內(nèi)科學(xué)の代謝疾病和營養(yǎng)疾病習(xí)題

第七篇代謝疾病和營養(yǎng)疾病

第一章總論

【學(xué)習(xí)要點(diǎn)】

1.了解營養(yǎng)和代謝的生理以及營養(yǎng)病和代謝病的病因和發(fā)病機(jī)制。

2.熟悉營養(yǎng)病和代謝病的分類與臨床特點(diǎn)。

3.掌握其診斷原則和防治原則。

【重點(diǎn)難點(diǎn)剖析】

一、營養(yǎng)和代謝的生理

1.概念：合成代謝，分解代謝，中間代謝，營養(yǎng)疾病，代謝疾病，營養(yǎng)素

2.營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)和攝?。籂I養(yǎng)素由大營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素組成。能量的消耗主要包

括基礎(chǔ)和活動(dòng)兩部分。

3.營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收、代謝和排泄

二、營養(yǎng)病和代謝病的病因和發(fā)病機(jī)制

1.營養(yǎng)病：原發(fā)性營養(yǎng)失調(diào)，繼發(fā)性營養(yǎng)失調(diào)

2.代謝?。合忍煨源x缺陷和遺傳因素，環(huán)境因素

三、營養(yǎng)病和代謝病的分類

四、營養(yǎng)病和代謝病的臨床特點(diǎn)

五、營養(yǎng)病和代謝病的診斷原則

六、營養(yǎng)病和代謝病的防治原則

1.病因和誘因的防治

2.臨床前期和早期防治

3.針對(duì)發(fā)病機(jī)制的對(duì)癥治療

4.其他

【同步練習(xí)】

一、名詞解釋

1.原發(fā)性營養(yǎng)失調(diào)

2.代謝病

二、填空題

1.新陳代謝包括—和—兩個(gè)過程。

2.三大營養(yǎng)物質(zhì)以—、—和—的形式在體內(nèi)合成和儲(chǔ)存。

3.人體六大營養(yǎng)物質(zhì)包括—、一、—、—、—、一。

4.維生素分為—和—兩大類。

5.成人每日所需能量為一、—和—等所消耗能量的總和。

6.特殊功能活動(dòng)除包括、所消耗的能量外，還可因生理特殊需要

如—、—、—、—等情況而增加所需的能量。

7.營養(yǎng)病可因一種或多種營養(yǎng)物質(zhì)的—、一或—而引起。

【參考答案】

一、名詞解釋

1.是由于攝取營養(yǎng)物質(zhì)不足、過多或比例不當(dāng)引起，而非由于器質(zhì)性或功能性疾病所

致。

2.一般是指由于中間代謝某個(gè)環(huán)節(jié)障礙為主所致的疾病。

二、填空題

1.合成代謝、分解代謝

2.糖原、蛋白質(zhì)、脂肪

3.蛋白質(zhì)、糖類、脂類、無機(jī)元素、維生素、水

4.水溶性、脂溶性

5.基礎(chǔ)能量消耗、特殊功能活動(dòng)、體力活動(dòng)

6.不足、過多、比例不當(dāng)

（翁孝剛）

第二章糖尿病

【學(xué)習(xí)要點(diǎn)】

1.掌握糖尿病的概念、分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.熟悉1型糖尿病和2型糖尿病的發(fā)生機(jī)制。

3.掌握糖尿病時(shí)機(jī)體代謝紊亂的特點(diǎn)。

4.熟悉糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制。

5.掌握糖尿病各主要慢性并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)。

6.掌握糖尿病的治療原則及主要治療方法。

7.熟悉糖尿病控制目標(biāo)。

8.掌握口服降糖藥作用機(jī)制、種類、特點(diǎn)、適應(yīng)證、禁忌癥和副作用。

9.掌握胰島素治療的適應(yīng)證、主要制劑特點(diǎn)、主要治療方案和劑量調(diào)整原則.

10.熟悉糖尿病三級(jí)預(yù)防及其意義。

11.熟悉酮癥酸中毒的誘因、診斷依據(jù)和治療原則。

12.熟悉高滲性非酮癥糖尿病昏迷的誘因、臨床表現(xiàn)、診斷與治療原則。

13.熟悉代謝綜合征的概念、主要內(nèi)容、發(fā)生機(jī)制及臨床意義。

【重點(diǎn)難點(diǎn)剖析】

一、概述

二、分型

1.1型糖尿?。阂葝uB細(xì)胞破壞，通常引起胰島素的絕對(duì)不足。可分為免疫介導(dǎo)1型

糖尿病和特發(fā)性1型糖尿病。免疫介導(dǎo)1型糖尿病是由于胰島B細(xì)胞上發(fā)生了細(xì)胞介導(dǎo)的自

身免疫損害而引起，與HLA有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)，多發(fā)于兒童及青少年。

2.2型糖尿?。浩浞秶鷱娘@著的胰島素抵抗并伴有胰島素相對(duì)不足，到顯著的胰島素

分泌不足并伴有胰島素抵抗，占糖尿病患者的大多數(shù)，主要見于成年人，有很強(qiáng)的遺傳易感

性?；颊咂鸩∏翱捎蟹逝郑蚋共恐镜姆植荚黾?。不易發(fā)生酮癥。慢性并發(fā)癥多且嚴(yán)重。

3.其他特殊類型糖尿?。悍譃?個(gè)亞型。

4.妊娠期糖尿?。?/p>

三、病因和發(fā)病機(jī)制和自然史

1.1型糖尿?。翰《靖腥竞妥陨砻庖呤菍?dǎo)致1型糖尿病的主要因素?，F(xiàn)認(rèn)為它一種自

身免疫性疾?。孩倥R床上，1型糖尿病病人常伴有其它自身免疫性疾病。②自身免疫性胰島

炎：多見于起病后6個(gè)月內(nèi)死亡的1型糖尿病患者。其典型的病理改變?yōu)橐葝u及其周圍淋巴

細(xì)胞和單核細(xì)胞的浸潤及B細(xì)胞的選擇性破壞。③1型糖尿病患者存在著T淋巴細(xì)胞亞群的

異常:CD』t,CD8I,CD4/CD8t。④發(fā)病時(shí)體內(nèi)大量胰島自身抗體如ICAs、IAA、GAD65-Ab、

IA-2、IA-2B等存在。ICAs是1型糖尿病胰島細(xì)胞破壞的標(biāo)志，GAD65-Ab則是1型糖尿病

最重要的免疫學(xué)診斷及篩選預(yù)測指標(biāo)。細(xì)胞免疫在1型糖尿病發(fā)病機(jī)制中的作用較體液免疫

更為重要。其特征表現(xiàn)為CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹突細(xì)胞浸潤

的胰島炎，選擇性的胰島B細(xì)胞損傷，致胰島素分泌下降或缺乏。

1型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展可分為6個(gè)階段。

2.2型糖尿病：是一種與環(huán)境因素有關(guān)的多基因遺傳的復(fù)雜病，胰島素抵抗及胰島素

分泌缺陷在整個(gè)發(fā)展過程中起重要作用。肥胖、生活方式是導(dǎo)致2型糖尿病的主要環(huán)境因素。

2型糖尿病普遍存在胰島素抵抗，而且在多數(shù)情況下，胰島素抵抗可能是2型糖尿病的

原發(fā)性起病原因，在肥胖型糖尿病患者中最為突出.在糖尿病的早期、IGT甚至IGT以前

即可存在高胰島素血癥。大多數(shù)患者，初起時(shí)盡管存在著胰島素抵抗，但胰島B細(xì)胞尚可

代償性分泌過多的胰島素（高胰島素血癥）以維持機(jī)體正常的糖代謝，臨床上并無高血糖。

隨著病情的進(jìn)展，胰島素抵抗加重，尤其是伴有胰島功能的減退，最終出現(xiàn)胰島功能的失代

償，而引起血糖升高，并發(fā)展為糖尿病。胰島素抵抗的病因由遺傳因素和環(huán)境因素共同構(gòu)成；

從胰島素作用環(huán)節(jié)上可分為受體前、受體水平和受體后障礙。

胰島功能缺陷：2型糖尿病病程中，胰島B細(xì)胞功能異常（過程）主要表現(xiàn)為葡萄糖刺

激胰島素分泌的第一時(shí)相消失（糖尿病早期），第二分泌時(shí)相后移fB細(xì)胞功能衰竭fB細(xì)

胞功能喪失。此外，還存在胰島素原分泌增多。第一時(shí)相胰島素分泌是葡萄糖代謝的主要控

制因素，決定整個(gè)餐后血糖水平，維持正常葡萄糖穩(wěn)態(tài)，增加肝糖攝取，減少肝糖輸出，并

抑制胰高糖素分泌和抑制脂肪分解。第一時(shí)相分泌的胰島素也更容易進(jìn)入周圍組織發(fā)揮更強(qiáng)

的生物學(xué)效應(yīng)。胰島素分泌第一時(shí)相消失不僅造成餐后肝糖輸出不能被抑制，加重餐后高血

糖，而且引起血游離脂肪酸增加，加重高胰島素血癥及胰島素抵抗。因此，胰島素分泌第一

時(shí)相消失是糖耐量異常的主要原因。在持續(xù)高血糖情況下，胰島B細(xì)胞持續(xù)高分泌狀態(tài)可

導(dǎo)致其耗盡可釋放儲(chǔ)存的胰島素，并導(dǎo)致其細(xì)胞總量的減少及功能的耗竭.胰島B細(xì)胞功

能缺陷的發(fā)生機(jī)制可能與原發(fā)性（如遺傳、環(huán)境）和繼發(fā)性（如高糖毒性、高脂毒性）因素

有關(guān)。

2型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展可分為4個(gè)階段。

四、病理生理

1.糖代謝紊亂：①葡萄糖利用減少，導(dǎo)致葡萄糖去路減少，使血糖（特別是餐后血糖）

升高。②肝糖輸出增加，包括糖異生增強(qiáng)和糖原分解加速，使肝臟葡萄糖生成增多，引起血

糖（特別是空腹血糖）升高。對(duì)于較輕的2型糖尿病患者，由于基礎(chǔ)胰島素分泌尚足以防止

肝糖輸出的增多，故空腹血糖一般正常，但由于餐后不能分泌足夠的胰島素，葡萄糖去路減

少，糖代謝緩慢，主要表現(xiàn)為餐后血糖升高。但對(duì)于1型糖尿病和較重的2型糖尿病患者，

由于胰島功能很差，無論空腹及餐后胰島素分泌均減少，故空腹及餐后血糖均升高。

2.脂肪代謝紊亂：血中游離脂肪酸、甘油三酯和膽固醇增高。脂肪酸在肝臟不能充分

氧化利用，產(chǎn)生酮體。

3.蛋白質(zhì)代謝紊亂。

4.水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，在各種急性并發(fā)癥時(shí)最為明顯。

五、臨床表現(xiàn)

典型癥狀為多尿、多飲、多食和體重減輕。應(yīng)當(dāng)指出，有些病人可能長期無癥狀；有些

病人可能以并發(fā)病作為首要癥狀而被發(fā)現(xiàn)。

六、并發(fā)癥

1.急性并發(fā)癥

（1）糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷

（2）感染

2.慢性并發(fā)癥：包括大血管并發(fā)癥、微血管并發(fā)癥、神經(jīng)病變、眼部病變和糖尿病足。

（1）糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生的共同機(jī)制

1）蛋白質(zhì)的非酶糖基化作用：是指葡萄糖的醛基和蛋白質(zhì)分子的賴氨酸或羥賴氨酸的

e-氨基結(jié)合形成糖基化蛋白質(zhì)的反應(yīng)過程，最終形成糖基化終產(chǎn)物（AGE）。AGE的形成

對(duì)糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展至關(guān)重要，它與蛋白質(zhì)呈不可逆的聯(lián)結(jié)，并在相應(yīng)組織內(nèi)堆

積，構(gòu)成各種慢性并發(fā)癥發(fā)病的生化基礎(chǔ)。

持續(xù)的高血糖癥造成的蛋白質(zhì)的糖基化和AGE的形成，對(duì)機(jī)體的危害是多方面的，主

要包括：①膠原蛋白糖化。在血管系統(tǒng)，特別是毛細(xì)血管的基底膜，在持續(xù)高血糖的影響下,

膠原蛋白可以形成網(wǎng)狀的AGE。當(dāng)血漿中一些蛋白質(zhì)分子，如白蛋白、免疫球蛋白等滲入

到血管外層時(shí)，能夠與膠原蛋白的這些AGE結(jié)合，交織的附著在這些糖化了的膠原蛋白分

子上，造成基底膜不斷增厚以及毛細(xì)血管管腔的狹窄和閉塞。同時(shí)，免疫球蛋白復(fù)合物所具

有的免疫性能，通過自身免疫過程造成對(duì)組織的損傷。此外，由于AGE在血管壁中不斷增

多，可刺激巨噬細(xì)胞對(duì)AGE的清除作用.在巨噬細(xì)胞清除AGE的過程中，還可釋放大量

的細(xì)胞因子，進(jìn)一步引起局部血小板聚集、血栓形成、血管基質(zhì)及細(xì)胞的增生，從而更加重

了微血管病變。血管膠原蛋白的糖化，還可以使脂蛋白易于沉積在血管壁上，和高脂血癥、

高血壓等危險(xiǎn)因素一起加速了動(dòng)脈粥樣硬化的形成。因此，膠原蛋白的糖化，是構(gòu)成糖尿病

微血管病變、微循環(huán)障礙的主要原因，而微循環(huán)障礙則為多種慢性并發(fā)癥如視網(wǎng)膜病變、腎

臟病變、神經(jīng)病變、心臟病變等發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)。膠原蛋白的糖化還參與了大中動(dòng)脈粥樣硬

化的形成。②晶體蛋白的糖化，改變了其三級(jí)結(jié)構(gòu)，使蛋白質(zhì)聚集并交聯(lián)化，造成晶體的混

濁、棕化，不斷加厚和硬化，參與糖尿病患者老年白內(nèi)障的形成。③血細(xì)胞及血漿蛋白的糖

化，使紅細(xì)胞的變形能力降低，血液粘度增大，紅細(xì)胞通過微血管障礙；攜帶氧的能力降低,

加重微循環(huán)缺氧。低密度脂蛋白糖化后在血液循環(huán)中清除減慢，在血管壁上沉積，加速動(dòng)脈

粥樣硬化的形成。血小板膜蛋白的糖基化引起其聚集功能增強(qiáng)，促進(jìn)血栓形成。④酶的糖基

化。纖維蛋白溶解酶糖基化，可使纖溶酶活性降低，造成血漿纖維蛋白原含量增加，使血液

粘度增加，凝血功能增強(qiáng)。超氧化物歧化酶糖基化，酶活性降低，從而低其清除自由基的能

力。醛糖還原酶糖基化后活型增強(qiáng)，從而使多元醇途徑代謝亢進(jìn)。⑤神經(jīng)髓鞘蛋白和微管蛋

白糖化顯著增加，巨噬細(xì)胞可特異性地識(shí)別、吞噬糖化髓鞘蛋白，這一現(xiàn)象可能與神經(jīng)節(jié)段

性脫髓鞘有關(guān)。微管蛋白糖化及其所致的異常交聯(lián)，可能影響微管依賴性神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能，

如細(xì)胞支架作用、軸流轉(zhuǎn)運(yùn)和神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，從而參與糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生。⑥核酸的

糖基化，引起染色體的改變，DNA鏈斷裂以及DNA修復(fù)、復(fù)制、轉(zhuǎn)錄能力較低，加速細(xì)

胞衰老。

2）山梨醇-肌醇代謝異常正常情況下，體內(nèi)葡萄糖主要通過已糖激酶催化轉(zhuǎn)變?yōu)?磷

酸葡萄糖，進(jìn)入糖的分解代謝過程。此外，在人體細(xì)胞內(nèi)還存在著多元醇通路，又稱山梨醇

通路，少量葡萄糖也可以通過這一途徑進(jìn)行代謝，即：

醛糖還原酶山梨醇脫氫酶

葡萄糖----------------山梨醇-----------------果糖

最后生成的果糖在細(xì)胞內(nèi)逐漸氧化、利用。

糖尿病長期高血糖狀態(tài)下，葡萄糖酵解達(dá)極限，大量葡萄糖在細(xì)胞內(nèi)聚集，激活多元醇

途徑，使醛糖還原酶活性增加，通過多元醇通路的葡萄糖的代謝量顯著增加。在上述二種酶

的作用下，細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生的大量山梨醇和果糖，特別是山梨醵在細(xì)胞內(nèi)大量聚集，由此造成了

兩個(gè)主要危害：①細(xì)胞內(nèi)高滲狀態(tài)：由于山梨醇是一種極性很強(qiáng)的化合物，不能自由進(jìn)出細(xì)

胞，細(xì)胞內(nèi)山梨醇的堆積造成高滲狀態(tài)，大量細(xì)胞外液滲入，造成了細(xì)胞水腫、破裂。②干

擾肌醇代謝：山梨醇的堆積損壞細(xì)胞膜，使肌醇大量丟失，另一方面，葡萄糖與肌醇的立體

構(gòu)型相似，在高血糖時(shí)，葡萄糖與肌醇競爭，抑制細(xì)胞對(duì)肌醇的攝取。在細(xì)胞內(nèi)，肌醇是構(gòu)

成PI的主要成分，而后者又是細(xì)胞內(nèi)重要的第二信使，并與能量轉(zhuǎn)換有關(guān)。肌醇缺乏后，

首先可影響肌醇介導(dǎo)的細(xì)胞膜Na+-K+-ATPase,引起能量利用障礙和細(xì)胞的生理功能低下。

目前認(rèn)為：山梨醇-肌醇代謝的異常與糖尿病各種慢性并發(fā)癥有關(guān)。首先，它與真性糖

尿病性白內(nèi)障發(fā)病有關(guān)。由于山梨醇在晶狀體內(nèi)大量蓄積，晶狀體內(nèi)滲透壓上升，晶體吸收

水分膨脹，隨之發(fā)生混濁。其次，它與糖尿病周圍神經(jīng)病變有關(guān)，由于Na+-K+-ATPase活性

降低，軸突內(nèi)Na+潴留，而減少電壓依賴性快速Na,內(nèi)流，致使去極化障礙及神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)

阻滯；能量利用障礙還可使神經(jīng)攝取營養(yǎng)物質(zhì)如氨基酸減少，導(dǎo)致軸流運(yùn)輸減慢及軸突變性

萎縮。此外，糖尿病的視網(wǎng)膜病變、腎臟病變和心肌病變，據(jù)認(rèn)為也與山梨醇-肌醇代謝異

常有關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，在糖尿病慢性并發(fā)癥容易發(fā)生的組織，如腎臟、視網(wǎng)膜、周圍神經(jīng)、

晶狀體、心肌等組織細(xì)胞內(nèi)，肌醇均顯著減少，而山梨醇明顯增多。應(yīng)用醛糖還原酶抑制劑

可以糾正這些異常，并改善組織的生理功能。

3）自由基作用

4）血管內(nèi)皮細(xì)胞異常與細(xì)胞因子分泌異常

（2）糖尿病眼部并發(fā)癥

1）糖尿病視網(wǎng)膜病變：是全身微血管病變的一部分。影響糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病的因

素主要是糖尿病控制程度及病程。根據(jù)眼底改變情況將視網(wǎng)膜病變分為兩大類型六期。

2）白內(nèi)障：分為兩大類，一類為真性糖尿病白內(nèi)障，另一類為糖尿病患者的老年性白

內(nèi)障。

（3）糖尿病性腎臟病變：是糖尿病全身性微血管并發(fā)癥之一，也是糖尿病最嚴(yán)重和最

常見的慢性并發(fā)癥之一。基本病理改變?yōu)槟I小球硬化，按其病理組織學(xué)特征分有：①腎臟肥

大：在糖尿病早期，腎臟體積增大，腎小球和腎小管均有不同程度的代償性增大。伴有腎小

球?yàn)V過率（GFR）增高，腎血漿流量和濾過分?jǐn)?shù)增加，而無任何其它臨床和病理改變的證據(jù)。

這種早期腎臟改變可隨糖尿病治療的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常。②腎小球硬化癥：為進(jìn)展期的病理改

變?；镜牟∽?yōu)槟I小球毛細(xì)血管基底膜增厚和系膜區(qū)大量基膜樣物質(zhì)增生。在晚期由于腎

小球基底膜不斷增厚，出現(xiàn)腎小球透明變和腎小球硬化。典型的病理改變?yōu)閺浡湍I小球硬

化、結(jié)節(jié)型腎小球硬化和滲出性腎小球硬化。③腎小管-間質(zhì)損害。④血管損害：動(dòng)脈硬化

可累及所有的腎血管，特別是入球和出球小動(dòng)脈壁均有玻璃樣變性。

臨床表現(xiàn)主要有蛋白尿，以后有水腫、高血壓以至于氮質(zhì)血癥，其輕重主要與腎臟損害

程度有關(guān)。根據(jù)糖尿病患者腎功能和結(jié)構(gòu)病變的演進(jìn)及臨床表現(xiàn)分為5期。

（4）糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)病變：是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，也是引起糖尿病患者致殘、

生命質(zhì)量下降的最常見原因。其發(fā)病機(jī)制神經(jīng)內(nèi)膜微血管病變導(dǎo)致神經(jīng)營養(yǎng)障礙有關(guān)。山梨

醇-肌醇代謝異常、組織蛋白糖基化也與糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生有關(guān)。周圍神經(jīng)的病理改變

為神經(jīng)纖維的節(jié)段性脫髓鞘改變,嚴(yán)重時(shí)同時(shí)有軸索變性,神經(jīng)束間的滋養(yǎng)小動(dòng)脈管壁增厚,

透明變性，管腔窄狹和血栓形成。

糖尿病性神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)多樣，其主要病變及臨床表現(xiàn)為：

1）多發(fā)性神經(jīng)病變：以末梢性感覺性多發(fā)性神經(jīng)病變?yōu)樽畛Ｒ姡€包括對(duì)稱性運(yùn)動(dòng)神

經(jīng)病變。前者主要表現(xiàn)為對(duì)稱性疼痛、感覺障礙或感覺異常。腱反射往往減弱或消失。神經(jīng)

電生理檢查可發(fā)現(xiàn)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度為減慢。

2）單神經(jīng)病變及多發(fā)性單神經(jīng)病變：包括顱神經(jīng)、近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和軀干神經(jīng)病變。

3）糖尿病性植物神經(jīng)病變：也相當(dāng)常見，可累及人體的一個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)。①心血管系

統(tǒng)：表現(xiàn)為休息時(shí)心動(dòng)過速、固定心率及姿位性低血壓。②胃腸系統(tǒng)：可累及胃腸道任何部

位，包括：食道低張狀態(tài)；胃張力低下，胃蠕動(dòng)減慢、排空遲緩；膽囊張力低下，可能與糖

尿病患者慢性膽囊炎、膽石癥的發(fā)病率高有關(guān)。小腸近端小腸蠕動(dòng)紊亂，最常見的癥狀是無

痛性腹瀉；結(jié)腸無張力，內(nèi)容物在結(jié)腸內(nèi)通過緩慢，表現(xiàn)便秘、大便干結(jié)。③泌尿生殖系統(tǒng):

表現(xiàn)為神經(jīng)性膀胱，即膀胱張力低下，殘余尿量增多，可出現(xiàn)尿潴留和充溢性尿失禁。男性

陽萎的發(fā)生率可高達(dá)20%~50%。女性病人有月經(jīng)失調(diào)、性冷淡等。④體溫調(diào)節(jié)和出汗改變。

⑤低血糖反應(yīng)警覺減低。

4）腦部病變：主要表現(xiàn)為腦動(dòng)脈硬化、腦血栓形成和多發(fā)性腔隙梗塞，而出血性腦血

管病較少。

(5)糖尿病性心臟?。禾鞘侵柑悄虿〔∪嗽谔?、脂肪等代謝紊亂基礎(chǔ)上所發(fā)生的心臟

大血管、微血管、心肌及神經(jīng)纖維病變。與非糖尿病的冠心病患者相比，糖尿病患者在心臟

病理上除可有更為嚴(yán)重、多發(fā)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)外，尚有廣泛的心肌、神經(jīng)和中、

小、微血管病變。

除有一般冠心病和心肌病的表現(xiàn)外，常伴有心血管植物神經(jīng)病變的表現(xiàn)。①靜息時(shí)心

動(dòng)過速。②無痛性心肌梗死。③姿位性低血壓。④猝死。

(6)糖尿病性高血壓：患病率是一般人群的2~4倍，高血壓不僅是糖尿病患者大血管

并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，且顯著加速糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。

(7)糖尿病足

(8)糖尿病性水皰病及其它皮膚病變。

七、實(shí)驗(yàn)室檢查

尿糖、血糖、OGTT的正常標(biāo)準(zhǔn)，影響因素和臨床意義。血漿C肽、胰島素及糖化血

紅蛋白、糖化血清蛋白的臨床意義。

八、診斷與鑒別診斷

1.糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999年WHO專家委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn))

2.鑒別診斷

九、治療

1.糖尿病的治療目的及原則

2.糖尿病的代謝控制標(biāo)準(zhǔn)

3.治療方式選擇糖尿病治療主要包括糖尿病教育及心理治療、糖尿病監(jiān)測、飲食治

療、運(yùn)動(dòng)療法、藥物治療等5種方法，其中前4種為基礎(chǔ)治療，各種糖尿病患者均需采用；

而藥物治療主要包括磺版類口服降糖藥、非磺版類促胰島素分泌劑、雙胭類藥物、a一糖首

酶抑制劑、胰島素增敏劑和胰島素。①1型糖尿病患者，除基礎(chǔ)治療外，主要采用胰島素治

療，若血糖控制不理想，可試用雙胭類藥物和a-糖甘酶抑制劑。②對(duì)于肥胖型2型糖尿病

患者，治療上首先要嚴(yán)格控制飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)代謝、降低體重及血糖，并增加外周

組織對(duì)胰島素的敏感性。數(shù)周后如效果不理想，藥物治療應(yīng)首選雙胭類藥物，還可加用a-

糖甘能抑制劑、胰島素增敏劑，也可與非磺掘類促胰島素分泌劑或磺)1類口服降糖藥合用。

盡可能晚用或不用胰島素。其目的主要是為了減輕體重，增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性，

盡可能不刺激胰島素分泌，不人為造成或加重高胰島素血癥。③對(duì)于非肥胖型2型糖尿病患

者，也需控制飲食，適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)。藥物治療首選非磺胭類促胰島素分泌劑或磺胭類口服降

糖藥，可刺激B細(xì)胞分泌胰島素，起降血糖作用，若療效不好應(yīng)早用胰島素，雙期:類藥物也

可以使用。對(duì)于明顯消瘦者，開始就可使用胰島素，以增加機(jī)體的合成代謝，使體重接近理

想水平。④對(duì)于糖尿病合并有各種急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者，主要采用胰島素治療。

4.糖尿病教育、心理治療及病情監(jiān)測

5.飲食治療飲食療法是糖尿病治療的基石。對(duì)于輕型肥胖的2型糖尿病患者，飲食

控制是其主要治療措施，往往單用飲食治療，長期持之以恒，就可能達(dá)到血糖的理想控制。

6.運(yùn)動(dòng)療法有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)是所有糖尿病患者的一項(xiàng)重要治療措施。

7.口服降糖藥治療原則

(1)橫胭類降糖藥(SU)：降糖機(jī)制包括：促進(jìn)胰島素的分泌；增加周圍組織對(duì)胰島素

的敏感性，使胰島素與其受體的結(jié)合率增加；其他作用：包括降低血小板的粘附和聚集功能,

增加纖溶酶活性，以及對(duì)血脂的調(diào)節(jié)作用。SU治療的唯一適應(yīng)癥是2型糖尿病。這類藥物

僅對(duì)有一定程度胰島素分泌的2型糖尿病患者有效。副作用少，最嚴(yán)重的副作用是持久性低

皿糖。

（2）非磺胭類胰島素促分泌劑：但它與SU的結(jié)合位點(diǎn)不同，促進(jìn)胰島素分泌作用具

有葡萄糖依賴性，低血糖發(fā)生率低，較少引起嚴(yán)重低血糖。起效時(shí)間快，重塑胰島素生理分

泌模式（恢復(fù)第一相胰島素釋放），可望緩解胰島B細(xì)胞功能衰竭。降糖作用、尤其是降低

餐后高血糖作用顯著，為餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，可與除磺胭以外的任何口服糖尿病治療藥物應(yīng)用。

（3）雙胭類藥物：不刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素，但可加強(qiáng)胰島素的作用，不引起高

胰島素血癥。此外，它只對(duì)高血糖患者有降糖作用，不引起低血糖，是一類抗高血糖藥物，

主要適用于2型糖尿病，特別是肥胖者。長期使用能有效的預(yù)防糖尿病慢性并發(fā)癥?副作用

主要有胃腸道反應(yīng)和乳酸性酸中毒。

（4）a葡萄糖昔酶抑制劑：通過抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的a葡萄糖甘酶活性而延

緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖?？勺鳛?型糖尿病的第一線藥物，尤其適用于空腹

血糖正常而餐后血糖明顯升高者。常見副作用為胃腸反應(yīng)，單用本藥不引起低血糖，但如與

SU或胰島素合用，仍可發(fā)生低血糖，且一旦發(fā)生，應(yīng)直接應(yīng)用葡萄糖處理，進(jìn)食雙糖或淀

粉類食物無效。

（5）睡哇烷二酮及其衍生物：通過激活外周組織PPARy而增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏

感性，減輕胰島素抵抗，從而達(dá)到降低血糖、調(diào)節(jié)血脂、血壓的作用和保護(hù)胰島的目的。故

這類藥物又可被稱為胰島素增敏劑。

8.胰島素治療

（1）適應(yīng)癥

（2）胰島素的制劑類型及其特點(diǎn)，胰島素類似物

（3）胰島素治療方案①多次速效型胰島素注射方案。②多次速效型胰島素與中效型

或長效型胰島素合用治療方案：三餐前注射3次速效胰島素，同時(shí)于晚餐前加用少量NPH

或PZI,以控制夜間及早餐前高血糖。③1日2次速效型和中效型胰島素聯(lián)合治療方案，其

中中效型與速效型的比例以2：1較合適，最多為1：1。這種治療方法既可減少胰島素注射

次數(shù)，又可使血中維持較穩(wěn)定的胰島素濃度，有利于血糖的平穩(wěn)控制。④1日2次速效型與

長效型胰島素聯(lián)合治療方案，其中速效與長效型的比例多為2：1。⑤1日I次速效型與長效

型胰島素的聯(lián)合治療方案，適用于有胰島儲(chǔ)備功能的患者。

每個(gè)糖尿病患者所需的胰島素劑量是不同的，因?yàn)槊咳藢?duì)胰島素的敏感度、殘余的胰島

功能、體內(nèi)拮抗胰島素的激素量、胰島素引起的局部反應(yīng)及體內(nèi)胰島素抗體產(chǎn)生的量不同。

同一個(gè)人，在不同情況下所需要的胰島素量也有變化。

（4）持續(xù)皮下胰島素輸注（胰島素泵）治療

（5）胰島素的抗藥性和不良反應(yīng)

9.胰腺移植和胰島細(xì)胞移植

10.糖尿病合并妊娠的治療

十、預(yù)防

十一、糖尿病酮癥酸中毒

1.誘因：如感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量等。

2.病理生理：酸中毒、嚴(yán)重失水、電解質(zhì)平衡紊亂等。

3.臨床表現(xiàn)

4.實(shí)驗(yàn)室檢查：①尿糖、尿酮體強(qiáng)陽性。②血糖多數(shù)為16.7~33.3mmol/L。③CO2-CP

降低。

5.鑒別診斷：①低血糖昏迷。②高滲性非酮癥糖尿病昏迷。③乳酸酸中毒。④尿毒癥。

⑤腦血管意外。

6.防治：①輸液。②胰島素治療，小劑量胰島素治療方案的優(yōu)點(diǎn)。③糾正電解質(zhì)及酸

堿平衡失調(diào)（補(bǔ)鉀及補(bǔ)堿原則）。④處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥。⑤護(hù)理。

十二、高滲性非酮癥糖尿病昏迷

1.病因：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外等。

2.臨床表現(xiàn)：糖尿病癥狀可不明顯，可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，甚至陷入昏迷。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：①尿糖強(qiáng)陽性。②血糖常高至33.3mmol/L以上。③血鈉升高可達(dá)155

nimol/L?④血漿滲透壓增高（330~460mmol/L,一般在350mmol/L以上）。

4.治療原則：①積極補(bǔ)液。②胰島素治療。③治療誘發(fā)病和各種并發(fā)癥。④加強(qiáng)護(hù)理。

十三、代謝綜合征

【同步練習(xí)】

一、名詞解釋

1.糖尿病

2.糖尿病前期

3.黎明現(xiàn)象

4.Somogyi效應(yīng)

5.磺胭類藥物原發(fā)性與繼發(fā)性失效

6.節(jié)約基因型學(xué)說

7.OGTT

8.胰島素抵抗

9.糖尿病足

10.妊娠期糖尿病

11.糖尿病蜜月期

二、填空題

1.糖尿病的臨床表現(xiàn)中三多一少指、、、。

2.1型糖尿病自身免疫反應(yīng)的標(biāo)志有—、—、—、—。

3.—和—是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)基本環(huán)節(jié)和特征，并與—、—、―、

—等有關(guān)，是所謂“—”的成分之一。

4.正常血糖來源包括、、。

5.1型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展可分為一、—、—、—、—、―6個(gè)階段。

6.2型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展可分為—、—、—、―4個(gè)階段。

7.糖尿病大血管病變的危險(xiǎn)性與—和—水平呈正相關(guān)，與一水平呈負(fù)相關(guān)。

8.、、是糖尿病微血管病變的典型改變，其主要表現(xiàn)

在一、一、—、一，其中尤以糖尿病—和—為重要。

9.—和—可引起心肌廣泛性壞死等損害，稱為—,可誘發(fā)—、—、—和—。

10.糖尿病的急性并發(fā)癥包括—、一、一。

11.糖尿病視網(wǎng)膜病變按眼底改變可分為—和—兩大類。

12.IDF提出的關(guān)于糖尿病現(xiàn)代治療的要點(diǎn)是一、—、—、—、—o

13.糖尿病防治應(yīng)全面治療—,強(qiáng)調(diào)—,即在一階段即應(yīng)進(jìn)行。除積極控制—外,

還應(yīng)糾正___、嚴(yán)格控制、,處理、一和處理等措施并達(dá)標(biāo)。

14.糖尿病飲食治療中，總熱卡是由和決定的。

15.糖尿病飲食控制，碳水化合物約占飲食總熱量的一o飲食中蛋白質(zhì)含量成人每日

每公斤理想體重一g,兒童、孕婦、營養(yǎng)不良或有消耗性疾病者宜增至一go伴有糖尿病

腎病而腎功能正常者應(yīng)限制在一g,尿素氮升高者應(yīng)限制在一go蛋白質(zhì)來源至少有

為動(dòng)物蛋白。脂肪占總熱量的—。

16.胰島素抗藥性，即在無___也無存在的情況下，每日胰島素需要量超過

或。

17.用胰島素治療糖尿病，如果病人白天血糖控制良好，而早餐前空腹血糖增高，應(yīng)考

慮、、____三種可能。

18.高滲性非酮癥糖尿病昏迷病人血糖降至一時(shí)，可開始輸入5%葡萄糖加胰島素，

每葡萄糖加1U胰島素。

19.搶救糖尿病酮癥酸中毒的首要的、極其關(guān)鍵的措施是—o通常使用一，補(bǔ)液總

量按原體重的—估計(jì)。

三、簡答題

1.簡述LADA的特點(diǎn)。

2.簡述MODY和線粒體基因突變糖尿病臨床特點(diǎn)。

3.簡述正常胰島素分泌特點(diǎn)及其在2型糖尿病中的分泌異常。

4.糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)有哪些？

5.糖尿病胰島素治療的適應(yīng)證是什么？有哪些不良反應(yīng)？

6.試述糖尿病視網(wǎng)膜病變的分類及分期。

7.試述糖尿病腎病的病理改變和分期。

8.糖尿病飲食治療包括哪些內(nèi)容？

9.糖尿病的治療原則及治療目標(biāo)是什么？

10.簡述糖尿病的三級(jí)預(yù)防。

11.試述糖尿病酮癥酸中毒的誘因及治療原則。

四、病例討論

患者，女，52歲，農(nóng)民，以“多食、多飲、多尿、消瘦15年，間斷頭暈、胸悶1月，

低熱1周”為主訴入院。15年前無明顯誘因出現(xiàn)多食、多飲、多尿、乏力、消瘦，在某院

門診診斷為“2型糖尿病”，間斷服用“D860、降糖靈、消渴丸”等治療，未控制飲食，上述

癥狀時(shí)輕時(shí)重，偶測空腹血糖，波動(dòng)在10~20mmol/L。3年前出現(xiàn)雙眼視物模糊、雙下肢麻

木、腫脹，未行特殊處理。1月前于受涼后出現(xiàn)頭暈、胸悶，測血壓200/1lOmmHg,在當(dāng)?shù)?/p>

診所輸液（不詳）治療，效差。1周前出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱，體溫37.8C,以午后多見，伴夜間

盜汗，腹脹、納差，同時(shí)胸悶、乏力加重。在當(dāng)?shù)卦\治（給予青霉素及補(bǔ)液等治療）效差，

入本院治療。無“糖尿病、高血壓病”家族史。查體：體溫37.7℃,血壓200/1lOmmHg,

體重56kg（發(fā)病前77kg）,BMI25kg/m2,神志清,精神差，慢性病容。皮膚干燥、彈性差,

黏膜無黃染。咽部充血，扁桃腺不大。雙肺布滿干濕性羅音，以左下肺為重。心界向左下擴(kuò)

大，心率116/min,律齊，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未捫及。雙下肢中度指凹性水腫。雙

下肢膝關(guān)節(jié)以下痛覺、溫度覺、觸覺明顯減退，膝腱反射及跟腱反射明顯減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查:

血常規(guī)：白細(xì)胞6.6X1Q9/L,中性粒細(xì)胞79.1%,紅細(xì)胞449X1（）12%,血紅蛋白［34g/L。

尿常規(guī)：蛋白3+,葡萄糖2+,酮體2+。血糖25.18mmol/L。腎功能及電解質(zhì)：BUN13.21mmol/L,

++

sCr156.1umol/L,K4.67mmol/L,Na149mmol/L,PC0214.5mmol/Lo

試分析：（1）病人可能的診斷及診斷依據(jù)。（2）簡述診療原則。

【參考答案】

一、名詞解釋

1.糖尿病是一組由于胰島素分泌不足和（或）胰島素作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白

質(zhì)代謝障礙，而以慢性高血糖為特征的多病因性的代謝性疾病群。糖尿病可影響到各種器官

的慢性損害、功能失常和衰竭。病情嚴(yán)重或應(yīng)激狀態(tài)時(shí)還可出現(xiàn)急性代謝紊亂。

2.或稱為葡萄糖調(diào)節(jié)受損，包括IFG和IGT,兩者均代表了正常葡萄糖穩(wěn)態(tài)和糖尿病

高血糖之間的中間代謝狀態(tài)，表明葡萄糖調(diào)節(jié)（或穩(wěn)態(tài)）受損。

3.指糖尿病患者夜間血糖穩(wěn)定，無低血糖發(fā)生，而清晨空腹血糖明顯升高。常見于常

規(guī)速效胰島素治療的1型糖尿病患者。其發(fā)生機(jī)制可能與清晨拮抗胰島素激素的作用增強(qiáng)有

關(guān)。

4.糖尿病患者夜間出現(xiàn)無癥狀性低血糖，導(dǎo)致升糖激素分泌增加，發(fā)生低血糖后的反

跳性高血糖，表現(xiàn)為清晨明顯的空腹高血糖。夜間連續(xù)血糖監(jiān)測有助于診斷。

5.磺胭類藥物是治療2型糖尿病的主要藥物，但是，并不是所有的2型糖尿病患者對(duì)

此類藥物均有效。約10%病人在初始1月內(nèi)，即效果不佳，此稱為原發(fā)性失效。更為重要

的是，還有相當(dāng)一部分病人，最初對(duì)藥物治療效果良好，血糖控制滿意，并維持療效1年以

上，以后因合并急慢性并發(fā)癥或不明誘因地出現(xiàn)血糖升高，當(dāng)去除可能存在的誘因之后，再

采用該類治療效果差。隨著糖尿病病程的延長，繼發(fā)性失效率逐年增加，其年發(fā)生率可達(dá)

5%~10%o

6.該學(xué)說認(rèn)為：人類在進(jìn)化、生存斗爭中，逐漸形成“節(jié)約基因”，使人在食物不足的

環(huán)境中，節(jié)約能量，以適應(yīng)惡劣環(huán)境。當(dāng)食物充足時(shí)，此基因繼續(xù)起作用，過多能量堆積使

人肥胖，致胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗，成為誘發(fā)糖尿病的潛在因素之一。

7.對(duì)于血糖高于正常范圍而又未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者，須行OGTT。試驗(yàn)應(yīng)在清晨

進(jìn)行。試驗(yàn)前3天患者每日飲食中需含碳水化合物200~300g以上。試驗(yàn)前應(yīng)禁食8~16小

時(shí)，抽空腹血，將75g無水葡萄糖或82.5g含一分子水的葡萄糖溶于250~300ml水中5分鐘

內(nèi)飲完，于2h采靜脈血測定血漿糖含量。

8.是指機(jī)體對(duì)一定量胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象。表現(xiàn)為胰島

素促進(jìn)骨骼肌、脂肪組織葡萄糖的攝取利用、抑制肝糖的產(chǎn)生及抑制脂肪分解的能力均有障

礙，常常伴有高胰島素血癥。

9.與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下

的部分）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。是截肢、致殘的主要原因。

10.妊娠期初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常。不包括糖尿病合并妊娠。分娩6周后應(yīng)

行口服糖耐量試驗(yàn)，一部分妊娠期糖尿病婦女分娩后血糖恢復(fù)正常。

11.指1型糖尿病，尤其是兒童患者在發(fā)病及開始胰島素治療后數(shù)周到數(shù)月內(nèi)病情部分

或完全緩解。胰島素劑量減少，甚至完全停用，而血糖尚能接近或維持正常水平。可能與

體內(nèi)尚殘存一定數(shù)量的胰島B細(xì)胞功能恢復(fù)有關(guān)。蜜月期一般持續(xù)數(shù)月，少有超過1年者，

病人最終完全依靠外源性胰島素治療。

二、填空題

1.多尿、多飲、多食、體重減輕

2.ICAs、GAD-Ab、IAA、IA-2,IA-2P

3.胰島素抵抗、胰島素分泌缺陷、冠心病、高血壓、血脂異常、內(nèi)臟型肥胖、代謝綜

合征

4.進(jìn)食后消化吸收、肝糖異生、肝糖原分解

5.遺傳學(xué)易感性、動(dòng)自身免疫反應(yīng)、免疫學(xué)異常、進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失、臨床

糖尿病、胰島B細(xì)胞完全破壞

6.遺傳學(xué)易感性、胰島素抵抗和B細(xì)胞的功能缺陷、糖尿病前期（IGT和1GF2）、臨

床糖尿病

7.LDL、VLDL、HDL-C

8.微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚、視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織、

腎病、視網(wǎng)膜病變

9.心臟微血管病變、心肌代謝紊亂、糖尿病心肌病、心力衰竭、心律失常、心源性休

克、猝死

10.糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、感染

11.背景性、增殖性

12.飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、血糖監(jiān)測、藥物治療、糖尿病教育

13.心血管危險(xiǎn)因素、早期干預(yù)、IGT、高血糖、脂代謝紊亂、血壓、抗血小板治療、

肥胖、戒煙、胰島素抵抗

14.理想體重、工作性質(zhì)

15.50%~60%、0.8~1.2、1.5~2.0、0.8、0.6、1/3、30%

16.酮癥酸中毒、拮抗胰島素因素、100U、200U

17.夜間胰島素作用不足、黎明現(xiàn)象、Somogyi效應(yīng)

18.16.7mmol/L、3~4g

19.輸液、生理鹽水、10%

三、簡答題

1.又稱為成人隱匿自身免疫糖尿?。寒?dāng)1型糖尿病在成人中發(fā)生時(shí)，則發(fā)病較緩，癥

狀隱匿，一些患者僅有輕度高血糖，且部分患者病情進(jìn)展相對(duì)慢，可保留殘存的B細(xì)胞功

能并在多年內(nèi)不發(fā)生DKA,易被誤認(rèn)為2型糖尿病?；颊咴诓〕讨幸葝u功能逐漸減退，最

終需應(yīng)用胰島素治療以控制代謝紊亂和維持生命。

2.MODY又稱為青年人中的成年發(fā)病型糖尿病，是一組高度異質(zhì)性的單基因遺傳病，

其主要臨床特征有：①有三代或以上家族發(fā)病史，且符合常染色體顯性遺傳規(guī)律；②發(fā)病

年齡小于25歲；③無酮癥傾向，至少5年內(nèi)不需用胰島素治療。迄今已發(fā)現(xiàn)6種亞型。

線粒體基因突變糖尿病:最早發(fā)現(xiàn)且研究較多的突變類型是線粒體IRNA亮氨酸基因中

的3243位點(diǎn)上，引起了A到G的轉(zhuǎn)換，影響胰島B細(xì)胞氧化磷酸化障礙，抑制胰島素分

泌。其臨床特點(diǎn)為：①母系遺傳，即家族內(nèi)女性患者的子女均可能得病，而男性患者的子

女均不得病；②發(fā)病早，B細(xì)胞功能逐漸減退，自身抗體陰性；③常伴神經(jīng)性耳聾，或伴

其他神經(jīng)肌肉表現(xiàn)。

3.正常人靜脈注射葡萄糖所誘導(dǎo)的胰島素分泌呈雙峰。早期分泌高峰(第一相)出現(xiàn)

在頭10分鐘，隨后迅速下降，如繼續(xù)維持滴注葡萄糖，在隨后的90分鐘逐漸形成第二個(gè)

峰，胰島素分泌率持續(xù)增長，達(dá)平頂后維持一段時(shí)間。T2DM患者胰島素分泌反應(yīng)缺陷，

第一分泌相缺失或減弱，第二個(gè)胰島素高峰延遲，并維持在較高濃度而不能回復(fù)到基線水

平。此外，還存在胰島素原分泌增多。第一時(shí)相胰島素分泌是葡萄糖代謝的主要控制因素，

決定整個(gè)餐后血糖水平。第一時(shí)相消失不僅造成餐后肝糖輸出不能被抑制，加重餐后高血

糖，而且引起血游離脂肪酸增加，加重高胰島素血癥及胰島素抵抗。在持續(xù)高血糖情況下，

胰島B細(xì)胞持續(xù)高分泌狀態(tài)可導(dǎo)致其耗盡可釋放儲(chǔ)存的胰島素，并導(dǎo)致其細(xì)胞總量的減少

及功能的耗竭。

4.糖尿病癥狀+隨機(jī)血糖》ll.lmmol/L(200mg/dl),或FPG》7.0mmol/L(126mg/dD,

或OGTT中2hPG》ll.lmmol/L(200mg/dl)?癥狀不典型者，需另一天再次復(fù)查上述指標(biāo)

以證實(shí)診斷。此外，在急性感染、創(chuàng)傷或各種應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖升高，不能因此

診斷為糖尿病。

5.糖尿病胰島素治療的適應(yīng)證：①T1DM；②糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸

性酸中毒伴高血糖時(shí)；③合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急

性心肌梗死、腦卒中；④因存在伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期；⑤妊娠和分娩；⑥T2DM經(jīng)

飲食及口服降糖藥治療未得到良好控制；⑦全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病。

不良反應(yīng)：①低血糖反應(yīng)；②過敏反應(yīng)，包括局部與全身；③胰島素性水腫；④屈光不

正；⑤胰島素抗藥性；⑥局部反應(yīng)：注射部位皮膚紅腫、發(fā)熱、發(fā)癢、皮下硬結(jié)發(fā)生，皮下

脂肪萎縮，皮下脂肪纖維性增生。

6.糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病微血管病變的重要表現(xiàn)，是失明的主要原因之一。按

眼底改變可分六期，分屬兩大類。I期：微血管瘤，出血；II期：微血管瘤，出血并有硬

性滲出；in期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出。以上3期（i~in）為背景性視網(wǎng)膜病變。IV期：

新生血管形成，玻璃體出血；V期：機(jī)化物增生；也期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明。以上IV-

VI3期為增殖性視網(wǎng)膜病變。

7.糖尿病腎病是主要的糖尿病微血管病變之一。其病理改變有3種類型：①結(jié)節(jié)性腎

小球硬化型病變，有高度特異性；②彌漫性腎小球硬化型病變，最常見，對(duì)腎功能影響最

大，但特異性較低；③滲出性病變，特異性不高。

糖尿病腎損害的發(fā)生發(fā)展可分五期。①I期：為糖尿病初期，腎體積增大，腎小球?yàn)V過

率升高，腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，腎小球內(nèi)壓增加；②n期：腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，

尿白蛋白排泄率多數(shù)在正常范圍，或呈間歇性增高（如運(yùn)動(dòng)后）；③in期：早期腎病，出現(xiàn)

微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率（UAER）持續(xù)在20?199ug/min（正常人V10口g/min；

④IV期：臨床腎病，尿蛋白逐漸增多，UAER＞200ug/min,即尿白蛋白排出量＞300mg/24h,

相當(dāng)于尿蛋白總量＞0.5g/24h,腎小球?yàn)V過率下降，可伴有浮腫和高血壓，腎功能逐漸減退；

⑤V期：尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖，UAER降低，血肌肝、尿素氮升高，血壓升高。

8.飲食治療是糖尿病基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)嚴(yán)格和長期執(zhí)行。飲食治療包括：①制訂總熱

量：首先根據(jù)理想體重和工作性質(zhì)，參照原來的生活習(xí)慣等因素，計(jì)算每日所需總熱量。

②碳水化合物含量約占飲食總熱量的50%~60%,提倡用粗制米、面和一定量雜糧。③蛋白

質(zhì)和脂肪比例：飲食中蛋白質(zhì)含量一般不超過總熱量的15%,成人每日每公斤理想體重

0.8~1.2g,兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良或伴有消耗性疾病者宜增至1.5~20g,伴有糖尿病

腎病應(yīng)適當(dāng)限制。蛋白質(zhì)來源應(yīng)至少有1/3來自動(dòng)物蛋白質(zhì)。脂肪約占總熱量30%,其中

飽和脂肪、多價(jià)不飽和脂肪與單價(jià)不飽和脂肪的比例為1：1：1,每日膽固醇攝入量在300mg

以下。④營養(yǎng)成分和三餐營養(yǎng)的合理分配；并適當(dāng)攝入富含纖維的粗制食品及蔬菜，使每

天食物纖維攝入量達(dá)40g以上，特別是增加可溶性纖維的攝入量；每天鈉鹽攝入量應(yīng)控制

在10g以下；飲酒應(yīng)適當(dāng)限制。⑤隨訪。以上飲食治療方案僅是原則估算，在治療過程中

應(yīng)隨訪患者并按實(shí)際效果作必要調(diào)整。

9.糖尿病治療強(qiáng)調(diào)早期治療、長期治療、綜合治療、治療措施個(gè)體化的原則。治療的

目標(biāo)不僅是糾正代謝紊亂，消除糖尿病及其相關(guān)問題的癥狀，防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，

維持良好健康和勞動(dòng)（學(xué)習(xí)）能力，保障兒童生長發(fā)育，延長壽命，降低病死率，還應(yīng)把

提高患者生活質(zhì)量作為重要的指標(biāo)。除積極控制高血糖外，還應(yīng)糾正脂代謝紊亂、嚴(yán)格控

制血壓、抗血小板治療、處理肥胖、戒煙和處理胰島素抵抗等措施并達(dá)標(biāo)。

10.對(duì)糖尿病進(jìn)行三級(jí)預(yù)防：初級(jí)預(yù)防一一避免糖尿病的發(fā)生；二級(jí)預(yù)防一一及早檢出

并有效治療糖尿病；三級(jí)預(yù)防一一延緩或/和預(yù)防糖尿病并發(fā)癥。但到目前為止，對(duì)于1

型糖尿病的預(yù)防還沒有行之有效的措施。有效控制血糖就可以有效的減少或延緩1型糖尿病

慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。對(duì)肥胖、IGT、糖尿病家族史等高危人群進(jìn)行干預(yù)治療，以減少和

延緩2型糖尿病的發(fā)生。其預(yù)防措施包括生活方式的干預(yù)（飲食、運(yùn)動(dòng)、降低體重），二甲

雙服或a葡萄糖甘酶抑制劑的使用，以改善周圍組織胰島素的敏感性，均可有效的減少糖尿

病的發(fā)病率。對(duì)于已診斷的糖尿病，控制血糖、血壓、血脂、體重、血黏，減輕胰島素抵抗,

才能有效的防治其慢性并發(fā)癥。

11.T1DM患者有自發(fā)DKA傾向，T2DM患者在一定誘因作用下也可發(fā)生DKA,常見

的誘因有感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠與分娩，有時(shí)

無明顯誘因。

治療原則包括：①輸液：是搶救DKA首要的、極其關(guān)鍵的措施。通常使用生理鹽水，

補(bǔ)液總量可按原體重的10%估計(jì)。多數(shù)病人的第一日補(bǔ)液量為4~6L。在補(bǔ)液降糖過程中，

當(dāng)血糖至13.9mmol/L（250mg/dl）時(shí)，可開始給予5%葡萄糖液，并在葡萄糖液中加速效胰

島素。②胰島素治療：主張行小劑量胰島素持續(xù)靜滴治療，一般每小時(shí)給予胰島素5~6U或

0.05~0.1U/kg/h,持續(xù)靜滴。使血糖持續(xù)緩慢降低，每小時(shí)下降3.9-6.1mmol/L（70-11Omg/dl）

左右。③糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：若酸中毒糾正過快，NaHCCh使用過多，反而會(huì)引

起腦水腫、低血鉀和加重組織缺氧。在糖尿病酮癥酸中毒時(shí).，由于酸中毒主要是酮體產(chǎn)生過

多所致，因而在使用胰島素治療過程中，由于抑制了酮體的產(chǎn)生，加快了酮體的利用和排出，

故酸中毒多數(shù)能自行糾正，一般不需用NaHCCh治療。但當(dāng)血pH<7.1或血碳酸氫根降至

5mmol/L時(shí)，可給予適量的NaHCCh（50mmol/L）加液中靜滴。并及時(shí)補(bǔ)鉀。④處理誘因

和防治并發(fā)癥：對(duì)于嚴(yán)重感染、急性心肌梗塞、腦血管意外以及休克、心律失常、心衰、肺

水腫、腦水腫、急性腎衰等要及時(shí)處理。⑤加強(qiáng)護(hù)理。

四、答：（1）診斷：2型糖尿病合并：①酮癥酸中毒；②肺部感染，肺結(jié)核待查；③高

血壓，左室肥厚，心衰待查；④視網(wǎng)膜病變，待分期；⑤多發(fā)性周圍神經(jīng)病變；⑥糖尿病

腎病，IV期。（2）診療原則：①進(jìn)一步行包括胸片、超聲心動(dòng)圖、眼底、血脂、肝功能在

內(nèi)的有關(guān)檢查，以確定診斷；②補(bǔ)液、小劑量胰島素靜脈滴注以糾正脫水、降糖和電解質(zhì)

紊亂；③抗感染治療，必要時(shí)行抗痛治療；④降壓治療，保護(hù)心功能；⑤對(duì)癥、支持治療。

（翁孝剛）

第二章低血糖癥

【學(xué)習(xí)要點(diǎn)】

1.了解低血糖癥的病因和發(fā)病機(jī)制。

2.掌握低血糖癥診斷和治療原則。

【重點(diǎn)難點(diǎn)剖析】

一、定義

二、病因、發(fā)病機(jī)制和分類

正常人空腹血糖保持在3.9~5.6mmol/L,而餐后一般不超過7.8~8.3mmol/L。腦細(xì)胞幾乎

沒有貯存能量的功能，全靠血中葡萄糖供應(yīng)。血糖動(dòng)態(tài)平衡有賴于調(diào)節(jié)血糖的胰島素和對(duì)抗

胰島素的反調(diào)節(jié)激素的相互作用、相互制約。

糖尿病患者在低血糖時(shí)自身的防御機(jī)制明顯減退。

低血糖的分類。

三、病理生理和臨床表現(xiàn)

1.交感神經(jīng)過度興奮癥狀

2.神經(jīng)缺糖癥狀

四、診斷與鑒別診斷：

1.確定低血糖癥：Whipple三聯(lián)征。

2.評(píng)價(jià)低血糖癥的實(shí)驗(yàn)室檢查：①血漿胰島素測定；②48~72小時(shí)饑餓試驗(yàn)；③胰升

糖素興奮試驗(yàn)。

3.鑒別診斷：可誤診為精神病、神經(jīng)疾患或腦血管意外。

五、預(yù)防和治療

1.低血糖發(fā)作的處理

2.病因治療

六、常見的低血糖癥

胰島素瘤、藥源性低血糖癥、胰島素自身免疫綜合征、反應(yīng)性低血糖癥、伴瘤的低血糖

癥。

【同步練習(xí)】

一、名詞解釋

1.低血糖癥

2.未察覺的低血糖

3.Whipple三聯(lián)癥

二、填空題

1.低血糖癥按病因分為和,也可分為、和。按發(fā)病機(jī)制可分為

和一；按臨床表現(xiàn)可分為一和—或—低血糖。

2.若低血糖明確而血漿胰島素值一，則可疑及有—的低血糖癥。若沒有—，沒

有—，沒有—，也無—依據(jù)者，應(yīng)考慮其為—。低血糖時(shí)胰島素分泌一，血漿胰

島素、C-肽和胰島素原水平,見于,,可參考Marks和Teale診斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖，

胰島素―，C-肽，胰島素原—。胰島素pmol/L比C-肽pmol/L的比值約為。胰島

素瘤患者血漿胰島素原比總胰島素值應(yīng)大于。

三、簡答題

1.簡述低血糖發(fā)作的處理。

2.簡述反應(yīng)性低血糖的原因.

四、病例討論

患者，男性，72歲，農(nóng)民，8月前因手顫、怕熱、心悸、消瘦，于當(dāng)?shù)匕础凹卓骸狈?/p>

“他巴嗖”1月，自行停藥，從2月開始無明誘因多次于夜間出現(xiàn)頭暈、心慌、出虛汗，進(jìn)

食7~8分鐘后緩解。1周前晨6點(diǎn)出現(xiàn)神志不清、胡言亂語、煩燥、四肢抽搐，無牙關(guān)緊閉、

嘔吐，持續(xù)30分鐘緩解。入院前1天上述癥狀再次發(fā)作，當(dāng)?shù)鼗?yàn)血糖1.66~2.3mmol/L之

間，輸葡葡糖液等治療，仍頻繁發(fā)作、心慌出虛汗。既往有“腦梗塞”病史，無注射胰島素

史，家族成員無類似患者。體檢：血壓145/80mmHg,無突眼，手顫征（土）、甲狀腺未觸

及，心肺無異常，腹軟、肝脾未捫及。入院查FT33.29pg/mlFT41.24ng/dlHTSH0.89u

lU/ml,抗甲狀腺球蛋白抗體7%,抗甲狀腺微粒體抗體11.76%,提示甲功正常。入院后多

次發(fā)作低血糖，發(fā)作時(shí)間無規(guī)律，有時(shí)發(fā)作在餐后數(shù)小時(shí)，有時(shí)夜間或清晨，查口服葡萄糖

耐量試驗(yàn)（延遲法），0、1、2、3、5小時(shí)，血糖（mmol/L）分別為1.82、6.93、9.23、3.20、

1.90,同步胰島素（nU/ml）分別為558、648、648、485、483,C-肽（pmol/ml）分別為

4.52、5.68、6.27、5.14、4.41。5小時(shí)時(shí)注射高滲葡萄糖中止試驗(yàn)。胰島素抗體（IAA）陽

性，谷氨酸脫竣酶抗體（GAD-Ab）陰性。后發(fā)作時(shí)測胰島素902uU/ml,IAA陽性。胸片、

心電圖、胰腺CT及增強(qiáng)CT檢查異常。

試分析：（1）病人可能的診斷。（2）簡述治療原則。

【參考答案】

一、名詞解釋

1.是指血漿葡萄糖濃度低于3.0mmol/L（54mg/dl）而導(dǎo)致細(xì)胞缺氧的臨床綜合征。

2.低血糖發(fā)生時(shí)，如果未能覺察自主神經(jīng)警告癥狀，而迅速陷入昏迷或驚厥者。

3.為診斷低血糖癥三聯(lián)征，包括：①低血糖癥狀；②發(fā)作時(shí)血糖低于；③供糖后低血

糖癥狀迅速緩解。

二、填空題

1.器質(zhì)性、功能性、外源性、內(nèi)源性、功能性、血糖利用過度、血糖生成不足、空腹

（10~14小時(shí)）、餐后（3小時(shí)內(nèi)）、吸收后（餐后5~6小時(shí)內(nèi)）

2.＞36pmol/L（6mU/L）、胰島素介導(dǎo)、藥物應(yīng)用史、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、特殊激素缺乏、

無非B細(xì)胞腫瘤、內(nèi)源性高胰島素血癥、不降低、偏高、胰島素瘤、＜3.0mmol/L,30pmol/L

（＞5mU/L）s＞300pmol/L（＞900pg/ml）、＞20pmol/L.0.2、20%

三、簡答題

1.輕癥神志清醒者可經(jīng)口給予糖水、含糖飲料或餅干、面包、饅頭等即可緩解。疑似

低血糖昏迷的患者，應(yīng)及時(shí)測定毛細(xì)血管血糖值，甚至不等血糖結(jié)果及時(shí)給予50%葡萄糖

液60~100ml靜脈注射。神志不清者，切忌經(jīng)口喂食而導(dǎo)致呼吸道窒息而死亡。神志轉(zhuǎn)清后

又陷入昏迷者，應(yīng)靜脈持續(xù)滴注5%~10%葡萄糖液，直至病情穩(wěn)定，神智清醒后改為口服進(jìn)

食。胰升糖素Img皮下或肌注適用于有足夠肝糖原而無肝病者。靜脈滴注氫化可的松或地

塞米松可促進(jìn)肝糖異生和輸出，使血糖濃度增加，對(duì)抗低血糖癥起輔助作用。若血糖恢復(fù)正

常，而神志經(jīng)半小時(shí)仍不恢復(fù)者看，應(yīng)考慮有腦水腫，可給予20%甘露醇200ml靜滴脫水

治療。

2.反應(yīng)性低血糖（非空腹低血糖癥）為餐后早期（2~3小時(shí)）和后期（3~5小時(shí)）低

血糖癥，也稱為食餌性低血糖癥。它包括四方面：①胃切除后食餌性低血糖癥；②功能性食

餌性低血糖癥；③胰島增生伴低血糖癥；④進(jìn)餐后期低血糖癥。

四、答：（1）診斷為胰島素自身免疫綜合征。主要特征為在未應(yīng)用外源性胰島素的情況

下出現(xiàn)低血糖發(fā)作，血漿中可檢測出高水平的免疫活性胰島素及高滴度的IAA。這是一種自

身免疫性疾病，服用他巴嚶及其他含毓基的藥物（如青霉胺）可引起。現(xiàn)認(rèn)為含毓基的藥物

可與胰島素分子中的雙