DB36T-預(yù)防血管活性藥物外滲護(hù)理工作規(guī)范

ICS?FORMTEXT?????FORMTEXT點(diǎn)擊此處添加中國標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)分類號FORMTEXT?????DBFORMTEXT36DBFORMTEXTXX/FORMTEXTXXXXX—FORMTEXTXXXXFORMTEXT?????FORMTEXT預(yù)防血管活性藥物外滲護(hù)理工作規(guī)范FORMTEXTNursingworkspecificationforpreventionofextravasationofvasoactivedrugsFORMTEXT點(diǎn)擊此處添加與國際標(biāo)準(zhǔn)一致性程度的標(biāo)識FORMDROPDOWNFORMTEXT?????FORMTEXTXXXX-FORMTEXTXX-FORMTEXTXX發(fā)布FORMTEXTXXXX-FORMTEXTXX-FORMTEXTXX實(shí)施FORMTEXT江西省市場監(jiān)督管理局???發(fā)布DB36/XXXXX—XXXXII預(yù)防血管活性藥物外滲的護(hù)理規(guī)范1范圍本文件規(guī)定了預(yù)防靜脈血管活性藥物外滲的基本要求、風(fēng)險(xiǎn)因素、預(yù)防護(hù)理、處理措施、健康教育等內(nèi)容。本文件適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)院感染管理辦法3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1血管活性藥物vasoactiveagents通過調(diào)節(jié)血管舒縮狀態(tài)，改善血管功能，維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)從而保證重要臟器血流灌注的一類藥物。分為血管加壓藥、血管擴(kuò)張藥、正性肌力藥。3.2刺激性藥物irritatingdrugs一類能引起靜脈或局部組織刺激性或炎性反應(yīng)的化學(xué)藥物。3.3發(fā)皰劑vesicant指藥物外滲進(jìn)入靜脈周圍組織時(shí)，可導(dǎo)致組織壞死或形成水皰的藥物。3.4藥物外滲extravasationofdrugs在輸液過程中，由于各種原因?qū)е滤幬餄B出或漏出到血管以外的組織。3.5靜脈炎Phlebitis靜脈血管的急性無菌性炎癥?？s略語下列縮略語適用于本文件。PVC外周靜脈通路裝置(PeripheralVenousCatheter)CVAD中心靜脈通路裝置(CentralVenousAccessDevice)PORT完全植入式輸液港簡稱輸液港(TotallyImplantableVenousAccessPort)PICC經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PeripherallyInsertedCentralCatheter）CVC中心靜脈導(dǎo)管（CentralVenousCatheter）NS生理鹽水（NormalSaline）5基本要求5.1實(shí)施血管活性藥物輸注護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為注冊護(hù)士，定期進(jìn)行血管活性藥物及靜脈治療所必需的專業(yè)知識及技能培訓(xùn)。5.2輸注血管活性藥物宜選擇CVAD通路，緊急情況下可選擇外周大靜脈，禁止使用一次性鋼針。5.3應(yīng)評估和識別血管活性藥物外滲的風(fēng)險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。5.4應(yīng)根據(jù)血管活性藥物性質(zhì)、治療方案等選擇輸注工具。5.5輸注過程中應(yīng)定時(shí)評估血管通路是否通暢，并觀察有無發(fā)生靜脈炎、外滲早期表現(xiàn)。5.6應(yīng)告知患者出現(xiàn)疼痛、發(fā)紅、腫脹、燒灼感、輸液不暢等異常情況報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。5.7出現(xiàn)血管活性藥物外滲時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理、記錄、上報(bào)等。6.血管活藥物外滲風(fēng)險(xiǎn)因素6.1藥物因素：6.1.1化學(xué)因素：pH值＜5或＞9的發(fā)皰性藥物，血管加壓素尤其具有強(qiáng)烈收縮血管效應(yīng)的藥物；藥物配制深度過高等。6.1.2物理因素：液體輸注速度過快；血管加壓藥物持續(xù)輸注時(shí)間≥24h；同一通路同時(shí)輸入2種以上藥物；6.2患者因素：6.2.1嬰幼兒、老年人、不能時(shí)行有效溝通配合、全身炎癥性疾病、營養(yǎng)不良、肢體感知功能障礙、循環(huán)血量減少、合并有其他慢性疾病如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、周圍性血管疾病、糖尿病、有雷諾現(xiàn)象的疾病、結(jié)締組織等疾病患者。6.2.2皮下組織萎縮、動(dòng)脈供血不足、靜脈易受損或已受損患者。6.3血管因素：同一血管24h內(nèi)反復(fù)穿刺；穿刺部位組織間隙水腫；PVC留置時(shí)間≥24h。6.4護(hù)理操作技術(shù)因素：6.4.1未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；消毒范圍＜8cm。6.4.2穿刺部位、留置血管、工具選擇不當(dāng)；穿刺技術(shù)欠缺。6.4.3微量泵操作不熟練；未按時(shí)巡視觀察穿刺部位情況；6.5護(hù)士因素：6.5.1護(hù)理人血管活性藥物知識缺乏；護(hù)理人員血管活性藥物外滲風(fēng)險(xiǎn)防控意識淡??；不知曉外滲的風(fēng)險(xiǎn)因素、預(yù)防措施及處理措施。6.5.2血管活性藥物相關(guān)培訓(xùn)不足。7血管活性藥物外滲預(yù)防護(hù)理7.1輸注前評估7.1.1應(yīng)評估患者年齡、意識狀態(tài)、生命體征、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等。7.1.2應(yīng)評估患者穿刺部位皮膚和血管情況。7.1.3應(yīng)評估血管活性藥物性質(zhì)及輸注方案（濃度、劑量、速度、配伍禁忌等）。7.1.4應(yīng)評估輸注工具：留置導(dǎo)管類型及型號、注射泵等。7.1.5應(yīng)評估留置導(dǎo)管時(shí)間：輸注發(fā)皰性藥物時(shí)，PVC留置時(shí)間≤24h。7.1.6宜評估血管活性藥物外滲的風(fēng)險(xiǎn)因素：見附錄C7.2輸注中護(hù)理7.2.1護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察血管活性藥物輸注情況。7.2.2護(hù)士應(yīng)至少每小時(shí)巡視并評估以下內(nèi)容。7.2.2.1患者配合程度、生命體征、敷料固定情況等。7.2.2.2血管活性藥物輸注速度、濃度及累計(jì)輸注時(shí)間。7.2.2.3應(yīng)嚴(yán)密觀察穿刺部位皮膚及血管情況，血管通路裝置是否通暢，有無發(fā)生外滲的表現(xiàn)：疼痛、腫脹、燒灼感、輸液部位顏色異常、穿刺點(diǎn)滲液、滲血等，出現(xiàn)以上情況時(shí)，應(yīng)立即處理。7.2.3經(jīng)PVC給藥7.2.3.1宜選擇前臂粗、直、有彈性的上肢靜脈，避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及皮膚有瘢痕、炎癥、硬結(jié)等處的靜脈。7.2.3.2同一靜脈在24h內(nèi)不應(yīng)重復(fù)穿刺。7.2.3.3宜選擇單獨(dú)血管通路輸注血管活性藥物，輸注時(shí)間>24h，宜建立兩條靜脈通路交替使用。7.2.3.4應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及查對制度。7.2.3.5皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥8cm，應(yīng)待消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺。7.2.3.6宜使用透明無菌敷料妥善固定。7.2.3.7對血管條件差，穿刺困難患者避免反復(fù)穿刺，建議采用可視化技術(shù)。7.2.3.8輸注時(shí)應(yīng)避免在穿刺側(cè)測量血壓，靜脈采血等操作。7.2.3.9輸注結(jié)束時(shí)應(yīng)回抽導(dǎo)管前端高濃度藥物及回血后，用NS3～5ml沖管后將導(dǎo)管拔除。7.2.4經(jīng)CVAD給藥7.2.4.1給藥前后宜用NS評估導(dǎo)管通路，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。7.2.4.2PORT給藥時(shí)，應(yīng)確保無損傷針固定在港體內(nèi)。7.2.4.3沖管和封管應(yīng)使用10mL及以上注射器或一次性專用沖洗裝置。7.2.4.4輸注結(jié)束時(shí)應(yīng)回抽導(dǎo)管前端高濃度藥物及回血；不低于導(dǎo)管及其附加裝置管腔總?cè)莘e的2倍以上的生理鹽水沖管；使用導(dǎo)管容積加延長管容積1.2倍以上的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管。7.2.4.5無菌透明敷料應(yīng)至少每7更換一次，無菌紗布敷料應(yīng)至少每2更換一次；穿刺部位的敷料發(fā)生松動(dòng)、污染等完整性受損時(shí)應(yīng)立即更換。7.2.4.6PORT在治療間歇期應(yīng)至少每4周維護(hù)一次。7.2.4.7PICC及CVC導(dǎo)管在治療間歇期間應(yīng)至少7天維護(hù)一次。7.3輸注后護(hù)理7.3.1應(yīng)觀察靜脈導(dǎo)管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導(dǎo)管類型、留置時(shí)間、并發(fā)癥等進(jìn)行評估。7.3.2輸注后24h內(nèi)應(yīng)觀察血管活性藥物穿刺部位有無外滲反應(yīng)。7.3.3靜脈導(dǎo)管拔除后應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性，PICC、CVC應(yīng)保持穿刺點(diǎn)密閉24h。7.3.4宜記錄血管活性藥物停止使用時(shí)間、生命體征及穿刺部位皮膚狀況。8血管活性藥物外滲處理措施8.1應(yīng)遵循“全面全程評估、早發(fā)現(xiàn)、早處理”的原則。8.2發(fā)生血管活性藥物外滲時(shí)，應(yīng)立即停止原部位輸注，抬高患肢，通知醫(yī)生，給予對癥處理。8.3應(yīng)使用注射器回抽靜脈通路中的殘余藥液后，拔除外周導(dǎo)管。8.4CVAD藥物外滲時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑行X線檢查確定導(dǎo)管端位置。8.5應(yīng)評估外滲級別、部位、面積、外滲藥物性質(zhì)，觀察滲出或外滲區(qū)域皮膚的顏色、溫度、疼痛性質(zhì)等變化，確認(rèn)外滲的邊界及置管側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)和遠(yuǎn)端血運(yùn)情況并記錄。8.6應(yīng)禁止對外滲區(qū)域施壓，必要時(shí)遵醫(yī)囑在外滲后12h內(nèi)外涂2%硝酸甘油軟膏或使用酚妥拉明注射液局部封閉治療。8.7外滲部位出現(xiàn)水皰、破潰、感染時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予清創(chuàng)、換藥等對癥處理。8.8外滲部位出現(xiàn)小水皰無需處理，待組織自行吸收；較大水皰宜用碘伏消毒后，用注射器抽吸皰內(nèi)液體。8.9外滲部位未痊愈前，應(yīng)禁止在外滲區(qū)域及遠(yuǎn)心端再進(jìn)行各種穿刺。8.10應(yīng)及時(shí)上報(bào)不良事件并持續(xù)改進(jìn)。9健康教育9.1應(yīng)向患者及家屬解釋藥物特殊性及可能發(fā)生的不良后果。9.2應(yīng)告知患者穿刺區(qū)域出現(xiàn)疼痛、皮膚顏色異常、腫脹、燒灼感，輸注裝置報(bào)警、輸液不暢等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員。9.3應(yīng)告知患者在輸注血管活性藥物時(shí)穿刺部位避免劇烈活動(dòng)，禁止自行調(diào)節(jié)及中斷輸注。附錄A（資料性）易外滲血管活性藥物藥理特點(diǎn)及主要不良反應(yīng)性質(zhì)藥物PH值主要不良反應(yīng)發(fā)皰性藥物（非細(xì)胞毒性藥物）多巴胺3.0~4.5胸痛、呼吸困難、心悸、心律失常多巴酚丁胺2.5~5.0心律失常米力農(nóng)3.2~4.0心律失常、頭痛、血小板計(jì)數(shù)減少去甲腎上腺素2.5~4.5心律失常、局部缺血腎上腺素2.5~5.0心悸、頭痛、血壓升高、震顫、四肢發(fā)涼垂體后葉素3.0~4.0面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛等其他異丙腎上腺素2.5~5.0口咽發(fā)干、心悸硝普鈉5.0~7.0低血壓、氰化物中毒附錄B（資料性）藥物外滲的分級級別臨床標(biāo)準(zhǔn)0級沒有癥狀1級皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑<2.5cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛2級皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑在2.5-15cm之間，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛3級皮膚發(fā)白，半透明狀水腫范圍的最大處直徑>15cm，皮膚發(fā)涼，輕度到中度的疼痛4級皮膚發(fā)白，半透明狀皮膚緊繃，有滲出;可凹陷性水腫皮膚變色、有淤傷、腫脹水腫范圍的最小處直徑>15cm，循環(huán)障礙，中度到重度疼痛，任何容量的血制品、刺激性、腐蝕性液體的滲出附錄C（資料性）血管活性藥物外滲危險(xiǎn)因素評估表科室：床號：性別：□男□女患者姓名：住院號：血管活性藥物因素1.藥物名稱：2.發(fā)皰性藥物*：□是□否3.血管加壓藥*：□是□否4.藥物配制24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定性不良：□是□否5.收縮血管藥物溶液持續(xù)泵入時(shí)間≥24h*：□是□否6.同一通路同時(shí)輸入2種以上藥物：□是□否7.靜脈置管留置時(shí)間*≥72h：□是□否患者因素1.年齡≥60歲或≤3歲*：□是□否2.不能進(jìn)行有效溝通配合者：□是□否3.全身炎癥性疾?。骸跏恰醴?.營養(yǎng)不良，白蛋白＜30g/L*：□是□否5.肢體感知功能障礙：□是□否6.循環(huán)血量減少，尿量＜400mL/d*：□是□否7.合并其他慢病疾病，糖尿病、冠狀動(dòng)脈硬化、腎功能不全等：□是□否血管因素1.輸液部位選擇：□手背□前臂□上臂□其他2.皮膚狀況：□完好□紅腫□破潰□其他3.穿刺血管：粗、直、彈性好□是□否靜脈4.同一血管反復(fù)穿刺：□是□否5.穿刺部位組織間隙水腫：□是□否護(hù)理操作技術(shù)評估1.未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作：□是□否2.消毒范圍<8cm：□是□否3.注射部位及血管選擇不當(dāng)：□是□否4.留置針型號選擇缺乏規(guī)范：□是□否5.微量泵操作使用可靠性不足：□是□否6.未做到穿刺一次性成功：□是□否7.留置導(dǎo)管未妥善固定：□是□否附錄D（規(guī)范性）血管活性藥物輸注評估流程附錄E（規(guī)范性）預(yù)防血管活性藥物外滲流程參?考?文?獻(xiàn)洪中,李遠(yuǎn)珍,殷勤.血管活性藥物外滲的護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2019,34(18):1655-1657.賈曉娜,陳文秀,仇海燕,等.奶酪原理聯(lián)合思維導(dǎo)圖在靜脈用血管活性藥物安全管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2018,33(22):61-63.江瑩,黎萬匯,陳瑩瑩,等.經(jīng)外周靜脈輸注血管活性藥物風(fēng)險(xiǎn)管理范圍的綜述[J].中華護(hù)理雜志,2021,56(7):1105-1110.姚勛霞,張理想,曹教育,等.外周靜脈應(yīng)用血管活性藥物致靜脈炎危險(xiǎn)因素的評估指標(biāo)體系構(gòu)建[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2021,28(12):65-70.汪淑英,郭麗君,孫蕾蕾等.護(hù)理干預(yù)對經(jīng)外周留置針輸注化療發(fā)皰劑患者的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2020,26(03):132-133.陳嬌,熊曉云,梅贛紅等.靜脈輸液治療專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評價(jià)體系的構(gòu)建[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2018,25(21):57-61.GorskiLA,HadawayLHagleME,etal.InfusionTherapyStandardsofPracticeJ.JInfusNurs,2021,44(suppl1):S1-S224.中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會,中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會急診分會.血管加壓藥物在急診休克中的應(yīng)用專家共識[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2021,30(8):929-936.ClarkS,BartonG,DeanP.eta