腰椎間盤突出癥的急診處理

腰椎間盤突出癥的急診處理演講人：醫(yī)學生文獻學習概述01概述定義腰椎間盤突出癥指腰椎間盤退變后，因外力致纖維環(huán)部分或全部破裂，髓核、軟骨終板單獨或共同向外突出，刺激、壓迫竇椎神經與神經根，引發(fā)以腰腿痛為主癥的病變，是腰腿痛常見病因

。核心特征病理基礎：腰椎間盤退行性變是發(fā)病根基，在此基礎上受外力作用，破壞纖維環(huán)完整性。突出形式：突出物多樣，可為髓核單獨突出，也可是髓核聯合纖維環(huán)、軟骨終板一起突出。癥狀表現：腰腿痛是主要癥狀，疼痛源于竇椎神經與神經根受刺激、壓迫。病因02病因椎間盤退變（根本原因）：脊柱運動及負荷時，腰椎間盤承受巨大應力。隨年齡增長，椎間盤退變，加上勞損積累、外力作用，致椎間盤破裂，髓核、纖維環(huán)、終板向后突出，嚴重時壓迫神經產生癥狀。損傷積累性損傷：反復彎腰、扭轉易致椎間盤損傷，是椎間盤退變主因。如駕駛員長期坐位、顛簸，重體力勞動者過度負荷，均易造成椎間盤早期退變。急性外傷：可作為椎間盤突出誘發(fā)因素。病因妊娠：孕期韌帶系統(tǒng)松弛，腰骶部承受比平時更大應力，增加椎間盤突出風險。發(fā)育異常：腰椎骶化、骶椎腰化、關節(jié)突不對稱等腰骶部先天發(fā)育異常，使下腰椎承受異常應力，增加椎間盤損害。臨床表現03一、發(fā)病人群與誘因年齡與性別：常見于20-50歲，男女比例約（4-6）∶1。工作相關：多有彎腰勞動或長期坐位工作史，首次發(fā)病常于半彎腰持重或突然扭腰時。二、癥狀腰痛：絕大部分患者存在，可先于腿痛，或與腿痛同時、之后出現，因椎間盤突出刺激外層纖維環(huán)及后縱韌帶中竇椎神經纖維所致。馬尾綜合征：中央型突出壓迫馬尾神經，出現大小便障礙、鞍區(qū)感覺異常，急性發(fā)病需急診手術。二、癥狀坐骨神經痛常見突出間隙：95%左右突出在L4-5及L5-S1間隙，多伴此癥狀。疼痛特點：多逐漸發(fā)生，放射性疼痛，從臀部經大腿后外側、小腿外側至足跟或足背

。緩解姿勢：行走前傾，臥床彎腰側臥屈髖屈膝。疼痛加劇：噴嚏、咳嗽腹壓增加時加劇。高位突出表現：L2-3、L3-4突出時，壓迫上腰段神經根，出現大腿前內側或腹股溝區(qū)疼痛。三、體征腰椎側凸：姿勢性代償畸形，髓核在神經根肩部，上身向健側彎、腰椎凸向患側在神經根腋部時，上身向患側彎、腰椎凸向健側，均可緩解疼痛。腰部活動受限：幾乎所有患者都有，前屈受限最明顯，因前屈使髓核后移并牽張受壓神經根。壓痛及骶棘肌痙攣：病變間隙棘突間壓痛，椎旁1cm處有坐骨神經放射痛，約1/3患者腰部骶棘肌痙攣，致腰部固定于強迫體位。三、體征直腿抬高試驗及加強試驗直腿抬高試驗：患者仰臥伸膝，被動抬高患肢。正常神經根有4mm滑動度，抬高60°-70°

腘窩不適。本癥患者神經根受壓粘連，抬高60°

以內出現坐骨神經痛，為陽性。加強試驗：直腿抬高試驗陽性后，降低患肢至放射痛消失，再被動背屈踝關節(jié)牽拉坐骨神經，又出現放射痛，為加強試驗陽性。三、體征神經系統(tǒng)表現感覺異常：L5神經根受累，小腿外側和足背痛、觸覺減退S1神經根受壓，外踝附近及足外側痛、觸覺減退。肌力下降：神經受壓重或時間長，L5神經根受累，足趾背伸肌力下降S1神經根受累，足跖屈肌力減弱。反射異常：踝反射減弱或消失，骶神經根受累S3-5馬尾神經受壓，肛門括約肌張力下降，肛門反射減弱或消失。四、影像學及其他檢查X線平片檢查類型：常規(guī)攝腰椎正、側位片，懷疑脊柱不穩(wěn)加屈、伸動力位片和雙斜位片。表現情況：可完全正常，也有陽性發(fā)現，正位可見腰椎側凸，側位生理前凸減少或消失、椎間隙狹窄，還可見纖維環(huán)鈣化、骨質增生等退變表現。造影檢查：脊髓、硬膜外、椎間盤造影可間接顯示椎間盤突出及程度，因有創(chuàng)、有并發(fā)癥或技術復雜，臨床應用少，常規(guī)方法不能明確時慎重進行。四、影像學及其他檢查CT：清晰顯示脊柱骨性結構細節(jié)，表現為椎間盤后緣變形突出、硬脊膜囊受壓變形等，還能觀察椎間小關節(jié)和黃韌帶。MRI：清楚顯示人體解剖結構，全面觀察椎間盤退變、髓核突出程度和位置，鑒別椎管內其他占位病變，讀片需對比矢狀位和橫斷面片。其他：肌電圖等電生理檢查輔助診斷，推斷神經受損節(jié)段。診斷與鑒別診斷04一、診斷典型病人根據病史、癥狀、體征及X線平片上椎間盤退行性改變可初步診斷結合X線、CT、MRI等可準確診斷病變間隙、突出方向、突出物大小、神經受壓情況。二、鑒別診斷腰肌勞損發(fā)病特點：中年人多發(fā)，常因長期保持同一勞動姿勢引發(fā)。癥狀表現：慢性疼痛為主要癥狀，呈酸脹痛，休息后緩解。疼痛區(qū)有固定壓痛點，叩擊壓痛點疼痛減輕。檢查特征：直腿抬高試驗陰性，無下肢神經受累表現。治療反應：痛點局部封閉效果良好。第三腰椎橫突綜合征癥狀表現：主要為腰痛，少數沿骶棘肌向下放射。檢查特征：骶棘肌痙攣，第三腰椎橫突尖壓痛，無神經受累體征。治療反應：局部封閉近期療效好。二、鑒別診斷梨狀肌綜合征發(fā)病機制：坐骨神經經梨狀肌下緣或穿梨狀肌下行，梨狀肌因外傷、先天異?；蜓装Y增生、肥大、粘連，收縮時刺激或壓迫坐骨神經。癥狀表現：臀部和下肢疼痛，癥狀因活動加重，休息緩解。檢查特征：臀肌萎縮、臀部深壓痛，直腿抬高試驗陽性，神經定位體征多不明確。髖關節(jié)外展、外旋位抗阻力可誘發(fā)癥狀。二、鑒別診斷腰椎管狹窄癥發(fā)病機制：多種原因致椎管、神經根管、椎間孔狹窄，相應部位脊髓、馬尾神經或神經根受壓。癥狀表現：下腰痛、馬尾神經或腰神經受壓癥狀，神經源性間歇性跛行為主要特點，主訴癥狀多而陽性體征少。診斷方法：結合CT和MRI檢查明確診斷。腰椎滑脫與椎弓根峽部不連癥狀表現：下腰痛，滑脫較重時有神經根癥狀，常誘發(fā)椎間盤退變、突出。診斷方法：腰骶部側位X線片了解滑脫程度，斜位片查有無峽部不連，MRI檢查明確脊髓和神經受壓情況。二、鑒別診斷腰椎結核病史特征：有結核病史或接觸史。癥狀表現：午后低熱、乏力等全身中毒癥狀，血沉增快。影像學表現：X線平片骨破壞明顯，受累椎間隙變窄，病灶旁有寒性膿腫陰影。脊柱腫瘤癥狀表現：腰痛進行性加重，平臥不減輕。惡性腫瘤有貧血、惡病質，血沉快，堿性或酸性磷酸酶升高。影像學表現：X線平片顯示骨破壞，結合CT和MRI與椎間盤突出癥鑒別。二、鑒別診斷椎管內腫瘤發(fā)病特點：發(fā)病慢且進行性加重。癥狀表現：先足部麻木，自下而上發(fā)展，出現感覺、運動障礙，反射減弱，不限于某一神經支配區(qū)，括約肌功能障礙逐漸加重。診斷方法：根據腦脊液檢查及MRI檢查鑒別。盆腔疾病癥狀表現：早期盆腔炎癥、腫瘤等，未充分表現本身癥狀時，刺激腰骶神經根致腰骶部或下肢痛。診斷方法：超聲、CT和MRI等檢查協助診斷。二、鑒別診斷下肢血管病變鑒別要點：單純腿痛病人需與血管病變鑒別，注意肢體皮溫、皮色、血管搏動等情況。診斷方法：必要時行多普勒超聲或DSA檢查明確診斷。治療05一、非手術治療適應證初次發(fā)病且病程較短的患者。休息后癥狀可自行緩解的患者。因全身疾病或局部皮膚疾病無法施行手術的患者。不同意進行手術治療的患者。一、非手術治療治療方法臥床休息：嚴格臥床3周，之后佩戴腰圍逐步下地活動，以減輕椎間盤壓力，促進恢復。藥物治療：使用非甾體抗炎藥，可減輕炎癥反應，緩解疼痛癥狀。牽引療法：骨盆牽引是最常用的方法，通過牽引拉開椎間隙，減輕椎間盤對神經根的壓迫。理療：利用物理手段，如熱敷、按摩、電療等，改善局部血液循環(huán)，緩解肌肉緊張，減輕疼痛。二、手術治療適應證腰腿痛癥狀嚴重且反復發(fā)作，經過半年以上非手術治療無效，病情逐漸加重，對工作和生活造成明顯影響的患者。中央型腰椎間盤突出癥出現馬尾綜合征、括約肌功能障礙的患者，需急診手術，以避免神經功能不可逆損傷。有明顯神經受累表現，如肌肉力量明顯下降、感覺嚴重減退等的患者。二、手術治療手術方法全椎板切除髓核摘除術：適用于椎間盤突出癥合并椎管狹窄、椎間盤向兩側突出、中央型巨大突出以及游離型椎間盤突出癥，通過切除全椎板，充分暴露并摘除突出的髓核組織。半椎板切除