一例肝性腦病護(hù)復(fù)習(xí)

一例肝性腦病護(hù)復(fù)習(xí)一例肝性腦病護(hù)復(fù)習(xí)一例肝性腦病護(hù)復(fù)習(xí)基本病情患者周寶珍女63歲因“精神行為異常9月，加重2天”于2010年10月25日以“癡呆原因待查”收入院。患者于今年1月“胃出血”住院治療出院后被家人發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)精神差，淡漠，言語(yǔ)及活動(dòng)減少，并有晨起不知穿衣，上衣褲子反穿，記憶力下降，生活尚可自理，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療多次，癥狀有好轉(zhuǎn)，而后反復(fù)出現(xiàn)上述癥狀，自2天前無(wú)明顯誘因明顯加重，不語(yǔ)，不活動(dòng)，生活不能自理，有大小便失禁。入院時(shí)神志清楚，T36.2P72R20BP140/80，表情淡漠，不語(yǔ)，檢查不合作，四肢肌張力稍增高。10月26日起出現(xiàn)昏睡，難以喚醒，四肢肌張力增高，可見(jiàn)陣發(fā)性震顫，雙肺可聞及少量濕羅音，雙下肢水腫，給予告病重心電監(jiān)護(hù)。10月29日上午突發(fā)出現(xiàn)嘔血3次，總量約400ml，考慮為肝硬化至胃底食管靜脈曲張破裂所致，立即給予護(hù)胃、止血、補(bǔ)液防休克治療。當(dāng)時(shí)患者呈淺昏迷狀，皮膚黃染，球結(jié)膜水腫，于當(dāng)天中午轉(zhuǎn)內(nèi)二科治療?；静∏榛颊咧軐氄渑?3歲因“精神行為異常9月，加重2天”于2010年10月25日以“癡呆原因待查”收入院?；颊哂诮衲?月“胃出血”住院治療出院后被家人發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)精神差，淡漠，言語(yǔ)及活動(dòng)減少，并有晨起不知穿衣，上衣褲子反穿，記憶力下降，生活尚可自理，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療多次，癥狀有好轉(zhuǎn)，而后反復(fù)出現(xiàn)上述癥狀，自2天前無(wú)明顯誘因明顯加重，不語(yǔ)，不活動(dòng)，生活不能自理，有大小便失禁。入院時(shí)神志清楚，T36.2P72R20BP140/80，表情淡漠，不語(yǔ)，檢查不合作，四肢肌張力稍增高。10月26日起出現(xiàn)昏睡，難以喚醒，四肢肌張力增高，可見(jiàn)陣發(fā)性震顫，雙肺可聞及少量濕羅音，雙下肢水腫，給予告病重心電監(jiān)護(hù)。10月29日上午突發(fā)出現(xiàn)嘔血3次，總量約400ml，考慮為肝硬化至胃底食管靜脈曲張破裂所致，立即給予護(hù)胃、止血、補(bǔ)液防休克治療。當(dāng)時(shí)患者呈淺昏迷狀，皮膚黃染，球結(jié)膜水腫，于當(dāng)天中午轉(zhuǎn)內(nèi)二科治療。既往史胃潰瘍胃出血乙肝實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血氨：102umol/L（正常：10-66umol/L）血常規(guī)示HR88g/L，PLT58g/L，血生化示總膽紅素65.9umol/L，直接膽紅素35.9umol/L，白蛋白22.2g/L，肝功能不全，血?dú)夥治鯬H7.48腦電圖：重度異常，可見(jiàn)高幅δ波及三相波，呈非節(jié)律性發(fā)放，時(shí)有尖慢波。9月MRI示“腦白質(zhì)脫髓鞘”。胃鏡示“糜爛性胃炎，胃潰瘍”。頭CT示“腦白質(zhì)病”。肝膽脾胰及門(mén)靜脈系彩超示“肝硬化，膽囊壁水腫”。嚴(yán)重肝病；精神異常,昏睡或昏迷；肝性腦病的誘因：上消化道出血；明顯肝功能損害和血氨增高；陣發(fā)性震顫和典型的腦電圖改變。診斷依據(jù)治療要點(diǎn)一消除誘因（1）及時(shí)控制感染（頭孢替安）及上消化道出血（護(hù)胃、止血、輸懸浮紅細(xì)胞和血漿）（2）避免快速和大量排鉀利尿（3）糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)二減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收（1）低蛋白飲食（2）灌腸或?qū)a：生理鹽水+白醋30ml三促進(jìn)有毒物質(zhì)的排泄降氨藥物：門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸鹽酸精氨酸補(bǔ)充支鏈氨基酸：肝醒四對(duì)癥治療促醒：醒腦靜防治腦水腫：甘露醇肝性腦病概念病因誘因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)Hepaticencephalopathy肝性腦病?概念嚴(yán)重肝病代謝紊亂中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)意識(shí)障礙行為失?；杳愿拍顕?yán)重肝病代謝紊亂意識(shí)障礙行為失?；杳灾袠猩窠?jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)病因一、肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多見(jiàn)二、門(mén)體分流術(shù)后三、重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝病四、原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染病因肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多見(jiàn)門(mén)體分流術(shù)后重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝病原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染誘因..大量排鉀利尿放腹水鎮(zhèn)靜藥使用不當(dāng)上消化道出血便秘、感染其它.....低血糖高蛋白飲食發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明了病理生理基礎(chǔ)是肝細(xì)胞功能衰竭和門(mén)腔靜脈之間側(cè)支分流來(lái)自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝解毒和清除，經(jīng)側(cè)支進(jìn)入體循環(huán)，透過(guò)血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明了病理生理基礎(chǔ)是肝細(xì)胞功能衰竭和門(mén)腔靜脈之間側(cè)支分流來(lái)自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝解毒和清除，經(jīng)側(cè)支進(jìn)入體循環(huán)，透過(guò)血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)Υ-氨基丁酸學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)Υ-氨基丁酸學(xué)說(shuō)

氨中毒學(xué)說(shuō)

(ammoniaintoxication)結(jié)腸內(nèi)pH>6，NH3大量彌散入血，結(jié)腸內(nèi)pH<6，NH3從血液轉(zhuǎn)入腸腔隨糞排泄有毒性，通過(guò)血腦屏障相對(duì)無(wú)毒性，不能通過(guò)血腦屏障結(jié)腸內(nèi)pH>6，NH3大量彌散入血，結(jié)腸內(nèi)pH<6，NH3從血液轉(zhuǎn)入腸腔隨糞排泄有毒性，通過(guò)血腦屏障相對(duì)無(wú)毒性，不能通過(guò)血腦屏障NH3鳥(niǎo)氨酸循環(huán)尿素（肝）α-酮戊二酸谷氨酸ATPNH3谷氨酰胺ATP（肝、腦、腎）NH4+NH3（腎、腸）（肺）血漿氨的去路肝性腦病時(shí)血氨增加的原因及毒性作用產(chǎn)生↑①上消化道出血-細(xì)菌分解蛋白-氨↑②腸黏膜水腫-腸功能↓-細(xì)菌生長(zhǎng)-氨↑③腎功能↓-氮質(zhì)血癥-氨↑④肌肉產(chǎn)氨增加氨氨氨清除能力↓①鳥(niǎo)氨酸循環(huán)底物缺失②ATP不足③肝內(nèi)酶系統(tǒng)破壞NH3NH3NH3腸道氨吸收↑↑對(duì)腦組織毒性作用干擾能量代謝（糖的生物氧化作用）興奮性遞質(zhì)↓抑制性遞質(zhì)↑NH3于K+有競(jìng)爭(zhēng)影響Na/K分布，抑制傳導(dǎo)昏迷分期意識(shí)狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)改變腦電圖一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，但應(yīng)答準(zhǔn)確。可出現(xiàn)撲翼樣震顫輕度變化和正常二期（昏迷前期）嗜睡、晝睡夜醒、理解力、定向力、計(jì)算力等意識(shí)障礙和行為失常。出現(xiàn)撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理反射陽(yáng)性。異常三期（昏睡期）昏睡能喚醒、常有意識(shí)不清、幻覺(jué)、理解力、計(jì)算力尚失。出現(xiàn)撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理反射陽(yáng)性。明顯異常四期（昏迷期）神志完全尚失，不能喚醒。無(wú)法引出撲翼樣震顫。明顯異常臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)由輕到重：性格行為輕微改變精神錯(cuò)亂行為異?；杷杳宰o(hù)理問(wèn)題及措施一、感知改變與血氨升高，干擾腦細(xì)胞能量代謝有關(guān)。(1)病情觀察注意早期征象加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)并作記錄定期復(fù)查肝、腎功能，電解質(zhì)的變化(2)加強(qiáng)護(hù)理，提供感情支持訓(xùn)練定向能力尊重病人(3)合理飲食昏迷：無(wú)蛋白、高熱量、高維生素飲食神志清醒：逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)飲食，20g/d，以碳水化合物和植物蛋白為好。護(hù)理問(wèn)題及措施(4)消除和避免誘因

避免應(yīng)用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥；避免快速利尿和大量放腹水；防止感染、便秘禁止大量輸液積極預(yù)防和控制上消化道出血禁食或限食者，注意避免發(fā)生低血糖；(5)用藥護(hù)理精氨酸：滴速不宜過(guò)快,否則可出現(xiàn)流涎、嘔吐、面色潮紅等。精氨酸系酸性溶液,含氯離子,不宜與堿性溶液配伍。大量輸注葡萄糖：須警惕低血鉀、心力衰竭和腦水腫護(hù)理問(wèn)題及措施(6)昏迷病人的護(hù)理仰臥位：頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢做好口腔護(hù)理注意防壓瘡尿潴留：留置導(dǎo)尿給病人被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防血栓、肌肉萎縮護(hù)理問(wèn)題及措施二、潛在并發(fā)癥：有出現(xiàn)腦水腫、感染、出血的可能消化道出血：若患者出現(xiàn)惡心、呃逆、大汗淋漓、脈細(xì)數(shù)，經(jīng)大量補(bǔ)充血容量血壓不升則應(yīng)警惕上消化道出血的可能。如消化道出血除及時(shí)止血，補(bǔ)充血容量外，還應(yīng)清除腸道積血，減少氨的產(chǎn)生。腦水腫：按時(shí)使用脫水劑，嚴(yán)格控制輸液滴數(shù)，觀察尿量，生命體征，有無(wú)惡心、頭痛、意識(shí)異常現(xiàn)象，嚴(yán)格控制輸入量，同時(shí)，清除引起腦水腫的因素，如體位不當(dāng)（頭低位）、低血氧、高碳酸血癥、發(fā)熱等，減少腦水腫的發(fā)生。感染：保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出口腔和呼吸道痰液，防止吸入性肺炎，壓瘡等發(fā)生。護(hù)理問(wèn)題及措施三、知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病的相關(guān)知識(shí)

向病人家屬介紹肝臟疾病和肝性腦