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文檔簡(jiǎn)介

意外傷害私了協(xié)議書(shū)范本

甲方(受害者):【甲方全名】

身份證號(hào)碼:【甲方身份證號(hào)碼】

聯(lián)系電話:【甲方聯(lián)系電話】

乙方(侵權(quán)方):【乙方全名】

身份證號(hào)碼:【乙方身份證號(hào)碼】

聯(lián)系電話:【乙方聯(lián)系電話】

鑒于甲方于【具體日期】在【具體地點(diǎn)】因乙方的【具體行為】遭受意外傷害,現(xiàn)雙方本著平等自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則,經(jīng)過(guò)充分協(xié)商,就甲方因意外傷害所受損失的賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議:

一、事故經(jīng)過(guò)及責(zé)任劃分

1.甲方于【具體日期】在【具體地點(diǎn)】因乙方【具體行為】導(dǎo)致【具體傷害情況】。

2.經(jīng)雙方協(xié)商一致,確認(rèn)乙方對(duì)甲方的傷害負(fù)有【責(zé)任比例】的責(zé)任。

二、賠償項(xiàng)目及金額

1.醫(yī)療費(fèi)用:乙方同意支付甲方因本次傷害所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用,包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等,具體金額以實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)為準(zhǔn)。

2.誤工費(fèi):乙方同意支付甲方因本次傷害導(dǎo)致的誤工損失,具體金額為【具體金額】元。

3.護(hù)理費(fèi):乙方同意支付甲方因本次傷害所需的護(hù)理費(fèi)用,具體金額為【具體金額】元。

4.營(yíng)養(yǎng)費(fèi):乙方同意支付甲方因本次傷害所需的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用,具體金額為【具體金額】元。

5.交通費(fèi):乙方同意支付甲方因本次傷害所產(chǎn)生的交通費(fèi)用,具體金額為【具體金額】元。

6.殘疾賠償金:若甲方因本次傷害導(dǎo)致殘疾,乙方同意按照【具體標(biāo)準(zhǔn)】支付殘疾賠償金,具體金額為【具體金額】元。

7.精神損害撫慰金:乙方同意支付甲方因本次傷害所產(chǎn)生的精神損害撫慰金,具體金額為【具體金額】元。

三、賠償支付方式及時(shí)間

1.乙方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起【具體天數(shù)】日內(nèi),將上述賠償款項(xiàng)一次性支付給甲方。

2.乙方支付賠償款項(xiàng)的方式為【支付方式】,支付至甲方指定的以下賬戶:

開(kāi)戶行:【甲方開(kāi)戶行】

戶名:【甲方全名】

賬號(hào):【甲方銀行賬號(hào)】

四、后續(xù)治療及費(fèi)用承擔(dān)

1.若甲方因本次傷害需要后續(xù)治療,乙方應(yīng)繼續(xù)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用,直至甲方完全康復(fù)。

2.后續(xù)治療費(fèi)用的具體金額以實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)為準(zhǔn),乙方應(yīng)在收到甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)后【具體天數(shù)】日內(nèi)支付。

五、保密條款

1.雙方同意對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容及因履行本協(xié)議過(guò)程中知悉的對(duì)方的商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密,未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意,不得向任何第三方披露。

2.違反保密義務(wù)的一方應(yīng)承擔(dān)由此給對(duì)方造成的一切損失,并支付違約金【具體金額】元。

六、違約責(zé)任

1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付賠償款項(xiàng),每逾期一日,應(yīng)向甲方支付逾期款項(xiàng)【百分比】%的違約金。

2.若甲方違反本協(xié)議約定,乙方有權(quán)要求甲方返還已支付的賠償款項(xiàng),并支付違約金【具體金額】元。

七、爭(zhēng)議解決

1.本協(xié)議的訂立、解釋、履行及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。

2.雙方因履行本協(xié)議所發(fā)生的一切爭(zhēng)議,應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

八、協(xié)議的變更與解除

1.本協(xié)議一經(jīng)雙方簽字蓋章后生效,未經(jīng)雙方書(shū)面同意,任何一方不得擅自變更或解除本協(xié)議。

2.若因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法履行,雙方可協(xié)商解除本協(xié)議,互不承擔(dān)違約責(zé)任。

九、其他

1.本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

2.本協(xié)議未盡事宜,雙方可另行協(xié)商解決。

甲方(簽字):【甲方簽字】

乙方(簽

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