痛風(fēng)腎病(尿酸性腎病)中醫(yī)診療方案

痛風(fēng)腎病(尿酸性腎病)中醫(yī)診療方案

診療方案說明：適用于痛風(fēng)腎病(尿酸性腎病)CKD1-3期的住院患者。

一、診斷

(一)疾病診斷

1.中醫(yī)診斷：參照《中醫(yī)腎臟病學(xué)》。

痛風(fēng)腎病診斷依據(jù)：尿濁(蛋白尿)、水腫、夜尿頻，神疲乏力，腰酸

腰痛，關(guān)節(jié)腫脹或不利，甚至嘔惡頻作，口有尿臭等主要癥狀。

2.西醫(yī)診斷：參照2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會尿酸性腎病的診

斷、辨證分型及療效評定。

(1)多見于中年以上男性患者或絕經(jīng)期婦女，有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)

結(jié)節(jié)、尿酸性尿路結(jié)石等病史。

(2)男性血尿酸＞417口mol/L(7.Omg/dl),女性血尿

酸＞357日mol/L(6.0mg/ml);腎功能正常者，尿尿酸分泌超過

800mg/d(418mmol/d)o

(3)臨床可見慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)，早期可僅有輕至中度蛋白尿及尿

濃縮功能減退(晨尿滲透壓低)，腎小球過濾正常，晚期可有高血壓和

氮質(zhì)血癥。

⑷腎小球濾過率230ml/min。

(5)排除繼發(fā)性尿酸性腎病。

(二)證候診斷

本病以本虛為主或可兼標(biāo)實證(1-2個)，臨床常見證候如下：

1.本證

(1)脾腎氣虛證：面色無華，腰膝酸軟，食欲不振。神疲乏力，下肢

浮腫，口淡不欲飲，尿頻或夜尿多。舌淡紅，有齒痕，苔薄，脈細(xì)。

(2)脾腎陽虛證：面色蒼白(或薰黑)，浮腫，畏寒肢冷，腰膝關(guān)節(jié)酸

痛或冷痛，足跟痛。精神萎靡，納呆或便海(五更泄)，遺精、陽痿、

早泄或月經(jīng)失調(diào)，夜尿頻多清長。舌嫩淡胖，有齒痕，脈沉細(xì)或沉遲

無力。

(3)氣陰兩虛證：腰酸膝軟，面色無華，少氣乏力。口干咽燥，五心

煩熱，夜尿頻多，筋脈拘急，屈伸不利，大便干結(jié)。舌質(zhì)紅，舌體胖,

脈弦細(xì)無力。

⑷陰陽兩虛證：腰酸膝軟，極度疲乏，畏寒肢冷，五心煩熱。頭暈

目眩，大便稀海，夜尿清長，口干欲飲，潮熱盜汗。舌淡白、胖嫩，

有齒痕，脈沉細(xì)。

2.標(biāo)證

(1)濕熱內(nèi)蘊(yùn)證：四肢沉重，關(guān)節(jié)灼熱腫痛，顏面或下肢浮腫。皮膚

方腫、瘡瘍，咽喉腫痛，關(guān)節(jié)痛風(fēng)石形成，局部紅腫疼痛，小便黃赤、

灼熱或澀痛不利，大便黏滯不爽或秘結(jié)。舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑

數(shù)。

⑵瘀血阻絡(luò)證：腰及全身關(guān)節(jié)刺痛，痛有定處、拒按，口唇、齒齦、

爪甲紫暗，膚表赤縷，或腹部青筋外露。面色薰黑或晦暗，肌膚甲錯

或身有瘀斑，肢麻屈伸不利，病久關(guān)節(jié)變形。舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀

斑，脈澀或細(xì)。

⑶寒濕痹阻證：畏寒，關(guān)節(jié)冷痛重著，遇寒加重，得熱痛減。局部

酸麻疼痛，晝輕夜重，常于天寒雨濕季節(jié)發(fā)作，或見皮下硬結(jié)，紅腫

不甚，夜尿多，小便清長。舌淡胖，苔白滑，脈弦緊或遲緩。

(4)痰濁內(nèi)阻證：面色萎黃，關(guān)節(jié)腫痛不紅，肢體困重或麻木、屈伸

不利。頭重昏蒙，胸脫痞悶，納呆惡心，口干不欲飲口中黏膩，咳白

黏痰。舌質(zhì)淡胖，苔白厚膩，脈滑或弦。

二、治療方案

(一)辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥

根據(jù)本病以本虛為主，兼見標(biāo)實的特點，治療以治本為主或標(biāo)本同治。

1.本證

(1)脾腎氣虛證

治法：健脾益腎。

推薦方藥：參茂地黃湯加減。熟地、山茱萸、澤瀉、山藥、茯苓、丹

皮、黃英、黨參、牛膝、肉放蓉、杜仲等。

中成藥：冬蟲夏草制劑如金水寶膠囊、百令膠囊等。

⑵脾腎陽虛證

治法：溫補(bǔ)脾腎。

推薦方藥：金匱腎氣丸合參苓白術(shù)散加減。熟附子、茯苓、山藥、山

茱萸、黨參、白術(shù)、意技仁、桂枝、甘草、熟地黃、黨參等。

中成藥：金匱腎氣丸、參苓白術(shù)散、百令膠囊等

(3)氣陰兩虛證

治法：益氣養(yǎng)陰。

推薦方藥：清心蓮子飲加減。黃茂、黨參、地骨皮、麥冬、茯苓、柴

胡、黃苓、車前子、石蓮子、甘草等。

中成藥：清心蓮子丸等。

⑷陰陽兩虛證

治法：滋陰助陽。

推薦方藥：金匱腎氣丸加減。熟地、山藥、山芋、茯苓、丹皮、澤瀉、

附子、肉桂等。

中成藥：六味地黃丸等。

2.標(biāo)證

(1)濕熱內(nèi)蘊(yùn)證

治法：清熱利濕、通絡(luò)止痛。

推薦藥物：威靈仙、牛膝、蒼術(shù)、黃柏、膽南星、桂枝、桃仁、紅花、

羌活、白芷、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤等。

中成藥：黃葵膠囊、四妙丸等。

⑵瘀血阻絡(luò)證

治法：活血化瘀、通絡(luò)止痛。

推薦藥物：桃仁、紅花、生地、白芍、當(dāng)歸、川茸、雞血藤、地龍等。

中成藥：血府逐瘀丸等。

(3)寒濕痹阻證

治法：溫陽散寒，除濕止痛。

推薦藥物：桂枝、制附片、白芍、知母、黃茂、細(xì)辛、蒼術(shù)、白術(shù)、

甘草等。

中成藥：小活絡(luò)丹、寒濕痹片等。

⑷痰濁內(nèi)阻證

治法：溫化痰飲，泄?jié)嵬ńj(luò)。

推薦藥物：茯苓、桂枝、白術(shù)、陳皮、法夏、土茯苓、草薛、蒼術(shù)、

益母草、甘草等。

中成藥：二陳丸等。

（二）靜脈滴注中成藥注射劑

伴有瘀血證時靜脈滴注參萼葡萄糖注射液、丹參注射液、川茸嗪注射

液或紅花注射液。

（三）針灸療法

火針放血療法適宜濕熱蘊(yùn)結(jié)型的患者。

五輸穴是人體的特定穴，分布在四肢肘膝以下，與痛風(fēng)病變部位吻合。

主穴：行間、商丘、復(fù)溜；配穴：太溪、三陰交、腎俞、足三里。

（四）外治法

局部紅腫外敷：（1）金黃膏；（2）黃連膏與消瘀膏按1：1比例；（3）

新痍片,適量外用。

（五）其他治療

1.中藥保留灌腸：適用于血肌肝升高且大便不通暢患者，方藥如下：

大黃、牡蠣、丹參、坤草、蒲公英等。

2.中藥結(jié)腸凈化：適用于早中期慢性腎衰竭患者，辨證選擇不同方劑。

每次30分鐘，1074次為1療程，可連續(xù)做1-2個療程。痔瘡、腸

道腫瘤等患者慎用。

⑴濕熱內(nèi)蘊(yùn)證

方藥：大黃、黃連、黃茶、半夏、草果仁、蒲公英、牡蠣、土茯苓等。

⑵瘀血阻絡(luò)證

方藥：連翹、桃仁、丹參、赤芍、當(dāng)歸、大黃、蒲公英、牡蠣、土茯

苓等。

（3）脾腎氣虛或脾腎陽虛證

方藥：黃茶、黨參、熟地、枸杞、大黃、丹參、蒲公英、牡蠣、連翹、

土茯苓等。

3.中藥離子導(dǎo)入，適用于尿酸性腎病出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛。

方藥：白芷、連翹、黃柏、蒼術(shù)、蕙米、牛膝、大黃、姜黃、南星、

花粉、陳皮、厚樸。

（六）內(nèi)科基礎(chǔ)治療。

對癥降壓、調(diào)脂、糾正貧血、調(diào)整離子紊亂、通便排毒等。

（七）護(hù)理調(diào)攝

1.低喋吟飲食

牛奶、雞蛋、精白米、面、糖及多數(shù)蔬菜含喋吟較少，患者應(yīng)盡量選

擇這類食物。含喋吟高的食物有動物的內(nèi)臟、各種肉湯、魚類，如魚

卵、蝦、沙丁魚、鵝及酵母等應(yīng)禁食。含喋吟中等的食物有牛肉、豬

肉、羊肉、菠菜、蘑菇、干豆類、蘆筍等一般不宜食。

2.調(diào)攝情志

緊張、過度疲勞、焦慮、強(qiáng)烈的精神刺激會誘發(fā)本病發(fā)作。因此，應(yīng)

加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，減慢行為節(jié)奏，設(shè)法消除各種心理壓力，保持心情舒

暢。

3.多飲水，堿化尿液

多飲水，每天尿量2000ml以上。同時，堿化尿液，多吃蔬菜類食物,

必要時可口服碳酸氫鈉或12.5%枸檬酸鉀，控制尿液的pH值

在5.8-7.0之間。但是尿液的長期堿化，又會產(chǎn)生磷酸鹽、鈣鹽沉

著的可能性，故應(yīng)避免長期過度堿化。

4.關(guān)節(jié)疼痛的護(hù)理

適當(dāng)抬高患部關(guān)節(jié)，讓患部休息，局部紅腫熱痛劇烈，用碎冰袋外敷,

亦可用清熱解毒、活血祛瘀的中草藥研末外敷。

5.并發(fā)尿路結(jié)石護(hù)理

水分可幫助尿酸排出體外，減少沉積，如無水腫，可多飲水，多排尿,

每天保持2000ml以上，并注意堿化尿液，以減少結(jié)石發(fā)作。

三、療效評價

(一)評價標(biāo)準(zhǔn)

參照2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會尿酸性腎病的診斷、辨證分型

及療效評定。

1.證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)

(1)臨床治愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少

295%。

⑵顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少270%。

⑶有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少230%。

⑷無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分

減少不足30%。

2.疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)

(1)臨床控制：臨床癥狀、體征消失；血尿酸降至正常，腎功能恢復(fù)

或保持正常；尿常規(guī)檢查蛋白轉(zhuǎn)陰性，或24小時尿蛋白定量正常；

尿常規(guī)檢查紅細(xì)胞正常，或尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù)正常

⑵顯效：臨床癥狀、體征明顯改善；血尿酸較前低＞20%,血肌肝、

尿素氮保持正?；蜉^原來下降50%以上；尿常規(guī)檢查蛋白減少2個

“+”，或24小時尿蛋白定量減少240%,尿紅細(xì)胞減少23個/HP或

2個“+”，或尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù)檢查減少，40%。

⑶有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)；血尿酸較前降低＞10%、＜20%,

血肌肝、尿素氮保持正常或較原來下降＞20%、＜50%,尿常規(guī)檢查蛋

白減少1個“+”,或24小時尿蛋白定量減少V40%；尿紅細(xì)胞減少

＜3個/HP或1個“+”，或尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù)檢查減少V40%。

(4)無效：臨床癥狀、體征改善不明顯或無改善；血尿酸與治療前無

明顯變化，血肌酊、尿素氮較原來下降V20%或病情惡化，尿液實驗

室檢查均無改善或加重。

(二)評價方法

證候積分判定標(biāo)準(zhǔn)：主要癥狀疲倦乏力，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，夜尿

多，水腫，腰痛，畏寒肢冷，肢體困重，關(guān)節(jié)刺痛、痛有定處、拒按,

肢體麻木，關(guān)節(jié)發(fā)冷，屈伸不利，食少納呆，惡心，口中粘膩每周記

錄1次，輕度計1分，中度計2分，重度計3分，癥狀消失計0分。

1.疲倦乏力

輕度：偶感疲乏，程度輕微，不耐勞力，可堅持輕體力勞動。

中度：一般活動即感乏力，間歇出現(xiàn)，勉強(qiáng)支持日?；顒印?/p>

重度：休息亦感疲乏無力，持續(xù)出現(xiàn)，不能堅持日?；顒?。

2,腰膝酸軟

輕度：腰膝酸軟偶見，勞累后出現(xiàn)，工作活動仍正常。

中度：腰膝酸軟隱隱，休息緩解，可一般工作。

重度：腰膝酸軟明顯，不能多站、多行，休息時亦有，影響活動。

3.頭暈

輕度：輕微，偶爾發(fā)生，不影響正?；顒蛹肮ぷ鳌?/p>

中度：較重，活動時出現(xiàn)，休息可安。

重度：嚴(yán)重，行走欲仆，終日不緩解，影響活動及工作。

4.耳鳴

輕度：耳鳴輕微，偶爾出現(xiàn)，數(shù)秒即逝，不影響聽力。

中度：耳鳴較重，經(jīng)常出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)分鐘，輕度影響聽力。

重度：耳鳴如蟬，如火車聲，持續(xù)不已，明顯影響工作和睡眠。

5.夜尿多

輕度：夜尿2次。

中度：夜尿3-4次。

重度：夜尿5次以上。

6.水腫

輕度：晨起眼瞼水腫。

中度：眼瞼及雙下肢水腫。

重度：全身水腫。

7.腰痛

輕度：腰部隱隱刺痛，不影響腰部活動，可以忍受。

中度：腰部刺痛較重，腰部活動受限，影響生活和工作。

重度：腰部刺痛劇烈，腰部活動嚴(yán)重受限，痛苦呻吟，無法正常工作

生活。

8.畏寒肢冷

輕度：手足有時怕冷，不影響衣著，遇風(fēng)出現(xiàn)。

中度：經(jīng)常出現(xiàn)怕冷，比一般人明顯，夜晚出現(xiàn)。

重度：全身明顯怕冷，著衣較常人差一季節(jié)。

9.肢體困重

輕度：肢體有困重感，尚未影響活動。

中度：肢體沉重，活動費(fèi)力。

重度：肢體沉重如裹，活動困難。

10.關(guān)節(jié)刺痛、痛有定處，拒按

輕度：偶爾發(fā)生，半小時內(nèi)可自行緩解。

中度：每天疼痛時間少于3小時，按之痛甚，服一般藥可緩解。

重度：持續(xù)疼痛，疼痛難忍，拒按，需服止痛藥才可緩解。

11.月支體麻木

輕度：手足麻木。

中度：四肢麻木。

重度：全身麻木。

12.關(guān)節(jié)發(fā)冷

輕度：僅關(guān)節(jié)惡風(fēng)寒，觸之不涼。

中度：關(guān)節(jié)惡風(fēng)寒，觸之涼，喜溫。

重度：關(guān)節(jié)惡風(fēng)寒明顯，常加衣保護(hù)。

13.屈伸不利

輕度：關(guān)節(jié)活動輕度受限，關(guān)節(jié)活動范圍減少＜1/3。

中度：關(guān)節(jié)活動明顯受限，關(guān)節(jié)活動范圍減少21/3。

重度：關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，關(guān)節(jié)活動范圍減少22/3,甚或僵直。

14.食少納呆

輕度