醫(yī)學(xué)資料 膽道感染的抗菌治療 學(xué)習(xí)課件

膽道感染經(jīng)驗治療的恰當(dāng)選擇

膽道感染

?膽道感染是常見的腹腔內(nèi)感染，包括膽管炎及膽囊炎

–膽系結(jié)石、膽管腫瘤及其他膽道疾病最常見的并發(fā)癥

–造成全身炎性反應(yīng)綜合征、多臟器損害和患者死亡的重要原因之一1

–90%以上由于膽道結(jié)石嵌頓，膽道阻塞程度的突然改變使膽道內(nèi)壓增高，膽囊擴(kuò)張、血供減少、組織壞死、細(xì)菌在膽囊中繁殖所致21.潘定宇等。臨床外科雜志。2004年12月第12期第772頁-773頁。

2.汪復(fù)等。實用抗感染治療學(xué)。第二版。第537頁

?正常情況下膽道和膽汁是無菌的，但在梗阻或存在異物時則很容易引起膽道感染；

?下列情況可能培養(yǎng)出細(xì)菌

膽結(jié)石（尤其膽管結(jié)石）

膽管（膽囊管，膽總管）梗阻或狹窄

膽道手術(shù)史、尤其膽腸吻合，Oddi括約肌切開

或成形，膽道支架

ERCP后，可導(dǎo)致菌血癥

老年人

?膽道感染

結(jié)石嵌頓是發(fā)生膽道感染的主要原因

28%11%6%48%0%20%40%60%結(jié)石良性狹窄惡性狹窄放射學(xué)發(fā)生率(%)

1.GigotJF.etal.AnnSurg.1989;209:435-8一項自1963年-1983年對449例急性膽管炎患者的危險因素進(jìn)行的回顧性分析研究結(jié)果

一項評估急性膽管炎危險因素的回顧性分析結(jié)果

?隨著抗菌藥物的廣泛使用，自80年代以來膽道感染的流行病學(xué)已發(fā)生改變1–膽道感染菌群的變遷

?菌群種類和厭氧菌感染的種類增多

?G+菌株明顯增多

1.潘定宇等。臨床外科雜志。2004年12月第12期第772頁-773頁。

膽道感染病原微生物的變遷

明確膽道感染常見致病菌有助于臨床選擇適當(dāng)抗菌藥物治療

38%33%20%15%17%12%8%22%4%11%12%0%10%20%30%40%50%

1.KEIGHLEYKetal.Gut.1976;17:495-5002.黃美雄等。

中國肝膽外科雜志。2001年5月第7卷第5期第272頁-274頁。

3.鄭驚雷等。中國實用外科雜志。2005年2月第2期86頁-88頁。

膽道感染致病菌構(gòu)成比日趨復(fù)雜

大腸埃希菌

克雷伯菌

腸球菌

葡萄球菌

其他

70年代1*1988-1999年2?

2002-2003年3?

分離率(%)

N=60N=323N=124*一項隨機(jī)對照性研究，對150例膽道手術(shù)患者膽汁培養(yǎng)結(jié)果

?一項自1988年6月-1998年7月100例膽汁培養(yǎng)陽性的120株需氧菌菌統(tǒng)計分析的結(jié)果

?一項自2002年1月至2003年12月培養(yǎng)陽性的264例膽汁標(biāo)本323株病原菌及藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析

38%33%20%15%17%12%8%22%4%11%8%8%9%0%10%20%30%40%50%膽道感染致病菌構(gòu)成

膽道感染致病菌種類呈日益增加趨勢

大腸埃希菌

克雷伯菌

腸球菌

葡萄球菌

腸桿菌

70年代1*1988-1999年2?

2002-2003年3?

分離率

N=60N=323N=124*一項隨機(jī)對照性研究，對150例膽道手術(shù)患者膽汁培養(yǎng)結(jié)果

?一項自1988年6月-1998年7月100例膽汁培養(yǎng)陽性的120株需氧菌菌統(tǒng)計分析的結(jié)果

?一項自2002年1月至2003年12月培養(yǎng)陽性的264例膽汁標(biāo)本323株病原菌及藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析

1.KEIGHLEYKetal.Gut.1976;17:495-500.2.黃美雄等.中國肝膽外科雜志.2001;5(7):272-274.3.鄭驚雷等.中國實用外科雜志.2005;2(2)86-88.假單孢菌

345220140102030405060分離出致病菌種類

70年代1*

2002-20033?

膽道感染致病菌種類逐年上升

80年代2

90年代2

1.KEIGHLEYKetal.Gut.1976;17:495-5002.潘定宇等。

臨床外科雜志。2004年12月第12期第772頁-773頁。

3.鄭驚雷等。中國實用外科雜志。2005年2月第2期86頁-88頁。

*一項隨機(jī)對照性研究，對150例膽道手術(shù)患者膽汁培養(yǎng)結(jié)果

?2002年1月至2003年12月培養(yǎng)陽性的264例膽汁標(biāo)本323株病原菌及藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析

0%20%40%60%80%100%

1.薛國杰等。中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志。2003年3月第2期

第112頁

厭氧菌所占比例日益增多

需氧革蘭陰性菌

厭氧菌

分離率(%)

n=131自1992年2月-1998年6月對239例膽汁標(biāo)本的檢測結(jié)果

需氧革蘭陽性菌

n=89n=4649.3%33.5%17.3%脆弱擬桿菌

脆弱擬桿菌是膽道感染中最常見的厭氧菌

★

厭氧菌多見于急性梗阻性膽管炎和曾接受過膽道手術(shù)患者；

★

需氧/厭氧菌混合感染占總數(shù)的15%-90%，與多種因素相關(guān)（膽管結(jié)石、狹窄、梗阻，膽道手術(shù)史，膽汁逆流）；

★

厭氧菌一旦存在，便與需氧菌協(xié)同致病，病情重，并發(fā)癥多。

厭氧菌

脆弱擬桿菌

?脆弱擬桿菌能分解糖，對膽汁耐受。專性厭氧菌，氯化血紅素和20%膽汁可促進(jìn)其生長。

?致病因素有內(nèi)毒素，由脂多糖和類脂A構(gòu)成。由于它的內(nèi)毒素的化學(xué)結(jié)構(gòu)與典型內(nèi)毒素不同，所以毒性較低。

?產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，破壞青霉素，故對青霉素有耐藥性。

?本菌還產(chǎn)生肝素酶，這種酶有利于形成血栓性靜脈炎和遷徙性膿腫。脆弱擬桿菌還分泌透明質(zhì)酸酶，神經(jīng)氨酸酶等，均與其侵襲力有關(guān)。

?隨著臨床診斷及治療方法的不斷改進(jìn)，膽管炎預(yù)后得到顯著改善，但其發(fā)病率和死亡率仍高達(dá)34％和10％，因此治療應(yīng)輔助應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)一步改善預(yù)后1?治療方法

?抗菌藥物治療

?圍手術(shù)期預(yù)防性治療

?保守治療

?外科手術(shù)、微創(chuàng)治療

?解除梗阻癥狀

1.SchwabDetal.AlimentPharmacolTher.2005;22:417-22抗菌藥物治療膽道感染的目的

?圍手術(shù)期預(yù)防性治療1?ERCP術(shù)前采用抗菌藥物可有效降低膿毒血癥的發(fā)病率1?未使用抗菌藥物組菌血癥及膿毒血癥發(fā)生率16％

?使用抗菌藥物組未發(fā)生膿毒血癥及菌血癥，兩者具有顯著差異(p＜0.01)?保守治療2?對急性膽囊炎，應(yīng)用抗菌藥物保守治療后，可降低急癥手術(shù)率

1.SchwabDetal.AlimentPharmacolTher.2005;22:417-222.WeigandKetal.Thisarticleisavailablefrom:/content/8/1/29

拜復(fù)樂?(莫西沙星)?全面覆蓋G-菌/G+菌/厭氧菌

–具有強(qiáng)大的抗菌活性

–良好口服生物利用度

–卓越的組織濃度，體內(nèi)分布廣泛

拜復(fù)樂?全面覆蓋膽道感染常見致病菌1膽道感染常見致病菌

拜復(fù)樂?左氧氟沙星

頭孢菌素*G-菌

大腸埃希菌

+++克雷伯菌

+++腸桿菌

+++G+菌

肺炎鏈球菌

+++金葡菌(MSSA)+++/±

厭氧菌

放線菌

+-+/-脆弱擬桿菌

+O±/O梭菌屬(非艱難梭菌)+++/-消化鏈球菌

++++通常臨床有效或敏感菌超過60%；±：缺乏臨床試驗或30%—60%敏感菌；O：臨床無效或敏感菌少于30%；—：尚無資料。

*頭孢菌素包括頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢他啶及頭孢吡肟。

1.GilbertDN主編。北京：中國醫(yī)藥科技出版社出版，2006。

拜復(fù)樂?對厭氧菌的抗菌活性高

MIC

(μg/ml)

敏感率(%)范圍

50%90%放線菌屬(n=10)

拜復(fù)樂?

左氧氟沙星

0.25-41-8

24

28

9070脆弱擬桿菌(n=110)

拜復(fù)樂?

左氧氟沙星

0.25->160.5->16

0.51

8>16

8885.5產(chǎn)氣莢膜梭菌(n=13)

拜復(fù)樂?

左氧氟沙星

0.25-10.25-0.5

0.50.25

0.50.5

100100消化鏈球菌(n=10)

拜復(fù)樂?

左氧氟沙星

0.125-160.5->16

0.254

28

90601.GoldsteinJCetal.AntimicrobAgentsChemothe.2006;50:148-155.莫西沙星對厭氧菌的體外活性與甲硝唑相當(dāng)

微生物No.抗菌藥物MIC50MIC90幾何平均值敏感%莫西沙星0.38240.47682.6甲硝唑0.19>2560.36484.90.38240.556770.1251280.2574.7厭氧菌*173

*173株厭氧菌：擬桿菌屬118株、梭菌和韋榮球菌15株、非發(fā)酵革蘭陽性菌40株

InternationalJournalofAntimicrobialAgents34(2009)439–445拜復(fù)樂?口服生物利用度高

每日一次拜復(fù)樂?400mg后的穩(wěn)態(tài)血藥濃度

01234567481216202428

靜脈400mg

口服400mg

血清濃度(μg/ml)

給藥時間(h)拜復(fù)樂?藥代動力學(xué)優(yōu)勢：

?0.5-1小時血藥濃度快速到達(dá)峰值濃度

?91%口服生物利用度

?半衰期長達(dá)12小時

拜復(fù)樂?國外產(chǎn)品說明書。

123456789莫西沙星快速清除大腸埃希菌

體外抗菌活性研究證實：莫西沙星給藥1.5小時后即起效，活菌計數(shù)明顯減少

JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)58,960–96小時

注：log10CFU/ml：每毫升血清中細(xì)菌存活數(shù)量

莫西沙星400mg

左氧氟沙星750mg對照組

30691215182124

log10

cfu/mL

拜復(fù)樂?強(qiáng)力穿透膽道

高穿透指數(shù)*，高組織穿透力

良性膽管狹窄組穿透指數(shù)高，梗阻性膽管也能有效穿透1*穿透指數(shù)（T/S）：膽汁濃度/血清濃度。該值愈大，表示對組織的穿透力愈大。

?最后一次給藥后測定血清及各組織中的藥物濃度。

05101520穿透指數(shù)

x4.4

濃度?(ug/ml)

血漿濃度

組織濃度

1.SchwabDetal.AlimentPharmacolTher.2005;22:417-220246810穿透指數(shù)x1.02

濃度

(ug/ml)

血漿濃度

組織濃度

梗阻性膽管組

良性膽管狹窄組

常見致病菌最小抑菌濃MIC90≤0.5ug/ml

84%64%0%20%40%60%80%100%莫西沙星

靜注/口服

哌拉西林/他唑巴坦靜注

阿莫西林/克拉維酸口服

臨床治愈率

Malangonietal.AnnSurg2006;244:204-211.26/3116/25莫西沙星治療老年亞組患者療效更好

北美研究亞組人群分析顯示：莫西沙星單藥治療

老年（>65歲）患者的臨床有效率優(yōu)于對照組

（P=0.68）

?感染類型

?推薦用藥

?膽囊炎、膽管炎、膽源性全身性感染、膽總管梗阻

?哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林-舒巴坦、替卡西林-克拉維酸、厄他培南、三代頭孢菌素+甲硝唑、氨曲南+甲硝唑、環(huán)丙沙星+甲硝唑、莫西沙星

2010年IDSAcIAI指南推薦

輕-中度感染

嚴(yán)重感染

單一用藥

?頭孢西丁

?厄他培南

?莫西沙星

?替加環(huán)素

?替卡西林/克拉維酸

?亞胺培南/西司他丁

?美羅培南

?多利培南

?哌拉西林/他唑巴坦

聯(lián)合用藥

?頭孢唑啉，頭孢呋辛，頭孢曲松或頭孢噻肟+甲硝唑

?氟喹諾酮（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）+甲硝唑

?頭孢他啶，頭孢吡肟+甲硝唑

?氟喹諾酮（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）+甲硝