜脈補(bǔ)硒治療；反對(duì)應(yīng)用谷氨酰胺治療；不建議使用精氨酸、肉毒堿治療2021/3/29星期一31深靜脈血栓的預(yù)防建議在無(wú)禁忌的情況下，推薦對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用肝素進(jìn)行深靜脈血栓預(yù)防1如果沒(méi)有使用低分子肝素的禁忌癥，推薦使用低分子肝素而不是普通肝素234

建議盡可能采用藥物聯(lián)合機(jī)械性裝置預(yù)防VTE當(dāng)存在藥物的禁忌癥時(shí)，建議使用機(jī)械性VTE預(yù)防策略2021/3/29星期一32如何血糖管理？伴有高血糖的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)該控制血糖≤10mmol/l，

并建議采用規(guī)范化血糖管理方案

建議膿毒癥/休克或者每1-2h監(jiān)測(cè)血糖一次，直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后每4h監(jiān)測(cè)一次2021/3/29星期一33應(yīng)激性潰瘍？如果存在消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，推薦進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防1當(dāng)