婦產(chǎn)科學(xué)妊娠合并糖尿病課件

糖尿病1婦產(chǎn)科學(xué)妊娠合并糖尿病9/8/2024重點(diǎn)難點(diǎn)掌握掌握妊娠合并糖尿病的分類；掌握妊娠合并糖尿病的臨床表現(xiàn)及診斷；掌握妊娠合并糖尿病的處理；2婦產(chǎn)科學(xué)妊娠合并糖尿病9/8/2024第二節(jié)

糖尿病

3婦產(chǎn)科學(xué)妊娠合并糖尿病9/8/2024孕前糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠，又稱糖尿病合并妊娠。妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病。妊娠期合并糖尿病分類婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）二、妊娠期糖尿病一、孕前糖尿病4婦產(chǎn)科學(xué)妊娠合并糖尿病9/8/2024孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進(jìn)展而降低，空腹血糖約降低10%。孕婦體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，胰島素需求量相應(yīng)增加。對(duì)于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。妊娠期糖代謝的特點(diǎn)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）一、早中期二、中晚期5婦產(chǎn)科學(xué)妊娠合并糖尿病9/8/2024妊娠可使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，也使原有糖尿病前期患者的病情加重。妊娠早期空腹血糖較低，應(yīng)用胰島素治療的孕婦如果未及時(shí)調(diào)整胰島素用量，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)低血糖。分娩過程中體力消耗較大，進(jìn)食量少，若不及時(shí)減少胰島素用量，容易發(fā)生低血糖。產(chǎn)后胎盤排出體外，胎盤分泌的抗胰島素物質(zhì)迅速消失，胰島素用量應(yīng)立即減少。妊娠與糖尿病的相互影響婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）一、妊娠對(duì)糖尿病的影響6婦產(chǎn)科學(xué)妊娠合并糖尿病9/8/2024（一）對(duì)孕婦的影響高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡。發(fā)生妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2～4倍。感染是糖尿病主要的并發(fā)癥。羊水過多發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍。因巨大胎兒發(fā)生率明顯增高，難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)幾率增高，產(chǎn)程延長(zhǎng)易發(fā)生產(chǎn)后出血；1型糖尿病孕婦易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。GDM孕婦再次妊娠時(shí)，復(fù)發(fā)率高達(dá)33%～69%。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）二、糖尿病對(duì)妊娠的影響7婦產(chǎn)科學(xué)妊娠合并糖尿病9/8/2024（二）對(duì)胎兒的影響巨大胎兒：發(fā)生率高達(dá)25%～42%。胎兒生長(zhǎng)受限：發(fā)生率為21%。流產(chǎn)和早產(chǎn)：妊娠早期血糖高可使胚胎發(fā)育異常，最終導(dǎo)致胚胎死亡而流產(chǎn)。胎兒窘迫和胎死宮內(nèi)胎兒畸形婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）8婦產(chǎn)科學(xué)妊娠合并糖尿病9/8/2024（三）對(duì)新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征：發(fā)生率增高。新生兒低血糖：新生兒脫離母體高血糖環(huán)境后，高胰島素血癥仍存在，若不及時(shí)補(bǔ)充糖，易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重時(shí)危及新生兒生命。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）9婦產(chǎn)科學(xué)妊娠合并糖尿病9/8/2024一、孕前糖尿病的診斷（符合下列2項(xiàng)中任意一項(xiàng)可確診）（一）妊娠前已確診為糖尿病的患者。（二）妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查的孕婦，尤其存在糖尿病高危因素者首次產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)明確是否存在妊娠前糖尿?。ㄟ_(dá)到以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為PGDM）。臨床表現(xiàn)與診斷婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）10婦產(chǎn)科學(xué)妊娠合并糖尿病9/8/2024達(dá)到以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為PGDM1.空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）。2.75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)：服糖后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。3.伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時(shí)任意血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。4.糖化血紅蛋白≥6.5%。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）11婦產(chǎn)科學(xué)妊娠合并糖尿病9/8/2024（一）推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠24～28周及28周后首次就診時(shí)行OGTT。75gOGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹及服糖后1小時(shí)、2小時(shí)的血糖值分別低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。（二）孕婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24～28周首先檢查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接診斷為GDM，不必行75gOGTT。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）二、妊娠期糖尿病的診斷12婦產(chǎn)科學(xué)妊娠合并糖尿病9/8/2024（三）GDM的高危因素1.孕婦因素：年齡≥35歲、妊娠前超重或肥胖、糖耐量異常史、多囊卵巢綜合征。2.家族史：糖尿病家族史。3.妊娠分娩史：不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大胎兒分娩史、胎兒畸形和羊水過多史、GDM史。4.本次妊娠因素：妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周、羊水過多；反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌病者。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）13婦產(chǎn)科學(xué)妊娠合并糖尿病9/8/2024依據(jù)患者發(fā)生糖尿病的年齡、病程以及是否存在血管并發(fā)癥等進(jìn)行分期（White分類法），有助于判斷病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后：A級(jí)：妊娠期診斷的糖尿?。籄1級(jí)：經(jīng)控制飲食，空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜6.7mmol/L；A2級(jí)：經(jīng)控制飲食，空腹血糖≥5.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≥6.7mmol/L；B級(jí)：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程＜10年；C級(jí)：發(fā)病年齡10～19歲，或病程達(dá)10～19年；妊娠合并糖尿病的分期婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）妊娠合并糖尿病的分期（White分類法）14婦產(chǎn)科學(xué)妊娠合并糖尿病9/8/2024D級(jí)：10歲前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病；F級(jí)：糖尿病性腎??；R級(jí)：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體積血；H級(jí)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；T級(jí)：有腎移植史；婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）15婦產(chǎn)科學(xué)妊娠合并糖尿病9/8/2024一、糖尿病患者可否妊娠的指標(biāo)糖尿病患者于妊娠前應(yīng)確定糖尿病嚴(yán)重程度。未經(jīng)治療的D、F、R級(jí)糖尿病一旦妊娠，對(duì)母兒危險(xiǎn)均較大，應(yīng)避孕，不宜妊娠。器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。從妊娠前開始，在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴(yán)格控制血糖值。妊娠合并糖尿病的處理婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）16婦產(chǎn)科學(xué)妊娠合并糖尿病9/8/2024（一）妊娠期血糖控制目標(biāo)1.GDM患者餐前及餐后2h血糖值分別≤5.3mmol/L和6.7mmol/L（95~120mg/dl）夜間血糖不低于3.3mmol/L（60mg/dl）。妊娠期HbA1c宜＜5.5%。2.PGDM患者妊娠期餐前、夜間血糖及FPG宜控制在3.3～5.6mmol/L（60～99mg/dl），餐后峰值血糖5.6～7.1mmol/L（100～129mg/dl），HbA1c＜6.0%。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）二、糖尿病孕婦的管理17婦產(chǎn)科學(xué)妊娠合并糖尿病9/8/2024（二）醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療妊娠前體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）

能量系數(shù)kcal/kg·d

平均能量（kcal/d）

妊娠期體重增長(zhǎng)值（kg）

妊娠中晚期每周體重增長(zhǎng)值（kg）

均數(shù)范圍＜18.535～402000～230012.5～18.00.510.44～0.5818.5～24.930～351800～210011.5～16.00.420.35～0.50≥25.025～301500～18007.0～11.50.280.23～0.33基于妊娠前體質(zhì)指數(shù)推薦的孕婦每日能量攝入量及妊娠期體質(zhì)量增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）18婦產(chǎn)科學(xué)妊娠合并糖尿病9/8/2024（二）醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療每日攝入總能量應(yīng)根據(jù)不同妊娠前體質(zhì)量和妊娠期的體質(zhì)量增長(zhǎng)速度而定?？偰芰浚喝焉镌缙趹?yīng)保證不低于1500kcal/d（1kcal=4.184kJ），妊娠晚期不低于1800kcal/d。熱卡分配：碳水化合物占50%～60%，蛋白質(zhì)占15%～20%，脂肪占25%～30%。早中晚三餐的能量應(yīng)控制在每日攝入總能量的10%～15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5%～10%，有助于防止餐前過度饑餓。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（三）運(yùn)動(dòng)療法可降低妊娠期基礎(chǔ)胰島素抵抗，每餐30分鐘后進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)母兒無不良影響19婦產(chǎn)科學(xué)妊娠合并糖尿病9/8/2024（四）藥物治療1.口服降糖藥物二甲雙胍和格列苯脲在GDM患者中應(yīng)用的安全性和有效性不斷得到證實(shí)，在患者知情同意的基礎(chǔ)上，可謹(jǐn)慎用于部分GDM患者。2.胰島素用量個(gè)體差異較大，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般從小劑量開始，并根據(jù)病情、孕期進(jìn)展及血糖值加以調(diào)整，力求控制血糖在正常水平。3.目前應(yīng)用最普遍的一種方法是長(zhǎng)效胰島素和超短效或短效胰島素聯(lián)合使用，即三餐前注射超短效或短效胰島素，睡前注射長(zhǎng)效胰島素。從小劑量開始，逐漸調(diào)整至理想血糖標(biāo)準(zhǔn)。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）20婦產(chǎn)科學(xué)妊娠合并糖尿病9/8/2024（五）妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理1.血糖過高者（＞16.6mmol/L），先予胰島素0.2～0.4U/kg一次性靜脈注射。2.胰島素持續(xù)靜脈滴注：0.9%氯化鈉注射液+胰島素，按胰島素0.1U/（kg·h）或4～6U/h的速度輸入。3.監(jiān)測(cè)血糖：從使用胰島素開始每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，根據(jù)血糖下降情況進(jìn)行調(diào)整，要求平均每小時(shí)血糖下降3.9～5.6mmol/L或超過靜脈滴注前血糖水平的30%。達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)者，可能存在胰島素抵抗，應(yīng)將胰島素用量加倍。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）21婦產(chǎn)科學(xué)妊娠合并糖尿病9/8/2024（五）妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理4.當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，將0.9%氯化鈉注射液改為5％葡萄糖或葡萄糖鹽水，每2～4g葡萄糖加入1U胰島素，直至血糖降至11.1mmol/L以下、尿酮體陰性、并可平穩(wěn)過渡到餐前皮下注射治療時(shí)停止。補(bǔ)液原則先快后慢、先鹽后糖；注意出入量平衡。開始靜脈胰島素治療且患者有尿后及時(shí)補(bǔ)鉀，避免出現(xiàn)嚴(yán)重低血鉀。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）22婦產(chǎn)科學(xué)妊娠合并糖尿病9/8/2024三、孕期母兒監(jiān)護(hù)孕前患糖尿病者需每周檢查一次直至妊娠第10周。妊娠中期應(yīng)每?jī)芍軝z查一次，一般妊娠20周時(shí)胰島素需要量開始增加，需及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。每1～2個(gè)月測(cè)定腎功能及糖化血紅蛋白含量，同時(shí)進(jìn)行眼底檢查。妊娠32周以后應(yīng)每周產(chǎn)前檢查一次。注意孕婦血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對(duì)胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒狀況和胎盤功能等監(jiān)測(cè)，必要時(shí)及早住院。GDM患者主要依據(jù)病情程度需定期監(jiān)測(cè)其血糖、胎兒發(fā)育等。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）23婦產(chǎn)科學(xué)妊娠合并糖尿病9/8/2024四、分娩時(shí)機(jī)無需胰島素治療而血糖控制達(dá)標(biāo)的GDM孕婦，如無母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可待預(yù)產(chǎn)期，到預(yù)產(chǎn)期仍未臨產(chǎn)者，可引產(chǎn)終止妊娠。PGDM及需胰島素治療的GDM孕婦，如血糖控制良好且無母兒并發(fā)癥，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，妊娠39周后可終止妊娠；血糖控制不滿意或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)收入院觀察，根據(jù)病情決定終止妊娠時(shí)機(jī)。糖尿病伴微血管病變或既往有不良產(chǎn)史者，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）24婦產(chǎn)科學(xué)妊娠合并糖尿病9/8/2024五、分娩方式糖尿病不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長(zhǎng)。選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：糖尿病伴微血管病變及其他產(chǎn)科指征，如懷疑巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常等產(chǎn)科指征者。妊娠期血糖控制不好，胎兒偏大（尤其估計(jì)胎兒體質(zhì)量≥4250g者）或者既往有死胎、死產(chǎn)史者，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）25婦產(chǎn)科學(xué)妊娠合并糖尿病9/8/2024六、分娩期處理一般處理：注意休息、鎮(zhèn)靜，給予適當(dāng)飲食，嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。陰道分娩：臨產(chǎn)時(shí)情緒緊張及疼痛可使血糖波動(dòng)，胰島素用量不易掌握，嚴(yán)格控制產(chǎn)時(shí)血糖水平對(duì)母兒均十分重要。臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食，產(chǎn)程中一般應(yīng)停用皮下注射胰島素，孕前患糖尿病者靜脈輸注0.9％氯化鈉注射液加胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測(cè)得的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）26婦產(chǎn)科學(xué)妊娠合并糖尿病9/8/2024剖宮產(chǎn)：在手術(shù)日停止皮下注射所有胰島素，監(jiān)測(cè)血糖及尿酮體，根據(jù)其空腹血糖水平及每日胰島素用量，改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。一般按3～4g葡萄糖加1U胰島素比例配制葡萄糖注射液，并按每小時(shí)靜脈輸入2～3U胰島素速度持續(xù)靜脈滴注，每1～2小時(shí)測(cè)1次血糖，盡量使術(shù)中血糖控制在6.7～10.0mmol/L。術(shù)后每2～4小時(shí)測(cè)1次血糖，直到飲食恢復(fù)。產(chǎn)后處理：大部分GDM