《安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范》

ICS11.020

CCSC50

5301

昆明市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB5301/T108—2024

安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范

2024-05-01發(fā)布2024-06-01實(shí)施

昆明市市場監(jiān)督管理局??發(fā)布

DB5301/T108—2024

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起

草。

請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。

本文件由昆明市衛(wèi)生健康委員會(huì)提出并歸口。

本文件起草單位：昆明市第三人民醫(yī)院。

本文件主要起草人：黃紅麗、薛蓮、張潔、陳瑾、謝春紅、李娜、杜映榮、羅煜、付海艷、劉怡、

李紅娟、湯曉青、徐斌、王潔、萬焱、尚靖茹、趙凡、郭璽、周宇君、楊開琪、龐允娟、牛翠芬、李嘉

佳。

III

DB5301/T108—2024

引言

安寧療護(hù)是為疾病終末期患者在臨終前提供身體、心理、精神等方面的照護(hù)和人文關(guān)懷等服務(wù)，控

制痛苦和不適癥狀，提高生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)的離世的醫(yī)療行為。安寧療護(hù)服務(wù)是

為了維護(hù)人的基本尊嚴(yán)，減少過度醫(yī)療，減少資源浪費(fèi)，促進(jìn)社會(huì)文明進(jìn)步。

根據(jù)第七次全國人口普查公布數(shù)據(jù)，昆明市60歲及以上人口為121.8萬人，占14.40%，其中65歲及

以上人口為88.7萬人，占10.49%。昆明市正面臨著人口老齡化加速的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，隨著失能、部分失能

老年人口和晚期腫瘤患者的大幅增加，終末期患者醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和生活照料需求疊加的趨勢(shì)愈加凸

顯，而目前現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)服務(wù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足這部分群體的需要。

為積極貫徹落實(shí)《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見》中提出的“加快安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)

化、規(guī)范化建設(shè)”及“制定安寧療護(hù)等老年健康服務(wù)機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范”的部署，高質(zhì)量推進(jìn)昆

明市安寧療護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，依據(jù)《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕5號(hào)），

以及云南省衛(wèi)生健康委員會(huì)、云南省發(fā)展和改革委員會(huì)、云南省教育廳、云南省民政廳、云南省財(cái)政廳、

云南省人力資源和社會(huì)保障廳、云南省廣播電視局、云南省醫(yī)療保障局聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)云南省安

寧療護(hù)工作實(shí)施方案（2023版）的通知》（云衛(wèi)老齡發(fā)〔2023〕1號(hào)）做出的工作部署，特制定本文

件。

Ⅳ

DB5301/T108—2024

安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了安寧療護(hù)的服務(wù)原則、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)人員及職責(zé)、服務(wù)設(shè)施及設(shè)備、服務(wù)流程及內(nèi)

容、質(zhì)量檢查與改進(jìn)等要求。

本文件適用于開展安寧療護(hù)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專屬病區(qū)[以下簡稱“安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)（病

區(qū)）”]。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

DB5301/T107-2024

3術(shù)語和定義

DB5301/T107-2024界定的術(shù)語和定義適用于本文件。

4服務(wù)原則及對(duì)象

4.1原則

安寧療護(hù)遵循下列原則：

——踐行“尊重、有利、不傷害、公平”的醫(yī)學(xué)倫理；

——實(shí)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的診療模式，以癥狀控制、舒適照護(hù)、提高生命質(zhì)量為目標(biāo)；

——盡可能地滿足患者需求，提供安全、有效、舒適的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。

4.2對(duì)象

下列人員屬于安寧療護(hù)的服務(wù)對(duì)象：

——采用DB5301/T107-2024給出的方法進(jìn)行評(píng)估，達(dá)到入選條件的患者；

——入住安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)（病區(qū)）患者的知情人。

5服務(wù)人員及職責(zé)

5.1人員配備

5.1.1專職人員

應(yīng)組建以具有法定資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士為核心人員組成的服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

5.1.2兼職人員

1

DB5301/T108—2024

根據(jù)安寧療護(hù)服務(wù)的實(shí)際需要，配備專（兼）職人員，如藥劑師、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師、中醫(yī)醫(yī)師、

護(hù)理員、心理咨詢（治療）師、社會(huì)工作者、志愿者、行政管理、后勤保障服務(wù)等人員。

5.2人員職責(zé)

5.2.1執(zhí)業(yè)醫(yī)師

疾病終末期患者的全程診療管理；對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)等。

5.2.2執(zhí)業(yè)護(hù)士

制定照護(hù)計(jì)劃，為疾病終末期患者提供全程護(hù)理服務(wù)。

5.2.3藥劑師

用藥管理；提供治療和控制癥狀的用藥指導(dǎo)。

5.2.4營養(yǎng)師

對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，提供個(gè)體化飲食方案；對(duì)患者營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測(cè)與追蹤。

5.2.5康復(fù)治療師

針對(duì)患者的具體情況做出康復(fù)治療計(jì)劃并進(jìn)行相應(yīng)治療等。

5.2.6中醫(yī)醫(yī)師

采用適宜的中醫(yī)綜合療法控制患者的不適癥狀。

5.2.7護(hù)理員

生活照護(hù)服務(wù)。

5.2.8心理咨詢（治療）師

對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理評(píng)估并予專業(yè)干預(yù)；對(duì)安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)成員予心理支持。

5.2.9社會(huì)工作者

協(xié)調(diào)患者及家屬與醫(yī)護(hù)人員的溝通；為患者及家屬提供人文關(guān)懷，幫助患者盡可能實(shí)現(xiàn)臨終愿望；

開展對(duì)患者及家屬的生命教育，協(xié)助組織召開家庭會(huì)議，協(xié)助磋商與安寧療護(hù)相關(guān)的家庭問題；協(xié)助患

者及家屬申請(qǐng)其他公共服務(wù)，如申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)、貧困經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助等；對(duì)家屬開展哀傷輔導(dǎo)；指導(dǎo)和培訓(xùn)志

愿者等。

5.2.10志愿者

關(guān)懷、傾聽及陪伴患者；為患者讀報(bào)或代寫書信；協(xié)助患者心愿完成；協(xié)助患者身體照顧等；組織

患者相互溝通、交流；鼓勵(lì)患者參與適當(dāng)?shù)奈幕瘖蕵坊顒?dòng)。

6設(shè)施及設(shè)備

安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)（病區(qū)）的建設(shè)和設(shè)施配備，執(zhí)行《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《昆明市安

寧療護(hù)機(jī)構(gòu)（病區(qū)）設(shè)置基本要求（試行）》的規(guī)定。

2

DB5301/T108—2024

服務(wù)設(shè)施、設(shè)備應(yīng)處于有效狀態(tài)，相關(guān)設(shè)備應(yīng)按國家規(guī)定定期送檢。

7服務(wù)流程

7.1接診

對(duì)已按照DB5301/T107-2024的規(guī)定完成評(píng)估的患者提供收治接診服務(wù)。接診的同時(shí)，應(yīng)對(duì)終末期

患者及知情人，給予安寧療護(hù)理念宣教，使患者及知情人充分理解、知曉安寧療護(hù)的原則。

7.2入院后評(píng)估

執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病史和收治條件，再次運(yùn)用姑息行為功能評(píng)分表（見DB5301/T107-2024中的附錄A）

詳細(xì)評(píng)估患者的功能狀態(tài)，確定入住接受安寧療護(hù)服務(wù)患者PPSv2的準(zhǔn)確評(píng)分。

a)評(píng)估由執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士共同完成，在下列時(shí)機(jī)進(jìn)行評(píng)估：

1)辦理入住后24h內(nèi)完成首次評(píng)估；

2)入院2周、1月及后續(xù)每月進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估；

3)發(fā)生病情變化，實(shí)時(shí)評(píng)估。

b)每次評(píng)估均應(yīng)完成下列內(nèi)容：

1)臨終患者生存期預(yù)估，參照DB5301/T107-2024中的附錄B進(jìn)行評(píng)估；

2)疼痛評(píng)估（見附錄A）；

3)埃德蒙頓癥狀評(píng)估系(ESAS)（見附錄B）；

4)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（見附錄C）。

7.3簽署醫(yī)療文書

在患者入院完成首次評(píng)估，形成安寧療護(hù)方案后，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況與患者本人和/或知情人簽

署下列文書：

a)《授權(quán)委托書》（見附錄D）；

b)《特別聲明書》（見附錄E）；

c)《安寧療護(hù)入院知情同意書》（見附錄F）；

d)《安寧療護(hù)協(xié)議書（知情同意書）》（見附錄G）。

8服務(wù)內(nèi)容

8.1癥狀控制

在具備常見疾病診療及照護(hù)技術(shù)基礎(chǔ)上，開展癥狀控制。包括疼痛、呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、

惡心、嘔吐、嘔血、便血、腹脹、水腫、發(fā)熱、厭食/惡病質(zhì)、口干、睡眠/覺醒障礙（失眠）、譫妄等

控制。

8.2舒適照護(hù)

根據(jù)患者的具體情況，提供具有整體性、連續(xù)性的臨終護(hù)理、臨終護(hù)理指導(dǎo)及臨終護(hù)理咨詢服務(wù)全

程服務(wù)。如：開展病室環(huán)境管理、床單位管理、口腔護(hù)理、腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理、腸外營養(yǎng)的護(hù)理、靜脈導(dǎo)

管的維護(hù)（PICC、CVC）、留置尿管的護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、協(xié)助沐浴和床上擦浴、床上洗頭、協(xié)助進(jìn)食和

飲水、排尿異常的護(hù)理、排便異常的護(hù)理、臥位護(hù)理、體位轉(zhuǎn)換、輪椅與平車使用等護(hù)理。

3

DB5301/T108—2024

8.3中醫(yī)治療

根據(jù)患者情況，提供中藥內(nèi)服、中醫(yī)外治法、食療藥膳等服務(wù)，開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)項(xiàng)目。

8.4麻醉藥品和精神藥品使用

對(duì)具備適應(yīng)癥的患者，應(yīng)按國務(wù)院發(fā)布的《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》合理使用麻醉、精神藥

品。

8.5多學(xué)科診療

以患者為中心，針對(duì)特定疾病癥狀，制定規(guī)范化、個(gè)體化、連續(xù)性的綜合治療方案以及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)

診療。

8.6心理支持

恰當(dāng)應(yīng)用勸導(dǎo)、啟發(fā)、鼓勵(lì)、支持、說服等溝通技巧，與患者建立信任關(guān)系，引導(dǎo)患者面對(duì)和接受

疾病狀況，鼓勵(lì)患者及知情人參與，尊重患者意愿做出決策，使其保持樂觀順應(yīng)的態(tài)度。

8.7人文關(guān)懷

從以下方面實(shí)施人文關(guān)懷，包括但不限于：

a)增進(jìn)醫(yī)患溝通，了解并積極響應(yīng)患者需求：

1)幫助患者有效應(yīng)對(duì)情緒反應(yīng)；

2)尊重患者權(quán)利，保護(hù)患者隱私；

3)尋求家庭和社會(huì)支持。

b)針對(duì)不同患者開展個(gè)性化的精神關(guān)懷，如：音樂療法、芳香療法、寵物療法、情景再現(xiàn)療法、

愿望實(shí)現(xiàn)療法等；

c)開展死亡教育，幫助患者及知情人獲得有關(guān)死亡相關(guān)知識(shí)，引導(dǎo)其正確認(rèn)識(shí)死亡，樹立正確

的生命觀；

d)宜在病區(qū)設(shè)置談心室、臨終告別室或遺體告別室，提供安靜、隱私的環(huán)境，開展哀傷輔導(dǎo)。

8.8網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程服務(wù)

宜搭建安寧療護(hù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，根據(jù)患者需求和資源條件，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程咨詢、

生命教育等服務(wù)。

9質(zhì)量檢查與改進(jìn)

安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)（病區(qū)），應(yīng)由其內(nèi)部設(shè)立的質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，使用DB5301/T109-2024給出的方法，

通過部門自查、交叉檢查、質(zhì)量抽查、滿意度調(diào)查等形式，開展服務(wù)質(zhì)量自查。

安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)（病區(qū)），宜定期由第三方對(duì)其服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查，做出整體評(píng)價(jià)。

對(duì)服務(wù)質(zhì)量自查和由第三方檢查發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)在深入分析其原因的基礎(chǔ)上，制定整改方案，并跟

蹤整改措施的落實(shí)情況，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

4

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附錄A

（規(guī)范性）

疼痛評(píng)估表

疼痛評(píng)估采用表A.1給出的方法進(jìn)行。

表A.1疼痛評(píng)估表

數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）：

0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10

0無痛1-3輕度疼痛（睡眠不受影響）4-6中度疼痛（睡眠受影響）7-10重度疼痛（嚴(yán)重影響睡

眠）

主訴疼痛分級(jí)法（VRS）：

0級(jí)：無疼痛

I級(jí)（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾

II級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾

III級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位

面部表情疼痛量表（FPS）：

視覺模擬法（VAS）：

無痛----------------------------------------------------------------劇痛

疼痛□刀割痛□酸脹痛□悶脹痛□撕扯痛□壓榨痛□牽拉痛□燒灼痛

性質(zhì)□針刺痛□電擊痛□切割痛□暴裂痛□絞痛□其他

伴隨□惡心□嘔吐□便秘□腹瀉□瘙癢□口干□眩暈□麻木□抑郁

癥狀□焦慮□抑郁□發(fā)熱□其他

疾病診斷，在圖中做“+”表示感覺疼痛部位

疼痛區(qū)號(hào)占體表面積百分比（%）

25，26，270.50

4，5，161.00

3，8，9，10，11，1.50

30，31，32，33

6，7，12，13，1.75

28，29，36，37

38，392.00

2.50

14，15對(duì)患者感覺疼痛的部位以斜線陰影進(jìn)行標(biāo)示

5

DB5301/T108—2024

表A.1疼痛評(píng)估表（續(xù)）

疼痛區(qū)號(hào)占體表面積百分比（%）

34，354.00

17，18，40，414.75

對(duì)患者感覺疼痛的部位以斜線陰影進(jìn)行標(biāo)示

（1）每個(gè)區(qū)無論大小均定為1分，即使使涂蓋了一個(gè)區(qū)的一小部分也是1分，總評(píng)分反映疼痛區(qū)域的數(shù)目

2

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。（）用不同記號(hào)表示不同的疼痛強(qiáng)度。分別為：斜線表示輕度疼痛；橫線表示中度疼痛；豎線表示重度疼痛

。（3）最后計(jì)算病人疼痛占體表面積的百分比。

（1）測(cè)痛前一定要先給受試者講清楚該方法的步驟。

注意事項(xiàng)（2）老年人常難以正確涂蓋皮膚分區(qū)以形容疼痛。

（3）皮膚疼痛區(qū)域的涂蓋可受病人情感和疾病長期性的影響。

（4）不適用于頭痛病人。

評(píng)估結(jié)果疼痛得分：分，百分比：%

評(píng)估負(fù)責(zé)人：評(píng)估執(zhí)行人：評(píng)估日期：年月日

說明：根據(jù)疼痛的強(qiáng)度分級(jí)（0級(jí)～10級(jí)，無痛級(jí)～劇痛級(jí)），分別采用數(shù)字評(píng)價(jià)量表、主訴疼

痛分級(jí)法、面部表情疼痛量表、視覺模擬法，對(duì)不同類別患者的疼痛狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估。

6

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附錄B

（規(guī)范性）

埃德蒙頓癥狀評(píng)估系（ESAS）

使用表B.1對(duì)患者的整體狀況進(jìn)行評(píng)估。

表B.1埃德蒙頓癥狀評(píng)估系（ESAS）

無痛012345678910最痛

不疲勞012345678910最疲勞

(疲勞=缺乏能量)

沒有睡意012345678910非常困

(睡意=感覺昏昏欲睡)

無惡心012345678910非常惡心

沒有012345678910嚴(yán)重的食欲不振

食欲不振

沒有012345678910非常氣促

氣促

沒有沮喪012345678910極度沮喪

(抑郁=感到悲傷)

沒有焦慮012345678910極度焦慮

(焦慮=感到緊張)

最好的體驗(yàn)012345678910最壞的體驗(yàn)

(幸福=你的總體感覺)

沒有_________012345678910嚴(yán)重的其他可能

其他問題(例如便秘)

說明：0表示沒有癥狀，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重，10表示癥狀最嚴(yán)重程度。

患者姓名：

完成檢查者：□患者□家庭護(hù)理提供者□衛(wèi)生保健專業(yè)護(hù)理人員□輔助照護(hù)者

完成日期：年月日時(shí)分

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請(qǐng)?jiān)趫DB.1中標(biāo)注受疾病傷害的位置。

圖B.1受疾病影響的位置

8

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附錄C

（規(guī)范性）

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表

使用表C.1對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查。

表C.1營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表

1.按疾病嚴(yán)重程度（取最高分選項(xiàng)）

營養(yǎng)需要量輕度增加：

□1分□髖骨折□慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者□COPD□血液透析□肝硬化

□一般惡性腫瘤

營養(yǎng)需要量中度增加：

□2分

□腹部大手術(shù)□腦卒中□重度肺炎□血液惡性腫瘤

營養(yǎng)需要量重度增加：

□3分

□顱腦損傷□骨髓移植□大于APACHE10的ICU患者

2.營養(yǎng)受損狀況評(píng)分（取最高分選項(xiàng)）

□1分近3個(gè)月體重下降＞5%，或近1周內(nèi)進(jìn)食量減少1/4～1/2

□2分近2個(gè)月體重下降＞5%，或近1周內(nèi)進(jìn)食量減少1/2～3/4

2

近1個(gè)月體重下降＞5%，或近1周內(nèi)進(jìn)食量減少3/4以上，或BMI＜18.5Kg/m及一般情況

□3分

差

3.年齡評(píng)分

□1分年齡＞70歲

總分:簽名:評(píng)分日期:年月日

評(píng)分說明：①營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分=1+2+3

②若評(píng)分≥3分：需要營養(yǎng)支持

③若評(píng)分＜3分，無需營養(yǎng)支持，一周后篩查

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表適用于18歲～90歲患者，住院1天以上；年齡＜18歲和＞90歲不適用；當(dāng)有

多種疾病時(shí)，取最高分，不應(yīng)累加；營養(yǎng)受損評(píng)分取最高分，不應(yīng)累加；總評(píng)分≥3分表示存在

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，＜3分表示無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，一周后復(fù)查。

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DB5301/T108—2024

附錄D

（規(guī)范性）

授權(quán)委托書

使用表D.1給出的樣式，請(qǐng)患者及家屬或授權(quán)委托人填寫授權(quán)委托書。

表D.1授權(quán)委托書

授權(quán)委托書

委托人（患者本人）：性別：年齡：

聯(lián)系電話：

有效證件號(hào)碼：

住址：

受托人：性別：年齡：

聯(lián)系電話：

有效證件號(hào)碼：

住址：

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其它近親屬

□同事□朋友□其它

本人于年月日入住安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)，有關(guān)病情的告知以及在診療過程中需要簽署的一切知情同

意書，本人鄭重委托作為我的代理人，代理行使住院期間的知情同意和選擇權(quán)利，并履行相應(yīng)的

簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽字或委托代理人簽字：簽名時(shí)間：

備注：1.如患者不具有民事行為能力，患者近親屬委托人簽字有效。

2.委托人必須是具有民事行為能力的自然人。

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附錄E

（規(guī)范性）

特別聲明書

使用表E.1給出的樣式，向患者做出特別聲明。

表E.1特別申明書

特別申明書

由于患者目前病情存在下列特殊情況：

□1.年齡未滿18周歲

□2.意識(shí)障礙

□3.其它不具備民事行為能力的情形

□4.患者本人不識(shí)字，但能夠理解并知曉院方告知事宜時(shí)，由聲明人全權(quán)代理，由患者在聲明人所按手印旁按手印確認(rèn)；特別聲明人簽

署的知情同意書等告知文書所產(chǎn)生的后果，由患者和聲明人承擔(dān)。

聲明人聲明內(nèi)容如下：

1.患者在就診期間由聲明人作為患者的代理人，代為行使就診期間的知情同意和選擇權(quán)利，全權(quán)代表患者本人簽字。醫(yī)院已詳細(xì)告知

患者的情況及本聲明書的內(nèi)容，聲明人充分理解和知曉醫(yī)務(wù)人員告知的內(nèi)容以及代為行使知情同意、選擇權(quán)及代為簽字所產(chǎn)生的所有

法律后果，簽署知情同意書后所產(chǎn)生的后果由聲明人本人及患者承擔(dān)。聲明人對(duì)所提供的資料以及信息的合法性、真實(shí)性負(fù)責(zé)，并同

意在醫(yī)院有要求的情況下，提供相關(guān)的關(guān)系證明文件。

2.聲明人對(duì)與患者關(guān)系的真實(shí)性負(fù)責(zé)。

特別聲明人：性別：年齡：

聯(lián)系電話：

有效證件號(hào)碼：

地址：

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其它近親屬

□同事□朋友□其它

特別聲明人簽字：（手印）：

簽名時(shí)間：

備注：

1.聲明人必須具有完全民事行為能力，聲明人需提供身份證復(fù)印件。

2.如患者本人不識(shí)字，但能夠理解并知曉院方告知事宜時(shí)，應(yīng)先由聲明人將本文書聲明人聲明內(nèi)容宣讀

給患者后，由患者在聲明人所按手印旁按手印確認(rèn)。

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附錄F

（規(guī)范性）

安寧療護(hù)入院知情同意書

使用表F.1給出的樣式，對(duì)患者家屬進(jìn)行告知。

表F.1安寧療護(hù)入院知情同意書

安寧療護(hù)入院知情同意書

尊敬的患者（家屬）：

您好！謝謝您對(duì)我們的信任。我們深刻理解您（您的家人）因遭受疾病所帶來的痛苦與折磨。我們將竭力

為您（您的家人）提供安全、滿意的安寧療護(hù)服務(wù)。

安寧療護(hù)不是針對(duì)疾病的積極治愈性治療，而是強(qiáng)調(diào)癥狀緩解，提供生理、心理、社會(huì)及人文關(guān)懷的服務(wù)。

我們會(huì)評(píng)估您（您的家人）的身體、心理和社會(huì)支持狀況，制定合理、有效的安寧療護(hù)計(jì)劃。我們真誠地

希望您（您的家人）能參與到安寧療護(hù)服務(wù)過程中，我們非常尊重您（您的家人）的信仰和民族傳統(tǒng)習(xí)慣，我

們真誠地希望您的配合和支持。

如您同意的話，請(qǐng)簽署安寧療護(hù)協(xié)議書，謝謝您的理解和支持！

患者簽字簽字時(shí)間

患者家屬（□父母□配偶□子女）簽字簽字時(shí)間

醫(yī)師簽字簽字時(shí)間

護(hù)士簽字簽字時(shí)間

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附錄G

（規(guī)范性）

安寧療護(hù)協(xié)議書(知情同意書)

使用表G.1給出的樣式，向患者家屬或其授權(quán)委托人告知擬采用的療護(hù)措施。

表G.1安寧療護(hù)協(xié)議書(知情同意書)

安寧療護(hù)協(xié)議書(知情同意書)

醫(yī)師已經(jīng)向我詳細(xì)解釋說明了安寧療護(hù)的目的、措施及護(hù)理方法等，我已充分了解并同意，現(xiàn)承諾執(zhí)行下列項(xiàng)目：

1.安寧療護(hù)是緩和醫(yī)療措施及護(hù)理方法，盡可能緩解患者的身心痛苦，并提高患者的生存質(zhì)量。

2.安寧療護(hù)以照護(hù)團(tuán)隊(duì)，如執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、社會(huì)工作者等，提供患者及家屬所需要的照顧。

3.為避免增加患者臨終時(shí)的折磨及痛苦，因此您要求放棄下列救護(hù)措施（請(qǐng)?jiān)诖_認(rèn)項(xiàng)□打√）：

□胸外心臟按壓

□強(qiáng)心藥物

□呼吸興奮劑

□靜脈補(bǔ)液（靜脈營養(yǎng)補(bǔ)液）

□氣管插管

□氣管切開

□呼吸機(jī)輔助通氣

4.為了使安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)能夠給您（您的家人）提供更完善的醫(yī)療和照顧，請(qǐng)您（您的家人）務(wù)必做到：

4.1.患者確定知道：

診斷：□是;□否

病情嚴(yán)重程度：□是;□否

4.2.患者接受安寧療護(hù)舒緩護(hù)理模式：□是;□否

4.3.家屬接受安寧療護(hù)舒緩護(hù)理模式：□是;□否

患者姓名：

患者身份證號(hào)碼：

患者/家屬（授權(quán)委托人）簽字：

簽字時(shí)間：

家屬（授權(quán)委托人）與患者的關(guān)系：

家屬（授權(quán)委托人）身份證號(hào)碼：

聯(lián)系電話：

聯(lián)系地址：

醫(yī)師簽字:簽字時(shí)間:

護(hù)士簽字:簽字時(shí)間:

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DB5301/T108—2024

參考文獻(xiàn)

[1]《國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕

7號(hào)）

[2]《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕5號(hào)）

[3]《上海市安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范》（滬衛(wèi)基層〔2020〕9號(hào)）

[4]《關(guān)于印發(fā)<昆明市安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)（病區(qū)）設(shè)置基本要求（試行）>的通知》（昆衛(wèi)〔2020〕26

號(hào)）

[5]《關(guān)于印發(fā)云南省安寧療護(hù)工作實(shí)施方案（2023版）的通知》（云衛(wèi)老齡發(fā)〔2023〕1號(hào)）

[6]營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡表（NRS-2002）中華醫(yī)學(xué)會(huì)——《臨床診療指南2002》

[7]NCCNGuidelinesVersion1.2023AdultCancerPain

[8]《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》（2016年修訂）

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DB5301/T108—2024

目次

前言.....................................................................................................................................................................III

引言.......................................................................................................................................................................Ⅳ

1范圍...................................................................................................................................................................1

2規(guī)范性引用文件...............................................................................................................................................1

3術(shù)語和定義.......................................................................................................................................................1

4服務(wù)原則及對(duì)象...............................................................................................................................................1

4.1原則...........................................................................................................................................................1

4.2對(duì)象...........................................................................................................................................................1

5服務(wù)人員及職責(zé)...............................................................................................................................................1

5.1人員配備...................................................................................................................................................1

5.2人員職責(zé)...................................................................................................................................................2

6設(shè)施及設(shè)備.......................................................................................................................................................2

7服務(wù)流程...........................................................................................................................................................3

7.1接診...........................................................................................................................................................3

7.2入院后評(píng)估...............................................................................................................................................3

7.3簽署醫(yī)療文書...........................................................................................................................................3

8服務(wù)內(nèi)容...........................................................................................................................................................3

8.1癥狀控制...................................................................................................................................................3

8.2舒適照護(hù)...................................................................................................................................................3

8.3中醫(yī)治療...................................................................................................................................................4

8.4麻醉藥品和精神藥品使用.......................................................................................................................4

8.5多學(xué)科診療...............................................................................................................................................4

8.6心理支持...................................................................................................................................................4

8.7人文關(guān)懷...................................................................................................................................................4

8.8網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程服務(wù)...........................................................................................................................................4

9質(zhì)量檢查與改進(jìn)...............................................................................................................................................4

附錄A（規(guī)范性）疼痛評(píng)估表..........................................................................................................................5

附錄B（規(guī)范性）埃德蒙頓癥狀評(píng)估系（ESAS）.........................................................................................7

附錄C（規(guī)范性）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表..................................................................................................................9

附錄D（規(guī)范性）授權(quán)委托書........................................................................................................................10

附錄E（規(guī)范性）特別聲明書........................................................................................................................11

附錄F（規(guī)范性）安寧療護(hù)入院知情同意書...............................................................................................12

附錄G（規(guī)范性）安寧療護(hù)協(xié)議書(知情同意書).......................................................................................13

I

DB5301/T108—2024

參考文獻(xiàn)...............................................................................................................................................................14

II

DB5301/T108—2024

安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了安寧療護(hù)的服務(wù)原則、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)人員及職責(zé)、服務(wù)設(shè)施及設(shè)備、服務(wù)流程及內(nèi)

容、質(zhì)量檢查與改進(jìn)等要求。

本文件適用于開展安寧療護(hù)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專屬病區(qū)[以下簡稱“安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)（病

區(qū)）”]。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

DB5301/T107-2024

3術(shù)語和定義

DB5301/T107-2024界定的術(shù)語和定義適用于本文件。

4服務(wù)原則及對(duì)象

4.1原則

安寧療護(hù)遵循下列原則：

——踐行“尊重、有利、不傷害、公平”的醫(yī)學(xué)倫理；

——實(shí)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的診療模式，以癥狀控制、舒適照護(hù)、提高生命質(zhì)量為目標(biāo)；

——盡可能地滿足患者需求，提供安全、有效、舒適的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。

4.2對(duì)象

下列人員屬于安寧療護(hù)的服務(wù)對(duì)象：

——采用DB5301/T107-2024給出的方法進(jìn)行評(píng)估，達(dá)到入選條件的患者；

——入住安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)（病區(qū)）患者的知情人。

5服務(wù)人員及職責(zé)

5.1人員配備

5.1.1專職人員

應(yīng)組建以具有法定資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士為核心人員組成的服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

5.1.2兼職人員

1

DB5301/T108—2024

根據(jù)安寧療護(hù)服務(wù)的實(shí)際需要，配備專（兼）職人員，如藥劑師、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師、中醫(yī)醫(yī)師、

護(hù)理員、心理咨詢（治療）師、社會(huì)工作者、志愿者、行政管理、后勤保障服務(wù)等人員。

5.2人員職責(zé)

5.2.1執(zhí)業(yè)醫(yī)師

疾病終末期患者的全程診療管理；對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)等。

5.2.2執(zhí)業(yè)護(hù)士

制定照護(hù)計(jì)劃，為疾病終末期患者提供全程護(hù)理服務(wù)。

5.2.3藥劑師

用藥管理；提供治療和控制癥狀的用藥指導(dǎo)。

5.2.4營養(yǎng)師

對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，提供個(gè)體化飲食方案；對(duì)患者營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測(cè)與追蹤。

5.2.5康復(fù)治療師

針對(duì)患者的具體情況做出康復(fù)治療計(jì)劃并進(jìn)行相應(yīng)治療等。

5.2.6中醫(yī)醫(yī)師

采用適宜的中醫(yī)綜合療法控制患者的不適癥狀。

5.2.7護(hù)理員

生活照護(hù)服務(wù)。

5.2.8心理咨詢（治療）師

對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理評(píng)估并予專業(yè)干預(yù)；對(duì)安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)成員予心理支持。

5.2.9社會(huì)工作者

協(xié)調(diào)患者及家屬與醫(yī)護(hù)人員的溝通；為患者及家屬提供人文關(guān)懷，幫助患者盡可能實(shí)現(xiàn)臨終愿望；

開展對(duì)患者及家屬的生命教育，協(xié)助組織召開家庭會(huì)議，協(xié)助磋商與安寧療護(hù)相關(guān)的家庭問題；協(xié)助患

者及