冠狀動脈微血管疾病診斷和治療中國專家共識（2023版）解讀

冠狀動脈微血管疾病診斷和治療中國專家共識(2023版)解讀2024年5月發(fā)布摘要：自2017年中華醫(yī)學會心血管病學分會基礎(chǔ)研究學組、介入心臟病學組、女性心臟健康學組以及動脈粥樣硬化和冠心病學組發(fā)布首部關(guān)于冠狀動脈微血管疾?。–MVD）的專家共識以來，關(guān)于CMVD的國際共識文件迅速增加，主要涉及CMVD的研究進展，雖然部分文件對CMVD的診斷和治療提出了初步建議，但沒有提供建議分類和證據(jù)水平。為總結(jié)CMVD領(lǐng)域的最新進展，規(guī)范CMVD的診治方法和程序，明確未來研究的科學問題，中華醫(yī)學會心血管病學分會基礎(chǔ)研究學組、動脈粥樣硬化和冠心病學組、介入心臟病學組、女性心臟健康學組更新了2017版CMVD中國專家共識，并采取了一系列措施確保本共識的質(zhì)量。2023年版共識提出了CMVD的新分類，總結(jié)了不同類型CMVD的流行病學新發(fā)現(xiàn)，分析了CMVD的關(guān)鍵病理和分子機制，評價了經(jīng)典和最新診斷技術(shù)，推薦了CMVD的診斷路徑以及治療策略和藥物。對于所有推薦意見，盡可能遵循美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）的指南編寫要求，提供推薦類別和證據(jù)級別。同時，針對目前CMVD的研究進展和知識欠缺，提出了CMVD的未來研究方向。該專家共識的普及將進一步推動我國CMVD的基礎(chǔ)和臨床研究進展。02

CMVD的診斷技術(shù)03

CMVD

的臨床表現(xiàn)及診斷標準04

CMVD

治療策略和藥物01

概述--指南共識解讀系列--指南共識解讀系列概述臨床分型亞型心肌缺血相關(guān)的CMVDIOCA相關(guān)的CMVDINOCA相關(guān)的CMVD心肌梗死相關(guān)的CMVDMIOCA相關(guān)的CMVDMINOCA相關(guān)的CMVD4個主要類型9個臨床亞型血運重建相關(guān)的CMVD急診PCI相關(guān)的CMVD擇期PCI相關(guān)的CMVDCABG相關(guān)的CMVD非動脈粥樣硬化性心臟病相關(guān)的CMVD合并心肌肥厚的CMVD不合并心肌肥厚的CMVD定

義

：CMVD

是指在動脈粥樣硬化性和非動脈粥樣硬化性致病因素的作用下，冠狀前小動脈、小動脈和毛細血管的結(jié)構(gòu)和功能異常所導致的急性和慢性心肌缺血的臨床綜合征。注：CMVD

為冠狀動脈微血管疾病，

IOCA為冠狀動脈阻塞性心肌缺血，INOCA

為冠狀動脈非阻塞性心肌缺血，MIOCA

為冠狀動脈阻塞性心肌梗死，MINOCA

為冠狀動脈非阻塞性心

肌梗死，PCI

為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，CABG為冠狀動脈旁路移植術(shù)CMVD臨床分型--指南共識解讀系列CMVD的臨床分型CMVD

發(fā)病率在不同的臨床類型中差異較大，由于疾病定義和診斷標準的差異，不同研究中發(fā)病

率從最低的10%至最高的80%不等。由于隨訪終點和時程的差異，不同研究中CMVD患者的死亡率和心血管不良事件的發(fā)生率亦有較

大差別。在

INOCA

患者中女性高于男性發(fā)病率不等CMVD的流行病學--指南共識解讀系列1.

冠狀動脈舒縮的調(diào)節(jié)機制不同冠狀動脈節(jié)段的血管舒縮受不同機制調(diào)節(jié)：①血流介導的血管擴張；②冠狀動脈血流自動調(diào)節(jié)；③心肌耗氧量；④心肌代謝產(chǎn)物。2.

冠狀動脈血流儲備(CFR)CFR

是指冠狀動脈接近最大程度擴張時，冠狀動脈血流量(CBF)

或心肌血流量(MBF)

與靜息狀態(tài)

下相應指標的比值，是測量整個冠狀動脈系統(tǒng)儲備功能的整體指標。CMVD的發(fā)病機制較為復雜，在疾病發(fā)展過程中會受到眾多因素的影響。新共識對MVD

的關(guān)鍵病理和分子機制進行了提煉和更新。◆冠狀前小動脈、小動脈和毛細血管共同構(gòu)成了冠狀動脈微循環(huán)，對于調(diào)控冠狀動脈灌注壓和血流起到了關(guān)鍵的作用。1.冠狀動脈結(jié)構(gòu)和功能2.冠狀動脈血流調(diào)節(jié)機制CMVD的發(fā)病機制--指南共識解讀系列指南

·

解讀CMVD的發(fā)病機制◆冠狀動脈粥樣斑塊的碎屑、微血栓和中性粒細胞血小板聚集可導致冠狀動脈微血管阻塞，常見于急診PCI

術(shù)中和大隱靜脈橋血管PCI治療過程中?！?/p>

冠狀動脈微血管的重構(gòu)與狹窄常見于肥厚型心肌病(HCM)

和高血壓患者，與遺傳、血流動力學、神經(jīng)體液機制、細胞因子等有

關(guān)

?！艄跔顒用}微血管功能異常包括內(nèi)皮依賴性和非內(nèi)皮依賴性血管舒張異常、微血管痙攣、心臟交感神經(jīng)元功能障礙。

除此之外，微血管功能障礙還可能是一種全身性疾病，CMVD

患者可能同時伴有腦部、視網(wǎng)膜或腎臟的小血管疾病。5.冠狀動脈微血管功能異常3.冠狀動脈微血管結(jié)構(gòu)異常4.冠狀動脈微血管阻塞CMVD

的診斷技術(shù)--指南共識解讀系列CMVD

的臨床表現(xiàn)多樣、機制復雜，且常規(guī)藥物療效有限，因此早期檢出CMVD具有十分重要的臨床意義。新

共識更新了評價冠脈微血管功能的相關(guān)技術(shù)推薦并給出了診斷流程圖。--指南共識解讀系列CMVD的診斷技術(shù)是冠脈狹窄>50%冠脈狹窄<50%

冠脈狹窄>50%

冠脈狹窄<50%PCI后TIMI血流分級0~2級

PCI后TMPG0~2

級術(shù)后90min心電圖ST段上抬

幅度回降<50%術(shù)后SPECT顯示心肌灌注缺損，CMR顯示心肌灌注缺

損或延遲釓強化是

疑診非缺血性心臟病相關(guān)的CMVD否排除CMVD成功PCI后無創(chuàng)評估：

負荷試驗陽性CFR<2.0SPECT

顯示心肌灌注

缺損CMR顯示心肌灌注缺

損或延遲釓強化合并心肌肥厚的

CMVD(肥厚型心肌病、心肌

淀粉樣變性等不合并心肌肥厚

的CMVD(應激

性心肌病、擴

張型心肌病等)IOCA相關(guān)CMVD

INOCA相關(guān)CMVD

MIOCA相關(guān)CMVD

MINOCA相關(guān)CMVD懷疑缺血性

心臟病是血運重建術(shù)后

否臨床評估急診PCI術(shù)后擇期PCI術(shù)后CABG

術(shù)后成功PCI后無創(chuàng)

評估：SPECT

顯示心

肌灌注缺損

CMR顯示心肌

灌注缺損或

延遲釓強化無創(chuàng)評估：CFR<2.0有創(chuàng)評估：CFR<2.0IMR>25冠脈微血管痙李成功PCI后有創(chuàng)

評估：TIMI

血流分級

0~2級和(或TMPG0-2

級

IMR>40癥狀持續(xù)CFR<20CMR顯示心肌灌注

缺損或延遲釓強化心肌缺血可能冠脈CTA

或冠脈造影心肌梗死可能冠脈造影擇期PCI后CMVDCABG后CMVD癥狀評估：胸痛癥狀重于

狹窄程度所預

期的程度CFR<2.0CFR>2.0時冠

脈微血管痙攣

誘發(fā)試驗陽性CFR<2.0SPECT顯

示

心肌灌注

缺損急診PCI后

CMVD(無復

流或MVO)排除冠脈

一過性血

栓形成心電圖+臨床評估是否否--指南共識解讀系列一、評價冠狀動脈微血管功能的無創(chuàng)技術(shù)·

最常用的非內(nèi)皮依賴性舒張血管藥物。半衰期短(10秒),靜脈注射劑量

140

μg·kg-1·min-1?！?/p>

抑制腺苷降解，靜脈注射

劑量0.56~0.84

mg/kg

。CFR<2.0

為微血管功能障

礙界值。血管活性藥物腺苷、雙嘧達莫、乙酰膽堿，瑞加諾生和尼可地爾可用于評價冠脈微血管功能?！?/p>

檢測內(nèi)皮依賴性微血管功

能，冠狀動脈內(nèi)遞增式注

射，可診斷CMVD。尼可地爾瑞加諾生腺苷雙嘧達莫乙酰膽堿·

瑞加諾生為首選藥物，固

定劑量0.4mg?！?/p>

尼可地爾可舒張心外膜動

脈及微血管。檢查技術(shù)檢查方法負荷藥物及示蹤劑/造影劑檢測

指標診斷界值經(jīng)胸多普勒超聲心動圖[64]脈沖波多普勒測量LAD近端的血流血管擴張劑：腺苷、雙嘧CFVR速度

達莫、瑞加諾生CFVR<2心肌聲學造影[69-70]低機械指數(shù)二次諧波超聲測量冠狀血管擴張劑：腺苷、雙嘧CFRCFR<2動脈微血管內(nèi)超聲微泡的背向散

射信號達莫、瑞加諾生聲學造影劑：注射用六氟化硫微泡單光子發(fā)射計算機斷層成像[72]以放射性示蹤劑記錄靜息和負荷狀血管擴張劑：腺苷、雙嘧MBF,CFR態(tài)下心肌中的放射活性

達莫、瑞加諾生CFR<2正電子發(fā)射斷層成像[75-7]示蹤劑：鉈-201、锝-99m以放射性示蹤劑動態(tài)記錄靜息和負血管擴張劑：

MBF,CFR荷狀態(tài)下心肌放射活性曲線腺苷、雙嘧達莫、瑞加諾生CFR<2心臟磁共振成像[86,89]示蹤劑：'3N、Rb、0記錄靜息和負荷狀態(tài)下首過灌注掃血管擴張劑：腺苷、雙嘧MPR,MPRI,MBF,描中的心肌信號強度

達莫、瑞加諾生

CFR對比劑：釓對比劑MPRI<2,MBF<2.25ml

·g1

·min?1,

CFR<1.5~2計算機斷層灌注顯像[92-98]記錄靜息和負荷狀態(tài)下動態(tài)首過灌血管擴張劑：腺苷、瑞加MBF,MPR注成像中的對比劑信號強度諾生對比劑：碘顯影劑MPR<2二、評價冠狀動脈微血管功能的無創(chuàng)技術(shù)評價CMVD的無創(chuàng)診斷技術(shù)--指南共識解讀系列經(jīng)胸多普勒超聲心動圖6可床旁操作、安全、檢查成功率僅適用于LAD供血區(qū)域；需要專門技僅適用于非阻塞性LAD

Ⅱa.C高、經(jīng)濟、無輻射損傷術(shù)訓練；受聲窗、肺部疾病等因素

狹窄患者的冠狀動脈的影響；需排除阻塞性冠狀動脈疾

微血管功能評價病；非阻塞冠狀動脈疾病中研究較少心肌聲學造影70]

檢查成功率高、可床旁操作、無需要專門技術(shù)訓練；受聲窗、肥胖、肺可評價心肌不同節(jié)段的I,A輻射、安全、與PET測量的

部疾病等影響；需排除阻塞性冠狀CFRMBF相關(guān)較好

動脈疾病；非阻塞冠狀動脈疾病中研究較少；缺乏經(jīng)過驗證的定量CFR的市售軟件單光子發(fā)射計算機斷層對于評價CMVD所致的心肌缺定量測量MBF絕對值能力有限、技術(shù)根據(jù)成像特征可在一定Ⅱa,B成像72

血有較高的診斷敏感性和陰

要求高、空間分辨率低、放射性程度上區(qū)分CMVD和性預測價值，較PET價廉

損傷心外膜冠狀動脈病變；可同時評估心臟功能正電子發(fā)射斷層成像-7)

無創(chuàng)和定量評估冠狀動脈微血設(shè)備昂貴，技術(shù)要求高，普及性低；空可全面、準確測定靜息和I,A管功能的金標準，重復性間分辨率有限；放射性損傷；存在

負

荷

狀

態(tài)

下

M

B

F

和良

好阻塞性冠狀動脈疾病時難以評價CFR:可供選擇的示蹤微血管功能

劑較多心

臟

磁

共

振

成

像

，

無輻射副作用，良好的空間分價格較貴，操作耗時較長，患者耐受適用于冠狀動脈非阻塞I.A辨率，可同步評估冠狀動脈

性較低，可普及性低；MBF定量檢

性心肌缺血患者冠狀支配區(qū)域的供血，組織分辨

測技術(shù)要求高；禁用于嚴重腎功能動脈微血管功能的評特異性高

不全、幽閉恐懼癥、心律失常以及估；根據(jù)成像特征可體內(nèi)置入金屬裝置的患者

區(qū)分CMVD和心外膜下冠狀動脈病變計算機斷層灌注顯像[0}同時記錄冠狀動脈解剖和冠狀放射性損傷；對腎臟病患者有一定風可綜合診斷疑似冠狀動Ib.C動脈灌注數(shù)據(jù)，“一站式”綜

險；缺乏MBF的絕對定量界值；仍脈疾病和(或)CMVD合評價冠狀動脈血管和微循

處于研究探索階段環(huán)情況；可評價所有冠狀動脈供血區(qū)域；可同時計算基于CT的FFR注：CMVD為冠狀動脈微血管疾病，LAD為左前降支，CFVR為冠狀動脈血流速度儲備，CFR為冠狀動脈血流儲備，MBF為心肌血流量，MPR為心肌灌注儲備，MPRI為心肌灌注儲備指數(shù)，PET

為正電子發(fā)射斷層成像，F(xiàn)FR

為血流儲備分數(shù)檢查技術(shù)優(yōu)點局限性臨床意義推薦等級和

證據(jù)級別二、評價冠狀動脈微血管功能的無創(chuàng)技術(shù)冠狀動脈微血管功能的無創(chuàng)技術(shù)推薦意見--指南共識解讀系列檢查技術(shù)檢查方法負荷藥物檢測指標診斷界值冠狀動脈造影[95-96.98-100冠狀動脈內(nèi)溫度稀釋法[106-H07.109-111,114-115.117]利用X線攝像觀察血管造影劑在碘造影劑冠狀動脈內(nèi)充盈的動態(tài)變化/TIMI血流幀數(shù)使用彈丸注射溫度稀釋法計算平血管擴張劑：腺苷

均通過時間或使用連續(xù)溫度稀釋法估測冠狀動脈血流量TIMI分級，

TIMI

TIMI分級≤2,TIMI血流幀數(shù)>

血流幀數(shù)25幀CFR,IMR,微循CFR<2~2.5,IMR≥25,微循環(huán)

環(huán)阻力儲備

阻力儲備<2.1冠狀動脈內(nèi)多普勒流利用多普勒超聲技術(shù)記錄冠狀動血管擴張劑：腺苷CFR,充血性微CFR<2.5,充血性微血管阻速法[18-120]

脈峰值血流流速

血管阻力力>1.7mmHg·

cm?1·

s-

1冠狀動脈痙攣誘發(fā)試驗63利用冠狀動脈內(nèi)輸注血管活性藥血管活性藥：乙酰膽堿、心絞痛癥狀，心心外膜冠狀動脈痙攣：心外物評估心外膜下冠狀動脈痙攣麥角新堿電圖改變，血

膜大血管內(nèi)徑縮小≥90%和微血管痙攣

管內(nèi)徑改變微血管痙攣：出現(xiàn)心絞痛和心電圖缺血改變，心外膜

大血管內(nèi)徑縮小<90%三、評價冠狀動脈微血管功能的有創(chuàng)技術(shù)評價CMVD的有創(chuàng)診斷技術(shù)--指南共識解讀系列冠狀動脈造影9856,-001

簡單、可行、價廉；使用乙酰膽堿僅為半定量評價；診斷冠狀動脈微循環(huán)I,A后可鑒別心外膜下冠狀動脈痙

CMVD的敏感性較低；灌注狀態(tài)的半攣和微血管痙攣

不能測量CFR,僅用于定量指標靜息狀態(tài)下的評價冠狀動脈內(nèi)溫度稀釋法

CFR和IMR聯(lián)合可評估微血管舒CFR異常不能區(qū)分CMVD適用于多種臨床la,B[106-00.109-111.114-15.17]

張受損和收縮增強反應；IMR

和心外膜下冠狀動脈病

病變的微循環(huán)可特異性評估微血管功能，不

變；IMR界值仍存在爭評估：PCI后、受靜息血流動力學影響；微循議；IMR與PET結(jié)果的

STEM

I后、心環(huán)阻力儲備準確、重復性好、安相關(guān)程度低于充血性微絞痛、冠狀動全，不受操作者、自動調(diào)節(jié)、心血管阻力；觀察者內(nèi)和脈非阻塞性心外膜阻力和心肌質(zhì)量的影響

觀察者間存在高度變

肌缺血、心肌異性病冠狀動脈內(nèi)多普勒流CFR和充血性微血管阻力聯(lián)合可技術(shù)較為復雜；CFR異常用于疑似C

MVD

Ⅱb,C

速法(1812

評估微血管舒張受損和收縮增

不能區(qū)分CMVD和心外

或心肌梗死后強反應；充血性微血管阻力獨膜下冠狀動脈病變微血管功能評立于靜息冠狀動脈血流；可同

估步測量FFR;與臨床預后和無創(chuàng)技術(shù)的測值相關(guān)；良好的重復性冠狀動脈痙李誘發(fā)試驗65]簡便、易行、價廉，可鑒別心外膜需要額外注射造影劑；射用于疑診冠狀動Ⅱb,B下冠狀動脈痙攣和冠狀動脈微線輻射副作用；不能提脈痙攣性心絞血管痙攣

供微循環(huán)痙攣的直接證痛據(jù)；嚴重室性心律失常

的風險；臨床應用較少 檢查技術(shù)優(yōu)點限制性臨床意義推薦等級和證據(jù)級別注：CMVD為冠狀動脈微血管疾病，TIMI為心肌梗死溶栓治療，CFR為冠狀動脈血流儲備，IMR為微循環(huán)阻力指數(shù)，F(xiàn)FR為血流儲備分數(shù)，

PET為正電子發(fā)射斷層成像，PCI為經(jīng)皮冠狀動脈介人治療，STEMI為ST段抬高型心肌梗死三、評價冠狀動脈微血管功能的有創(chuàng)技術(shù)評價CMVD的有創(chuàng)診斷技術(shù)推薦意見--指南共識解讀系列CMVD

的臨床表現(xiàn)及診斷標準--指南共識解讀系列①典型臨床癥狀；②具有如下至少一項心肌缺血的客觀證據(jù)：勞力誘發(fā)或自發(fā)的

典型胸痛伴隨心電圖ST段壓低、心肌負荷SPECT

示可逆性的

心肌灌注缺損、多普勒超聲檢測的CFR減低(<2

.

0)、CMR檢測的MPRI

減低(<2

.

0)、

PET檢查發(fā)現(xiàn)有心肌缺血

的代謝性證據(jù)；③冠狀動脈造影正常、管壁不規(guī)則或管腔狹窄<50%;④

如臨床高度疑診CMVD

但CFR≥2.0,可在嚴密監(jiān)護下冠狀動

脈內(nèi)注射乙酰膽堿進行負荷試驗，如心外膜冠狀動脈無痙攣

但出現(xiàn)心絞痛癥狀和心電圖缺血型ST-T改變可確診CMVD;⑤排除非心源性胸痛和其他心臟疾病如變異性心絞痛、心肌病、

心肌炎或心臟瓣膜病。①持續(xù)心肌缺血癥狀，冠脈血流儲備較低或有微血管痙攣的實

驗室證據(jù)，但沒有心外膜冠脈的阻塞性病變。主要癥狀是勞

力性胸痛，與嚴重冠脈狹窄患者的胸痛很難區(qū)分。②

以下特征或提示CMVD

:

女性，絕經(jīng)后；大多數(shù)患者經(jīng)歷分

娩引起的胸痛，極少數(shù)在休息時出現(xiàn)胸痛；胸痛單次發(fā)作持

續(xù)時間較長，50%以上發(fā)作持續(xù)10min

以上，停止運動后不

適持續(xù)數(shù)分鐘；硝酸甘油對胸痛無效，甚至使胸痛加重。指南

·

解讀一

、心肌缺血患者的CMVD臨床表現(xiàn)診斷標準INOCA

相關(guān)的CMVD,也稱原發(fā)性穩(wěn)定性微血管心絞痛(MVA)。1

、INOCA

相關(guān)的CMVD①典型臨床癥狀；②PCI成功后早期負荷試驗仍呈陽性；③解除心外膜冠狀動脈狹窄病變后，CFR<2.0

或冠狀動脈內(nèi)乙

酰膽堿激發(fā)試驗心外膜下冠狀動脈無痙攣，但出現(xiàn)典型心絞

痛和心電圖缺血型STT

改變

；④

擇

期PCI的患者，如TIMI血流<3級和/或TIMI心肌灌注分級

(TMPG)<3

級，應考慮CMVD

的可能；⑤PCI后出院前SPECT

顯像顯示心肌局部無灌注區(qū)或MRI

顯像顯

示心肌灌注缺損或延遲釓強化，可診斷CMVD。值得注意的

是，行PCI手術(shù)治療的患者仍需鑒別是否存在PCI相關(guān)CMVD。指南

·

解讀一、心肌缺血患者的CMVD①CMVD

和心外膜冠脈阻塞性病變共同導致心絞痛癥狀；②患者可能經(jīng)歷長時間的心絞痛發(fā)作；③觸發(fā)心絞痛的體力活動閾值具有高度變異性；④舌下含服硝酸甘油無效；⑤心絞痛的嚴重程度往往超過冠脈狹窄程度所預期的程度。診

斷

標

準臨

床

表

現(xiàn)、

冠狀動脈阻塞性心肌缺血(IOCA)相

關(guān)

的CMVD2診斷標準①NSTEMI臨床表現(xiàn)；②CMVD實驗室證據(jù)：

CFR<2.0或CFR≥2.0但冠脈微血管痙攣

試驗陽性；③排除心外膜下阻塞性和痙攣性冠脈病變、

一過性冠脈血栓形

成、心肌病變或其他心血管疾病。診斷標準①具有冠脈阻塞性病變；②CMVD實驗室證據(jù)；③成功PCI后無創(chuàng)評估：

SPECT顯示心肌局部無灌注區(qū)，

MRI顯示心

肌灌注缺損或延遲釓強化；④成功PCI后有創(chuàng)評估：

TIMI血流分級0-2級和/或TMBG

0-2級；

IMR>40。臨床表現(xiàn)①成功PCI后發(fā)生CMVD相關(guān)心絞痛，并伴有左室重構(gòu)、心功能減退和心血管事件。①休息或清晨時反復出現(xiàn)胸痛，以及輕度體力活動誘發(fā)的胸痛，可能持續(xù)1-2h,硝酸甘油無效，胸痛發(fā)作時或動態(tài)心電圖可

記錄到缺血和動態(tài)ST-T變化。臨床表現(xiàn)1

、MINOCA

相關(guān)的CMVD2

、MIOCA

相關(guān)的CMVD指南·

解讀二

、MI

患

者

的CMVD臨床表現(xiàn)①PCI術(shù)后肌鈣蛋白升高，心絞痛復發(fā)，發(fā)生MACE、死亡、MI和再次PCI的風險增加。診斷標準①成功PCI后仍有心絞痛癥狀；②PCI術(shù)后冠脈內(nèi)多普勒超聲測量CFR<2.0;③PCI術(shù)后即刻測量IMR≥25;④CMR顯示心肌灌注缺損或延遲釓強化。①PCI術(shù)后TIMI血流分級0~2級；②PCI術(shù)后TIMI心肌灌注分級0~2級；③PCI術(shù)后90分鐘心電圖ST段抬高回落<50%;④出院前SPECT顯示局部心肌無灌注區(qū)，MRI

顯示心肌灌注缺

損或延遲釓強化。①在接受直接PCI治療的STEMI患者中，MVO的發(fā)生率為5%-50%。臨床表現(xiàn)診斷標準三、血運重建相關(guān)的CMVD2、擇期介入治療相關(guān)的CMVD1、

急

診PCI

相關(guān)的CMVD--指南共識解讀系列三、血運重建相關(guān)的CMVD①CABG術(shù)后反復發(fā)生心絞痛，在大多數(shù)情況下應考慮合并

CMVD;②

心臟移植受者的異體冠脈血管病變中CMVD

也很常見，它獨

立于心外膜冠狀動脈病變，且與死亡風險有關(guān)。①CABG術(shù)后反復發(fā)生心絞痛；②實驗室檢查：CFR<2.0;CMR顯示心肌灌注缺損或延遲釓

強

化

。臨床表現(xiàn)診斷標準3

、CABG

相關(guān)的CMVD診斷標準①CMVD實驗室證據(jù)。臨床表現(xiàn)①應激性心肌病、擴張型心肌病、HFpEF、糖尿病心肌病等原發(fā)病表現(xiàn)；診斷標準①CMVD實驗室證據(jù)。①HCM

、Fabry病、心臟淀粉樣變、主動脈瓣狹窄等原發(fā)病表現(xiàn)

；臨床表現(xiàn)四、非動脈粥樣硬化心臟病相關(guān)的CMVD2

、不合并心肌肥厚的CMVD1

、合并心肌肥厚的CMVD指南

·

解讀CMVD

治療策略和藥物--指南共識解讀系列CMVD的分類治療根據(jù)有創(chuàng)壓力導絲的冠狀動脈功能檢測和乙酰膽堿負荷的內(nèi)皮功能試驗，對CMVD患者進行分類診斷和治療2原發(fā)性穩(wěn)定性微血管心絞痛的治療β受體阻滯劑如奈必洛爾(國內(nèi)尚未上市)、卡維地洛]鈣通道阻滯劑(如氨氯地平、貝尼地平)m]尼可地爾

]雷諾嗪(7)曲美他嗪1ACEI/ARB0例伊伐布雷定[中藥通心絡(luò)膠囊、磨香保心丸內(nèi)皮素受體拮抗劑如齊泊騰坦(國內(nèi)尚未上市)(丙咪嗪(用于心臟痛覺異常、常規(guī)治療效果欠佳者)*-8s)脊髓電刺激或增強型體外反搏(用于難治性原發(fā)性穩(wěn)定性微血管心絞痛),118]

血管痙攣性心絞痛的治療鈣通道阻滯劑(氨氧地平、貝尼地平、地爾硫卓，維拉帕米，

)硝酸酯類10.931尼可地爾)法舒地爾、西洛他唑、西地那非普萘洛爾[]原發(fā)性穩(wěn)定性微血管心絞痛合井血管痙攣性心絞痛的治療鈣通道阻滯劑(氨氧地平、地爾硫卓、維拉帕米)mACEVARBSi尼可地爾16曲美他嗪他汀類降脂藥物>控制高血壓、高脂血癥、糖尿病、血

栓栓塞等危險因素；>改善生活方式，如戒煙、減輕體重、運動、心臟康復、避免應激；>進

行CMVD

分類治療(右圖)·MVA

的治療，·血管痙攣型心絞痛(VSA的)治療，

·MVA合并VSA的治療。注：INOCA為冠狀動脈非阻塞性心肌缺血，CMVD為冠狀動脈微血管疾病，ACEI為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，ARB為血管緊張素受體阻、真revlew滯劑，PCSK9為前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9,SGLT2為鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2Ⅱla,BI.A1,BⅡla,BⅡla,Blla,Bll

a,Bla,Bla,BIlb,BIlb,BIIb,BIla,BⅡla,Bla.CIIb,BⅢ.Clla,Bla,Bla,Blla,Blla,C一、INOCA相關(guān)CMVD的治療INOCA相關(guān)CMVD的治療推薦--指南共識解讀系列治療推薦

推薦類別和證據(jù)水平■

MVA和VSA鑒別診斷·

行有創(chuàng)壓力導絲的冠脈功能檢測和乙酰膽堿負荷的內(nèi)皮功能試驗。■MVA診斷標準·

腺苷負荷試驗中冠脈壓力導絲測量的FFR>0.8,CFR<2.0,IMR≥25,HMR≥1.9mmHg·cm-1·s-1;·

乙酰膽堿負荷試驗中患者出現(xiàn)心絞痛癥狀、心電圖ST段呈缺血性改變、冠狀動脈內(nèi)徑縮窄<90%■VSA的診斷標準·

腺苷負荷試驗，冠脈壓力導絲測量的FFR>0.8,CFR≥2.0,IMR<25,HMR<1.9mmHg·cm-1·s-1;·

乙酰膽堿負荷試驗中患者出現(xiàn)心絞痛癥狀、心電圖ST段呈缺血性改變、冠狀動脈內(nèi)徑縮窄≥90%?！鯩VA合并VSA的診斷標準·

腺苷負荷試驗中冠脈壓力導絲測量的FFR>0.8,CFR<2.0,IMR≥25,HMR≥1.9mmHg·cm-1·s-1;·

乙酰膽堿負荷試驗中患者出現(xiàn)心絞痛癥狀、心電圖ST段呈缺血性改變、冠狀動脈內(nèi)徑縮窄≥90%。一

、INOCA相關(guān)CMVD的治療--指南共識解讀系列推薦治療推薦類別及證據(jù)等級改善生活方式健康飲食、戒煙、控制體重、體育鍛煉、心臟康復、避免應激[165,203-205]抗動脈粥樣硬化治療抗血小板治療小劑量阿司匹林[159]如阿司匹林不耐受，選用氯吡格雷或替格瑞洛[212]高缺血風險患者可選用替格瑞洛替代氯吡格雷[160.212]冠心病二級預防他汀類藥物160.146-147.206-207]ACEI/ABR[145-146,208-209]β受體阻滯劑[21021]CMVD的分類治療根據(jù)有創(chuàng)壓力導絲的冠狀動脈功能檢測和乙酰膽堿負荷的內(nèi)皮功能試驗，對CMVD患者進行分

類診斷和治療[142.147]C

MVD的治療血運重建的治療冠狀動脈直徑狹窄≥90%時可直接進行血運重建治療[5.213]如存在廣泛心肌缺血或FFR<0.8,可對病變血管進行血運重建S.213]I,AⅡa,BⅡb,CⅡb,CI,AI,AI,AⅡa,B推薦同INOCA相關(guān)C

MVDI,AI,A注：10CA為冠狀動脈阻塞性心肌缺血，CMVD為冠狀動脈微血管疾病，ACEI為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，ARB為血管緊張素受體阻滯劑，

FFR為冠狀動脈血流儲備分數(shù)，INOCA為冠狀動脈非阻塞性心肌缺血二、IOCA相關(guān)CMVD的治療推薦--指南共識解讀系列推薦治療推薦類別及證據(jù)水平CMVD的分類治療根據(jù)有創(chuàng)壓力導絲的冠狀動脈功能檢測和乙酰膽堿負荷的內(nèi)皮功能試驗，對CMVD患者進行分類診斷和治療[142,147]C

MVD的治療冠心病的二級預防他汀類藥物[215-218]ACEI/ARB[215-218]β受體阻滯劑{215-218]阿