工傷賠償協(xié)議書范本

工傷賠償協(xié)議書范本

甲方（用人單位）：___________________________

地址：___________________________

法定代表人：___________________________

聯(lián)系電話：___________________________

乙方（工傷職工）：___________________________

身份證號碼：___________________________

地址：___________________________

聯(lián)系電話：___________________________

鑒于乙方在甲方工作期間發(fā)生工傷事故，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及其他相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，就乙方工傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：

第一條工傷事故基本情況

1.乙方于____年____月____日在甲方工作場所發(fā)生工傷事故，造成____部位受傷。

2.乙方受傷后，甲方及時將乙方送往醫(yī)院治療，并承擔(dān)了相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。

3.乙方的工傷已經(jīng)經(jīng)過工傷認(rèn)定程序，并被認(rèn)定為工傷。

第二條工傷等級及賠償標(biāo)準(zhǔn)

1.乙方的工傷等級經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定為____級。

2.根據(jù)《工傷保險條例》及相關(guān)規(guī)定，乙方應(yīng)獲得的工傷保險待遇包括但不限于：一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、醫(yī)療補(bǔ)助金等。

3.甲方已經(jīng)為乙方繳納了工傷保險，乙方應(yīng)獲得的工傷保險待遇由工傷保險基金支付。

第三條賠償金額及支付方式

1.經(jīng)雙方協(xié)商，甲方同意一次性支付乙方工傷賠償金共計人民幣____元（大寫：____元整）。

2.上述賠償金包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金等所有因工傷產(chǎn)生的費(fèi)用。

3.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起____個工作日內(nèi)，將上述賠償金支付至乙方指定的銀行賬戶：開戶行：__________________；戶名：__________________；賬號：__________________。

第四條乙方的權(quán)利與義務(wù)

1.乙方有權(quán)獲得本協(xié)議約定的工傷賠償金。

2.乙方應(yīng)積極配合甲方辦理工傷保險待遇的相關(guān)手續(xù)。

3.乙方收到賠償金后，不得再就本次工傷事故向甲方提出任何形式的賠償要求。

4.乙方應(yīng)保證提供的所有信息真實有效，如有虛假，甲方有權(quán)追回已支付的賠償金，并追究乙方的法律責(zé)任。

第五條甲方的權(quán)利與義務(wù)

1.甲方有權(quán)要求乙方提供辦理工傷保險待遇所需的所有材料。

2.甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定支付乙方工傷賠償金。

3.甲方在支付賠償金后，不再承擔(dān)因乙方工傷產(chǎn)生的任何費(fèi)用。

4.甲方應(yīng)保證按照國家規(guī)定為乙方繳納工傷保險，并協(xié)助乙方辦理工傷保險待遇。

第六條保密條款

1.甲乙雙方應(yīng)對本協(xié)議內(nèi)容保密，不得泄露給第三方。

2.如因一方泄露協(xié)議內(nèi)容給對方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

第七條違約責(zé)任

1.如甲方未按本協(xié)議約定支付賠償金，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金為未支付賠償金的____%。

2.如乙方違反本協(xié)議約定，甲方有權(quán)追回已支付的賠償金，并要求乙方支付違約金，違約金為已支付賠償金的____%。

第八條爭議解決

1.本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向甲方所在地的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。

2.仲裁裁決為終局裁決，對雙方具有約束力。

第九條協(xié)議的變更和解除

1.本協(xié)議一經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，未經(jīng)雙方協(xié)商一致，任何一方不得擅自變更或解除本協(xié)議。

2.如因法律法規(guī)的變更導(dǎo)致本協(xié)議部分條款無法執(zhí)行，雙方應(yīng)協(xié)商修改本協(xié)議。

第十條其他

1.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。

2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：____________________

法定代表人（簽字）：____________