臨雙環(huán)境監(jiān)理用表

附件1

臨翔至雙江高速公路

施工期環(huán)保措施報(bào)告

承包單位：起止樁號(hào)：表號(hào)：A-1

監(jiān)理單位：合同段號(hào)：編號(hào)：

項(xiàng)目名稱：施工路段：

開(kāi)工日期：竣工日期：

主要工序主要施工工藝主要原材料

施工過(guò)程中可能對(duì)周圍環(huán)境產(chǎn)生影響的因素（附施工現(xiàn)場(chǎng)平面示意圖）：

施工過(guò)程中對(duì)環(huán)境影響的分析及擬采取的環(huán)保措施：

項(xiàng)目經(jīng)理：（簽字）

年月日

環(huán)保監(jiān)理工程師初審意見(jiàn)；

環(huán)保監(jiān)理工程師：年月日

駐地辦審批（或?qū)彶椋┮庖?jiàn)：

駐地高監(jiān)：年月日

總監(jiān)辦審批意見(jiàn):

總監(jiān)（公章）：年月日

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承包人每月環(huán)保工作計(jì)劃申報(bào)審批表

承包單位：起止樁號(hào)：表號(hào)：A-2

監(jiān)理單位：合同段號(hào)：編號(hào)：

至高級(jí)駐地環(huán)保監(jiān)理工程師______________先生：

我單位下月環(huán)境工作計(jì)劃安排如下，請(qǐng)給予審批。

附件：計(jì)劃說(shuō)明及相關(guān)資料

施工單位總工：年月日

日期環(huán)境工作計(jì)劃

1-5日

6-10日

11-15日

16-20日

21-25日

26-31日

駐地環(huán)保監(jiān)理

工程師意見(jiàn)

環(huán)保監(jiān)理工程師：年月曰

駐地辦意見(jiàn)

高級(jí)駐地監(jiān)理工程師（公章）：年月日

總監(jiān)辦意見(jiàn)

總監(jiān)（公章）：年月日

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環(huán)保工程開(kāi)工/復(fù)工報(bào)審表

承包單位:起止樁號(hào):表號(hào)：A-3

監(jiān)理單位:合同段號(hào):編號(hào)：

單位工程名稱監(jiān)理范圍（樁號(hào)）

致駐地環(huán)保監(jiān)理工程師_________________先生：

施工單位總工：年月日

環(huán)保監(jiān)理工程師意見(jiàn)：

簽字：年月日

駐地辦意見(jiàn)：

簽字：年月日

總監(jiān)辦意見(jiàn)：

簽字：年月日

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環(huán)保監(jiān)理工作指令/通知回復(fù)單

承包單位：起止樁號(hào)：表號(hào)：A-4

監(jiān)理單位：合同段號(hào)：編號(hào)：

致_____________________________________________:

我方接到編號(hào)為_(kāi)______________的環(huán)保監(jiān)理工作指令/通知，已按要求完成了_____________________

__________工作，請(qǐng)予以復(fù)查。

詳細(xì)內(nèi)容：

施工單位總工：年月日

復(fù)查意見(jiàn)：

環(huán)保監(jiān)理工程師：年月日

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環(huán)保工程變更設(shè)計(jì)現(xiàn)場(chǎng)處理卡

承包單位：起止樁號(hào)：表號(hào)：A-5-1

監(jiān)理單位：合同段號(hào)：編號(hào)：

項(xiàng)目名稱起止樁號(hào)處理日期年月曰

變更原因：

處理意見(jiàn)（變更方案、原則、要求、簡(jiǎn)圖）：

意見(jiàn)意見(jiàn)

施工單位環(huán)保監(jiān)理單位

四方代表簽名簽名

會(huì)簽意見(jiàn)意見(jiàn)

建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位

簽名簽名

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環(huán)保工程設(shè)計(jì)變更申報(bào)審批表

承包單位：起止樁號(hào)：表號(hào)：A-5-2

監(jiān)理單位：合同段號(hào)：編號(hào)：

工程名稱及樁號(hào)

設(shè)計(jì)變更項(xiàng)目名稱

設(shè)計(jì)變更內(nèi)容

主要工程數(shù)量增減

主要費(fèi)用增減增（減）元（大寫(xiě)）

設(shè)計(jì)變更類型□重大設(shè)計(jì)變更口較大設(shè)計(jì)變更口一般設(shè)計(jì)變更

承包人：承包單位總工：年月日

駐地辦年月日

總監(jiān)辦年月日

指揮部環(huán)保水保辦年月日

指揮部工程技術(shù)管理處年月日

指揮部合同處年月日

總工程師年月日

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環(huán)保工程竣工報(bào)驗(yàn)單

承包單位:起止樁號(hào):表號(hào)：A-6-1

監(jiān)理單位:合同段號(hào):*編7i'y號(hào)J?

致駐地環(huán)保監(jiān)理工程師________________先生：

我單位根據(jù)合同要求，己完成了____________________________________環(huán)保工程，經(jīng)自檢合格，

請(qǐng)給與檢查和驗(yàn)收。

附件：《分項(xiàng)環(huán)保工程質(zhì)量檢驗(yàn)申請(qǐng)批復(fù)單》

承包人：年月日

環(huán)保監(jiān)理工程師意見(jiàn)：

查驗(yàn)項(xiàng)目查驗(yàn)點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率查驗(yàn)結(jié)果備注

附：查驗(yàn)資料

檢查員：年月日

駐地辦審查意見(jiàn)：

駐地環(huán)保監(jiān)理工程師（簽字）：年月日

總監(jiān)辦審查意見(jiàn)：

總監(jiān)（公章）：年月日

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分項(xiàng)環(huán)保工程質(zhì)量檢驗(yàn)申請(qǐng)批復(fù)單

承包單位：起止樁號(hào)：表號(hào)：A-6-2

監(jiān)理單位：合同段號(hào)：編號(hào)?

致駐地環(huán)保監(jiān)理工程師________________先生：

下列環(huán)境工程已按合同要求完成，請(qǐng)予以檢查和驗(yàn)收。

工程項(xiàng)目

工程地點(diǎn)及樁號(hào)

具體部位

檢驗(yàn)內(nèi)容

要求到現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)時(shí)間

承包人遞交日期,時(shí)間和簽字

監(jiān)理員檢查意見(jiàn)

監(jiān)理員：

年月日

環(huán)保監(jiān)理工程師檢驗(yàn)意見(jiàn)

環(huán)保監(jiān)理工程師：

年月日

工程是否繼續(xù)進(jìn)行

駐地環(huán)保監(jiān)理工程師：年月日

承包人收到日期\時(shí)間和簽字

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環(huán)保監(jiān)理巡查記錄表

承包單位:起止樁號(hào):表號(hào)：A-1

監(jiān)理單位:合同段號(hào):編號(hào)：

單位工程名稱或分部工程名稱：

巡視日期天氣氣溫到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間施工單位工程部位備注

監(jiān)理內(nèi)容

環(huán)境問(wèn)題

及處理結(jié)果

環(huán)保監(jiān)理工程師總監(jiān)理工程師施工單位負(fù)責(zé)人

或兼職環(huán)境監(jiān)理工程師：或駐地監(jiān)理工程師：或現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人：

簽名：簽名：簽名：

二o一年月日二o一年月日二o一年月日

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環(huán)境污染事故報(bào)告表

承包單位:起止樁號(hào):表號(hào)：A-7

監(jiān)理單位:合同段號(hào):*編7i'y號(hào)J?

工程名稱地點(diǎn)（樁號(hào)）

時(shí)間年月曰時(shí)分性質(zhì)

人員傷亡經(jīng)濟(jì)損失（元）

事故描述：

應(yīng)急措施：

承包人簽字、日期簽字：年月日

承包人遞交日期、時(shí)間、簽字年月日時(shí)分簽字：

監(jiān)理工程師收到日期、時(shí)間、簽字年月日時(shí)分簽字：

業(yè)主收到日期、時(shí)間、簽字年月日時(shí)分簽字：

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環(huán)保監(jiān)理工作指令/通知

承包單位：起止樁號(hào)：表號(hào)：B-1

監(jiān)理單位：合同段號(hào)：編號(hào)：

致_____________________________:

（闡述指令依據(jù)、施工單位不符合規(guī)定的事實(shí)及整改要求等）

請(qǐng)于_______年—月—口前回復(fù)

抄報(bào)（送）：

環(huán)保監(jiān)理工程師：接件人簽字

年：月II年月日

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環(huán)保工程暫時(shí)停工指令

說(shuō)明：行政性的停工指令由項(xiàng)目經(jīng)理簽字認(rèn)可，技術(shù)質(zhì)量方面的停工指令由施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字認(rèn)可。

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環(huán)境污染事故處理方案報(bào)審表

承包單位：起止樁號(hào)：表號(hào)：B-3

監(jiān)理單位：合同段號(hào)：編號(hào)：

環(huán)境工程名稱地點(diǎn)（符號(hào)）

時(shí)間年月日性質(zhì)

人員傷亡經(jīng)濟(jì)損失（元）

事故原因：

應(yīng)急措施：

承包人處理意見(jiàn)：

承包人：年月日

環(huán)保監(jiān)理工程師意見(jiàn)：

環(huán)保監(jiān)理工程師（簽字）：年月日

總監(jiān)辦意見(jiàn)：

總監(jiān)：年月日

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環(huán)境污染事故處理會(huì)議紀(jì)要

承包單位：起止樁號(hào)：表號(hào)：B-4

監(jiān)理單位：合同段號(hào)：編號(hào)：

會(huì)議名稱

會(huì)議時(shí)間年月日時(shí)至?xí)r會(huì)議地點(diǎn)

會(huì)議主持人記錄人

環(huán)境污染、水土流失事故說(shuō)明：

會(huì)議議程及主

要內(nèi)容

會(huì)議決議

附件：參加會(huì)議人員名單（姓名、單位、職務(wù)、簽字），本紀(jì)要及附件共頁(yè)，經(jīng)核對(duì)確認(rèn)無(wú)誤。

駐地環(huán)保監(jiān)理工程師（簽字）：

總監(jiān)（公章）：承包人（公章）：

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異議事件處理會(huì)議紀(jì)要

承包單位：起止樁號(hào)：表號(hào)：B-5

監(jiān)理單位：合同段號(hào)：編號(hào)?

會(huì)議名稱

會(huì)議時(shí)間年月日時(shí)至?xí)r會(huì)議地點(diǎn)

會(huì)議主持人記錄人

環(huán)境污染失事故說(shuō)明：

會(huì)議議程及主

要內(nèi)容

會(huì)議決議

附件：參加會(huì)議人員名單（姓名、單位、職務(wù)、簽字），本紀(jì)要及附件共頁(yè)，經(jīng)核對(duì)確認(rèn)無(wú)誤。

駐地環(huán)保監(jiān)理工程師（簽字）：

總監(jiān)（公章）：承包人（公章）：

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環(huán)保工程復(fù)工指令

承包單位:起止樁號(hào)：表號(hào)：B-6

監(jiān)理單位:合同段號(hào)：*編7i'y號(hào)J?

致（承包人）__________________

下列工程從年一月日時(shí)起同意恢復(fù)施工，望嚴(yán)格按照本指令要求執(zhí)行。

駐地環(huán)保監(jiān)理工程師：年月日

復(fù)工范圍（樁號(hào)及工程名稱）：

復(fù)工理由：

復(fù)工依據(jù)：

復(fù)工后的要求：

承包人簽收、H期、時(shí)間簽字：年月日時(shí)

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環(huán)保監(jiān)理日志

承包單位：起止樁號(hào)：表號(hào)：B-7-1

監(jiān)理單位：合同段號(hào)：編號(hào)：

記錄人職務(wù)記錄時(shí)間

監(jiān)理范圍（樁號(hào)）：天氣

施工單位人員

主要施工機(jī)械

完成主要工程

施工工程及監(jiān)理內(nèi)容：

存在問(wèn)題及處理經(jīng)過(guò)、結(jié)果：

環(huán)保監(jiān)理工程師（簽名）：年月日

注：本表由兼職或?qū)Ｂ毉h(huán)保監(jiān)理工程師填寫(xiě),

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駐地環(huán)保監(jiān)理工程師監(jiān)理日志

工程名稱：氣候上午：表號(hào)：B-7-2

年月日下午：編號(hào)：

環(huán)境監(jiān)理內(nèi)容：

駐地環(huán)保監(jiān)理工程師：第頁(yè)

注：木表由駐地環(huán)保監(jiān)理工程師填寫(xiě)，環(huán)保監(jiān)理內(nèi)容應(yīng)在其中反映。

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生態(tài)環(huán)境監(jiān)理表

承包單位：起止樁號(hào)：表號(hào)：B-8-2

監(jiān)理單位：合同段號(hào)：編號(hào)：

監(jiān)理工程師：氣象：氣溫：℃年月日

生態(tài)環(huán)境破壞原因或不

工程名稱樁號(hào)己采取的措施及評(píng)述

規(guī)范操作

□剝離表層土（厘米）口表層土復(fù)原（厘米）

□采伐林木、保護(hù)植物的遷移口保護(hù)動(dòng)物的保護(hù)口其它：

過(guò)程說(shuō)明：

旁

站說(shuō)明：

記

錄

監(jiān)理評(píng)議：

備注

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水環(huán)境監(jiān)理表

承包單位：起止樁號(hào)：表號(hào)：B-8-3

監(jiān)理單位：合同段號(hào)：編號(hào)：

監(jiān)理工程師：氣象：氣溫：℃年月日

產(chǎn)生污染的施污染原因或不已采取的措施

工程名稱樁號(hào)排放方向

工環(huán)節(jié)規(guī)范操作及評(píng)述

說(shuō)明：

監(jiān)理評(píng)議：

注：1、若進(jìn)行水質(zhì)監(jiān)測(cè)，應(yīng)將監(jiān)測(cè)報(bào)告附于本表后;

2、產(chǎn)生污染的環(huán)境為圍堰施工、橋梁樁基施工、承臺(tái)施工等;

3、排放去向?yàn)槲鬯娜ハ?，農(nóng)田、河道、溝道等；

4、污染原因?yàn)楫a(chǎn)生污染的具體原因，污水未處理直接排放、未設(shè)置沉淀池等。

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環(huán)境空氣監(jiān)理表

承包單位：起止樁號(hào)：表號(hào)：B-8-4

監(jiān)理單位：合同段號(hào)：編號(hào)：

監(jiān)理工程師：氣象：氣溫：℃年月日

產(chǎn)生污染的施污染原因或不已采取的措施

工程名稱樁號(hào)受影響對(duì)象

工環(huán)節(jié)規(guī)范操作及評(píng)述

說(shuō)明：

監(jiān)理評(píng)議：

注：1、若進(jìn)行大氣監(jiān)測(cè)，應(yīng)將監(jiān)測(cè)報(bào)告附于本表后;

2、產(chǎn)生污染的環(huán)境為土方旅工、爆破施工、施工便道揚(yáng)塵等；

3、受污染對(duì)象為村民、學(xué)生、沿線居民等；

4、污染原因?yàn)楫a(chǎn)生污染的具體原因，沒(méi)有采取灑水等降塵措施等。

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聲環(huán)境監(jiān)理表

承包單位：起止樁號(hào)：表號(hào)：B-8-5

監(jiān)理單位：合同段號(hào)：編號(hào)：

監(jiān)理工程師：氣象：氣溫：℃年月日

噪聲監(jiān)測(cè)

產(chǎn)生污染的污染原因或已采取的措施

工程名稱樁號(hào)受影響對(duì)象

施工環(huán)節(jié)不規(guī)范操作及評(píng)述

監(jiān)測(cè)值超標(biāo)量

說(shuō)明：

監(jiān)理評(píng)議：

注：1、若進(jìn)行噪聲監(jiān)測(cè)，應(yīng)將監(jiān)測(cè)報(bào)告附于本表后;

2、產(chǎn)生污染的環(huán)節(jié)為爆破旅工、強(qiáng)噪聲機(jī)械施工、深夜施工等；

3、受影響對(duì)象為村民、學(xué)生、沿線居民等；

4、污染原因?yàn)楫a(chǎn)生污染的具體原因，沒(méi)有采取降噪措施、強(qiáng)噪機(jī)械施工及深夜施工等。

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環(huán)保監(jiān)理會(huì)議紀(jì)要

承包單位:起止樁號(hào):表號(hào)：B-9

監(jiān)理單位:合同段號(hào):*編7i'y號(hào)J?

會(huì)議名稱

會(huì)議時(shí)間年月日時(shí)至?xí)r會(huì)議地點(diǎn)

會(huì)議主持人記錄人

會(huì)議議程及主要

內(nèi)容

報(bào)送單位和人員

附件：參加會(huì)議人員名單（姓名、單位、職務(wù)、簽字），本紀(jì)要及附件共頁(yè)，經(jīng)核對(duì)確認(rèn)無(wú)誤。

駐地環(huán)保監(jiān)理工程師（簽字）：

總監(jiān)（公章）：承包人（公章）：

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砌塊體聲屏障質(zhì)量檢驗(yàn)表

承包中位:起止樁號(hào)；麥號(hào)：B10-1-1

監(jiān)理單位:合同段號(hào):編號(hào)：

分項(xiàng)工程名彌11所屬分項(xiàng)工程名作1工程部位

■工和所用的塊材.水泥、M外加劑等材料應(yīng)用檢驗(yàn)合播后方可怏用.2.mm應(yīng)校核基坑放倏苻臺(tái)設(shè)計(jì)《求，并玳寫(xiě)記*■福就順+e行臺(tái)下列猊

拓本定：1)M底麻MJ、同時(shí).應(yīng)從低處初起，并應(yīng)由高處向俶處格砌.設(shè)itA搭接長(zhǎng)度不應(yīng)小于基?#?大部分的高度,2)隔體的長(zhǎng)角處■之按處應(yīng)同詢疑，不能同時(shí)

要求MBW.應(yīng)■橫、接極.4.埴上頻解Ik時(shí)艙工洞”的凈窗度不版大Ji?.吃時(shí)幗工》!“，'，」,砌.5.施?過(guò)心中的熔體超過(guò)2■充.應(yīng)來(lái)用拿時(shí)更的也有效也族,防止

大風(fēng)侵襲.6.在潮濕或行化學(xué)侵蝕介咬的環(huán)境條fl卜.砌體中的綱前的劭Ct應(yīng)符介儀地要求.7.掙木設(shè)計(jì)符合&十要求.

實(shí)測(cè)偵或?qū)崪y(cè)偏差，tfl檢15的案

項(xiàng)規(guī)定值或

檢查項(xiàng)“☆格率

次允許偏差231567a910

1彳快值

實(shí)(%)

!△降啖效果符合設(shè)計(jì)裳求

測(cè)2與路村邊線位田偏移(mm)±20

3培體高科(mn?±20

,

項(xiàng)4培體出直度3

5墻體厚度(mn?不小于設(shè)計(jì)

II6IBiftrfttmmXIOm)10

7水平灰繼平白Jfl：＜Em)7

8表面平整度(mm)8

悔查意見(jiàn)1環(huán)保IX理工程師意見(jiàn)r

承包人技術(shù)仇責(zé)人:檢查人:記錄人:年月

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金屬結(jié)構(gòu)聲屏障質(zhì)?檢驗(yàn)表

承包不位:起止樁號(hào)?表號(hào)?B10-12

監(jiān)理單位:合同段號(hào)：編號(hào)：

分頊工程名稱所屬分項(xiàng)工群名林工春部位

基本1、楂心的埋五潭瞋、忖料就H應(yīng)將合設(shè)計(jì)使求，2、金屬立柱的規(guī)格、材質(zhì)不應(yīng)抵］設(shè)計(jì)便求,3、所使用的原接材R和第固件必須符合設(shè)計(jì)錢求和現(xiàn)行標(biāo)也的燃足，姆接

小將有裂紋,未婚臺(tái)、夾沽箱樂(lè)斷演九坑等缺第-4.金屬也住，聯(lián)接件和聲川漳網(wǎng)體在運(yùn)輸時(shí)，應(yīng)采取可8指施防止構(gòu)書(shū)變形或以腐處辨層報(bào)壞?產(chǎn)第安裝變形的構(gòu)FI。

要求

5.MffiWtt'KM.位BhL峋.斂取符合設(shè)計(jì)要求，的頭丫整無(wú)經(jīng)窗、麻iH.6、陽(yáng)體與越M6的聯(lián)接必?fù)魧?shí)，付介設(shè)計(jì)要求.

實(shí)測(cè)值或?qū)崪y(cè)嗚基的情臺(tái)結(jié)果

項(xiàng)她定值或

檢查項(xiàng)目平均值合格率

次允許偏差123(5678910

(%)

實(shí)

!△降噪效果符合設(shè)計(jì)要求

與路閆邊線位置偏糕(mm)

測(cè)2±20

3頂面高程(mmj±20

頂4金國(guó)立柱中距(mm>10

5金斶立柱豎I?［度(mm/m)3

H6鍍(涂)層厚度(um)不小丁?胡定位

7屏體JV度(innu±2

8解體寬度、高度(mm)±10

檢代意見(jiàn)：環(huán)保監(jiān)理工程肺意見(jiàn)：

承包人技術(shù)負(fù)貢人?拴宣人?記錄人:年月n

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環(huán)保分部工程質(zhì)量評(píng)審表

承包單位:起止樁號(hào):表號(hào)：B-10-2

監(jiān)理單位:合同段號(hào):編號(hào)?

單位工程名稱分部工程名稱

施工時(shí)段開(kāi)始年月日結(jié)束年月日

質(zhì)量等級(jí)個(gè)數(shù)

序號(hào)環(huán)保分部工程名稱工程量工程數(shù)備注

優(yōu)良合格

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

本環(huán)保分部工程共有分項(xiàng)工程4、，其中優(yōu)良個(gè)，優(yōu)良

質(zhì)量統(tǒng)計(jì)

率％。

質(zhì)檢員：

施工單位認(rèn)定質(zhì)

質(zhì)檢部門負(fù)責(zé)人：

量等級(jí)

日期：年月日

環(huán)保監(jiān)理工程師：

監(jiān)理單位認(rèn)定質(zhì)

量等級(jí)

日期：年月日

臨翔至雙江高速公路

環(huán)保單位工程質(zhì)量評(píng)審表

承包單位：起止樁號(hào)：表號(hào)：B-10-3

監(jiān)理單位：合同段號(hào)：編號(hào)：

單位工程名稱

施工時(shí)段開(kāi)始年月日結(jié)束年月日

質(zhì)量等級(jí)個(gè)數(shù)

序號(hào)環(huán)保分部工程名稱分項(xiàng)工程數(shù)備注

優(yōu)良合格

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

質(zhì)檢員：

施工單位認(rèn)定質(zhì)

質(zhì)檢部門負(fù)責(zé)人：

量等級(jí)

日期：年月日

環(huán)保監(jiān)理工程師：

監(jiān)理單位認(rèn)定質(zhì)

量等級(jí)

日期：年月日

臨翔至雙江高速公路

環(huán)保措施實(shí)施核查表

承包單位:起止樁號(hào):表號(hào)：B-l1

監(jiān)理單位:合同段號(hào):編號(hào)?

工程名稱樁號(hào)

本項(xiàng)目工程環(huán)境保護(hù)措施報(bào)告表所提各項(xiàng)環(huán)保措施的落實(shí)及實(shí)施情況：

駐地環(huán)保監(jiān)理工程師意見(jiàn)（簽字）：總監(jiān)意見(jiàn)（簽字）：

年月日

年月日

臨翔至雙江高速公路

污水處理設(shè)施情況匯總表

承包單位:起止樁號(hào):表號(hào)：B-12-4

監(jiān)理單位:合同段號(hào):編號(hào)：

序號(hào)123......

工程名稱......

樁號(hào)......

排污去向......

受納體狀況......

設(shè)施名稱......

型號(hào)......

廠商......

工藝類型......

裝置結(jié)構(gòu)......

處理能力......

具

排放標(biāo)準(zhǔn)

體......

指

......

標(biāo)

......

編制人數(shù)......

日常人數(shù)/日最

......

大人數(shù)

日均排污量/最

......

大排污量

費(fèi)用......

備注

臨翔至雙江高速公路

噪聲敏感點(diǎn)情況匯總表

承包單位:起止樁號(hào):表號(hào)：B-12-5

監(jiān)理單位:合同段號(hào):編號(hào)：

序相對(duì)高

名稱樁號(hào)戶數(shù)居民數(shù)方位距離（m）備注

號(hào)程（m）

臨翔至雙江高速公路

文物古跡情況匯總表

承包單位：起止樁號(hào)：表號(hào)：B-12-6

監(jiān)理單位：合同段號(hào)：編號(hào)：

文物

文物距離受影響施保護(hù)

合同部門遷徙、保

古跡地點(diǎn)樁號(hào)工工程或過(guò)程

段處理管單位

名稱