疾病免責(zé)協(xié)議書范本

疾病免責(zé)協(xié)議書范本

甲方（提供方）：_________________________

地址：___________________________________

聯(lián)系電話：______________________________

身份證號(hào)碼：__________________________

乙方（接受方）：_________________________

地址：___________________________________

聯(lián)系電話：______________________________

身份證號(hào)碼：__________________________

鑒于甲方為乙方提供特定服務(wù)或產(chǎn)品，乙方可能因自身健康狀況存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，保障雙方合法權(quán)益，經(jīng)雙方協(xié)商一致，特訂立本疾病免責(zé)協(xié)議書。

第一條定義

1.1本協(xié)議所稱“疾病”，包括但不限于心腦血管疾病、高血壓、糖尿病、心臟病、哮喘、癲癇、傳染性疾病等可能影響乙方接受服務(wù)或使用產(chǎn)品安全的各類疾病。

1.2本協(xié)議所稱“免責(zé)”，指在乙方因自身疾病導(dǎo)致的一切損害或損失，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

第二條乙方健康狀況聲明

2.1乙方在此聲明，其已經(jīng)充分了解自身健康狀況，并已就此向甲方進(jìn)行了如實(shí)告知。

2.2乙方承諾，在接受甲方服務(wù)或使用甲方產(chǎn)品前，已經(jīng)咨詢過專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生，并已獲得適合接受該服務(wù)或使用該產(chǎn)品的醫(yī)學(xué)建議。

2.3乙方確認(rèn)，其在接受甲方服務(wù)或使用甲方產(chǎn)品時(shí)，不存在任何可能影響安全的疾病或健康問題，或已就此采取了必要的預(yù)防措施。

第三條甲方的義務(wù)

3.1甲方應(yīng)向乙方提供符合國家法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)或產(chǎn)品。

3.2甲方應(yīng)向乙方明確告知服務(wù)或產(chǎn)品的性質(zhì)、用途、使用方式、可能的風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)信息。

3.3甲方應(yīng)根據(jù)乙方的健康狀況聲明，提供適宜的服務(wù)或產(chǎn)品。

第四條乙方的權(quán)利與義務(wù)

4.1乙方有權(quán)要求甲方提供符合約定的服務(wù)或產(chǎn)品，并有權(quán)了解服務(wù)或產(chǎn)品的相關(guān)信息。

4.2乙方應(yīng)如實(shí)向甲方告知自身健康狀況，并在發(fā)現(xiàn)健康狀況變化時(shí)及時(shí)通知甲方。

4.3乙方應(yīng)按照甲方的指導(dǎo)正確使用服務(wù)或產(chǎn)品，并遵守相關(guān)的使用規(guī)則和安全指南。

4.4乙方應(yīng)自行承擔(dān)因自身疾病導(dǎo)致的任何損害或損失。

第五條免責(zé)條款

5.1甲方不對(duì)乙方因自身疾病導(dǎo)致的任何損害或損失承擔(dān)責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等。

5.2乙方因自身疾病導(dǎo)致的損害或損失，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任，乙方不得向甲方提出任何形式的賠償要求。

5.3乙方因自身疾病導(dǎo)致的損害或損失，甲方不承擔(dān)任何形式的法律責(zé)任，包括但不限于民事責(zé)任、行政責(zé)任和刑事責(zé)任。

第六條爭(zhēng)議解決

6.1本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行和爭(zhēng)議解決等，均適用中華人民共和國法律。

6.2因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第七條協(xié)議的變更和解除

7.1本協(xié)議的任何變更和補(bǔ)充，須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式確認(rèn)。

7.2雙方均有權(quán)在提前三十日書面通知對(duì)方的情況下解除本協(xié)議。

7.3本協(xié)議一旦解除，雙方應(yīng)立即停止履行各自的權(quán)利和義務(wù)，但不影響已經(jīng)發(fā)生的任何權(quán)利和義務(wù)。

第八條其他

8.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為一年，除非雙方另有書面約定。

8.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（簽字）：_________________________

日期：____年____月____日

乙方（簽字）：_________________