醫(yī)學知識 病例討論會陰痛-陰部神經卡壓 學習課件

一例會陰區(qū)疼痛病人的診療

一般情況

住院號：6339909

姓名：付xx(金聲)

性別：男年齡：60歲民族：漢族婚姻：已婚入院時間：2015年9月24日主管醫(yī)生：張陸聰；張海遠科主任：王利群病情介紹

主訴：會陰區(qū)疼痛2天，加重伴左下肢麻木、疼痛半天。

現病史：患者2天前無明顯誘因出現會陰區(qū)疼痛，累計左下肢至小腿，當時疼痛麻木感癥狀不明顯，未在意，未來醫(yī)院檢查治療。無肢體活動障礙，無間歇性跛行，無雙上肢活動障礙，亦無感覺障礙。在家口服藥物（不詳）、外敷膏藥（具體不詳）治療，效果不佳。今日夜間自覺疼痛加重，左大腿內后側向下放射至小腿，會陰區(qū)，疼痛劇烈，影響肢體活動。夜間來我院就診，急診行彩超示精子淤積癥。急診門診遂收住我科住院治療。患者自發(fā)病來，會區(qū)、左側大腿后內側向下放射至小腿劇烈疼痛，無胸悶及呼吸困難，無腹痛不不適，飲食可，睡眠可，肢體活動受限。既往健康情況

既往史：既往糖尿病史，堅持服藥達美康、二甲雙胍腸溶片治療，小腿控制尚可。早年做過男性結扎手術、腹股溝疝手術。無傳染病史及密切接觸史，無外傷史，無輸血史，預防接種史不詳，無食物或藥物過敏史。個人史：出生于本地，未到外地長期居住，無煙、酒等嗜好，無吸煙、飲酒史，居住環(huán)境良好，無冶游史家族史：無家族遺傳性疾病史。

?？茩z查

腰椎生理彎曲存在，脊柱無側彎。腰3、4、5棘突及椎旁肌有壓痛，叩擊痛，左下肢放射感，足背皮膚感覺正常，腰椎活動受限，左下肢肌力正常，左足踇背伸力正常。雙側直腿抬高試驗，左側60°（-），右側60°（-）。雙側膝腱反射、跟腱反射未引出，病理反射未引出。輔助檢查2015-09-23彩超（門診）精子淤積癥診斷

1、精子淤積癥

2、坐骨神經痛？腰椎間盤突出癥？腰椎椎管狹窄？

3、2型糖尿病治療過程一（泌尿外科）09.241、活血止痛膠囊1.5g口服bid

維生素B1注射液0.1g肌注qd

維生素B12注射液0.5mg肌注qd

甲鈷胺片500ug口服tid5%GS250ml紅花20mlivdripqd0.9%NS250ml維生素C2g維生素B60.2givdripqd

甘露醇180ml地塞米松5mgivdripqd2、布桂嗪100mgimst

腰椎MIR腰椎間盤突出癥雙髖關節(jié)MIR未見明顯異常3、請骨二科會診后在9月25日14:00左右轉入骨二科。治療過程二（外二科）09.25-301、5%GS250ml紅花20mlivdripqd09.250.9%NS250ml疏血通注射液6mlivdripqd09.300.9%NS100ml甲鈷胺1mgivdripqd09.30

甘露醇180ml地塞米松5mgivdripqd09.282、二甲雙胍500mg口服st

格列齊特80mg口服st活血止痛膠囊1.5g口服st甲鈷胺片500ug口服st阿莫西林膠囊0.5g口服st3、09月26日請骨康復科會診后增加腰部針刺及紅外線照射、超短波、微波治療，后在在09月30日08:00左右轉入康復科。治療過程三（康復科）09.30-10.091、氨酚雙氫可待因片2片

口服tid

吲哚美辛栓1枚肛入夜間prn

10.02二甲雙胍500mg口服tid10.02格列齊特80mg口服tid

10.02阿莫西林膠囊0.5g口服tid5%GNS500ml高烏甲素8mg胰島素6uivdripqd0710.010.9%NS100ml甲鈷胺1mgivdripqd0910.010.9%NS250ml硫辛酸0.3ivdripqd09

腰椎間盤突出癥推拿治療qd超短波治療qd

2、09.3009:55布桂嗪100mgimst09.3010:32行腰部痛點阻滯麻醉st10.0101:37嗎啡10mgimst10.0114:46行臀部痛點阻滯并銀質針導熱治療

10.0511:16行臀部痛點阻滯

10.0808:06行臀部痛點阻滯并銀質針導熱治療

10.09患者出院疼痛程度09.30VAS1010.01VAS1010.02VAS510.02VAS510.03VAS410.04VAS310.05VAS310.06VAS210.07VAS010.08VAS0疼痛程度VAS

視覺模擬評分法（Visual

AnalogueScale/Score，簡稱VAS)：該法比較靈敏，有可比性。具體做法是：在紙上面劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。輕度疼痛平均值為2.57±1.04；中度疼痛平均值為5.18±1.41；重度疼痛平均值為8.41±1.35.

實驗室檢查

09.17尿常規(guī)未見異常

10.01

血常規(guī)未見異常

血沉10

腫瘤標志物未見異常

血糖：10.3mmol/L

肝功能谷草13總蛋白59白蛋白34.9堿性磷酶44血脂五項、腎功能、尿酸正常腰椎間盤突出癥(?)查體

09.24腰椎生理彎曲存在，脊柱無側彎。腰3、4、5棘突及椎旁肌有壓痛，叩擊痛，左下肢放射感，足背皮膚感覺正常，腰椎活動受限，左下肢肌力正常，左足踇背伸力正常。雙側直腿抬高試驗，左側60°（-），右側60°（-）。雙側膝腱反射、跟腱反射未引出，病理反射未引出。

09.26腰椎生理彎曲存在,L4棘突左側壓痛（+），按壓時可及左下肢放射痛，臀部未觸及條索，左下肢感覺減退，左側直腿抬高試驗（+），加強試驗（+），腱反射正常。09.30腰部肌肉緊張，活動略受限，腰部及左下肢放射痛，左側會陰區(qū)麻木感，左側直腿抬高試驗80°（+），L4/5,L5/S1棘突間隙壓痛，仰臥挺腹試驗（+），左側坐骨神經出口明顯壓痛，雙足踇趾背伸、跖屈力類似。

10.01腰椎生理彎曲存在，脊柱無側彎，活動范圍正常，雙下肢肌力、肌張力正常。腰部無明顯壓痛、叩痛，左側臀部骶骨外側緣觸及明顯條索、廣泛壓痛。直腿抬高試驗80°雙側（-），“4”試驗雙側（-），骨盆擠壓分離試驗（-），仰臥挺腹試驗（-），屈頸試驗（-），梨狀肌緊張試驗（-）。雙側膝腱反射正常，跟腱反射未引出，病理反射未引出。

直腿抬高試驗：正常人一般可達80度左右，且無放射痛。

腫瘤？1、彩超示：肝、膽、胰、脾、雙腎、輸尿管、膀胱、睪丸未見異常。前列腺增生及鈣化，精子淤積癥。2、尿常規(guī)未見異常，腫瘤標志無檢查未見異常。

診斷：會陰痛

會陰痛簡介

會陰痛是疼痛科醫(yī)師在臨床工作中經常遇到的疾病，有學者統(tǒng)計其在成年人中的發(fā)病率為1%[1]。此病以女性病人為常見。會陰痛是軀體與交感系統(tǒng)的疼痛綜合征，患者常有會陰部的功能失常，并伴有不同程度的心理疾病，甚至抑郁表現。病因與臨床表現的多樣性增加這種疾病的復雜性,且因此部位的疼痛令病人難以啟齒，限制了病人與醫(yī)生討論自己的癥狀，臨床上醫(yī)生往往不能足夠的了解這些疼痛，導致診斷與治療的困難。

[1]SpinosaJP,deBisschopE,LaurenconJ,etal.Sacralstagedreflexestolocalizethepudendalcompression:ananatomicalvalidationoftheconcept[J].RevMedSuisse,2006,2(84):2416—2418,2420—2421.定義與分類

到目前為止，全世界對于會陰痛還沒有公認的、明確統(tǒng)一的定義與名稱，現臨床上常用的有：

1.會陰痛綜合征：無器質性病變，病因不明的陰道口、陰蒂根部、陰唇、尿道口及其周圍組織劇烈疼痛的一組綜合征，即一種病因不清楚、無明確診斷、嚴重影響生活質量且治療困難的慢性、頑固性疼痛。

2.慢性會陰痛：是應用最廣的名稱特指那些病因與臨床表現都不能被明確定義的會陰痛。

3.陰道/會陰痛：于產科外傷后及陰道脫垂等手術后常見，對性功能與生活質量有很大的影響。

4.交感型會陰痛：是會陰痛中缺乏明確定位的類型，該癥患者常伴有會陰部的燒灼感與緊迫感。

5.相關的定義還有：（1）慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征：是最廣泛被診斷的男性疾病之一，據估計50%的男性曾患有此癥，8%~10%的患者曾因此病去泌尿外科就診；（2）肛門直腸及骨盆痛綜合征：為一組表現多樣的疾病，功能性肛門直腸與骨盆疼痛包括：肛提肌綜合征、痙攣性肛部痛及尾骨痛；（3）發(fā)性泌尿生殖器與肛門直腸痛綜合征（4）慢性骨盆痛（5）難治性慢性骨盆-會陰痛（6）陰部神經痛常見疼痛部位、癥狀、查體

及輔助檢查1、疼痛部位：尿道、陰莖、陰唇、陰道、肛周、膀胱及前列腺等。2、癥狀：尿頻、尿急、尿痛、伴燒灼感、刺痛、墜脹感、刺麻感等。3、查體：查體多無異常，偶有局部壓痛；會陰部反射消失、感覺消失或減退。4、輔助檢查：包括泌尿科、肛腸科、婦產科、腰骶椎間盤等相關檢查。病因

會陰痛的病因仍然不清楚，也沒有明確的證據證明某些固定因素與會陰痛發(fā)病的存在因果關系?？赡艿陌l(fā)病因素包括：

1、會陰部的慢性病史。

2、會陰部手術史。

3、解剖相關的原因。

4、心理疾病等。既往會陰部的慢性病史

1、良性原因：慢性前列腺炎、慢性直腸炎、慢性泌尿系感染、膀胱炎、肛周膿腫、慢性肛瘺、尿失禁、慢性便秘等。2、惡性原因：如前列腺癌、慢性盆腔臟器的癌癥等。會陰部手術史1、婦產科手術：產科外傷、陰道脫垂重建術、子宮全切除術。2、肛腸外科手術：肛瘺切除術、痔瘡結扎手。解剖相關的原因1、陰部神經壓卡2、脊柱相關性疾病病理生理機制

會陰痛的病因不明，因此，其病理生理機制也不能被清楚的闡述?？赡艿脑蚴牵@個區(qū)域包括不同的、混合的軀體組織結構、內臟與自主神經，可以影響膀胱和控制腸道功能以及性功能。炎癥、自生免疫、化學性炎癥、免疫系統(tǒng)功能失調、尿道障礙和盆底肌肉緊張等多種因素可能是其機制。對于創(chuàng)傷及術后疼痛，在組織創(chuàng)傷后發(fā)生的中樞神經系統(tǒng)的重建，可能是慢性術后與產后疼痛的機制。對于那些神經病理性疼痛，最初機制主要是組織的損害或來自擴散腫瘤的炎癥或神經的損害。在中樞神經系統(tǒng)的多水平(如脊髓束、脊椎上行結構和包含神經病理性疼痛的皮層)也可以看到改變。交感神經系統(tǒng)在這一類型疼痛中的角色仍然存在爭議，少部分的病人對交感神經阻滯藥物的阻滯有反應，因而被分類為交感介導型疼痛。診斷標準陰部神經痛的診斷常為排除性診斷，即在排除其他原因引起相同癥狀后可提示該診斷。在2008年[2]，一個多學科的工作團隊出版了一個關于“陰部神經痛”的臨床診斷標準，即“南斯標準（theNantescriteria）”。五條重要的診斷標準為：①疼痛分布于陰部神經的支配區(qū)；②坐位時疼痛進一步惡化；③患者夜間不會被痛醒；④體格檢查沒有感覺缺失；⑤陰部神經阻滯可改善疼痛。另外有補充診斷為：①疼痛特征：燒灼樣、電擊樣疼痛或跳痛；②痛覺超敏或痛覺過敏；③直腸或陰道異感；④疼痛日益惡化；⑤單側發(fā)作；⑥陰道或直腸檢查坐骨棘壓痛；⑦男性或未經產的婦女神經電生理異常。排除診斷為：①疼痛局限在尾部、臀部、恥骨及下腹部；②瘙癢；③陣痛；④影像學檢查異常（如CT）。治療

1、一般治療：積極治療原發(fā)病，包括病人原有會陰部的慢性疾病(如痔瘡、便秘、慢性前列腺炎等)。解除患者心理壓力，調節(jié)飲食及排便，增加飲食中粗纖維量的攝入。

2、藥物治療：包括阿片類鎮(zhèn)痛藥物、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、抗驚厥藥、抗精神病藥、抗抑郁藥等。

3、神經阻滯療法：神經阻滯療法是疼痛科較其他科室更有優(yōu)勢的治療措施，根據疼痛部位與其支配神經分別選用不同的阻滯方式。包括陰部神經阻滯、會陰痛點阻滯、髂腹股溝神經、腹下神經阻滯、骶管阻滯、硬膜外阻滯及置管、雙側生殖股神經射頻消融及無酒精毀損術、腰叢神經阻滯、星狀神經節(jié)阻滯、奇神經節(jié)阻滯及毀損術等。

4、其他療法：包括物理療法(如局部激光照射治療，局部溫水浴治療等)；中醫(yī)中藥療法；心理治療，會陰痛患者常合并心理疾病，而精神癥狀又可加重疼痛感受，應注意加強心理治療。

5、外科手術：部分文獻描述陰部外科神經解壓術，其成功率可達50%~60%。對于那些保守治療無效的難治的會陰痛病人，通過經臀通路的陰部外科神經手術減壓，有助于癥狀與功能的緩解。預后未查到有關文獻本例病人特點1、有會陰神經分布區(qū)的疼痛，只有一側疼痛，疼痛劇烈VAS10分；2、排除婦產科、泌尿外科、肛腸科、骨外科、身心障礙等相關科室疾病；3、經其他科室治療無效；（用藥）4、查體：除疼痛側臀部內側壓痛外無其他陽性體征。

治療思路

1、患者疼痛只局限于一側，考慮為陰部神經問題，按照常規(guī)治療應行陰部神經或骶管阻滯。陰部神經阻滯操作不方便切須反復治療，骶管阻滯治療針對性差。

2、既往治療心的：在既往患者行臀部銀質針治療使有約數個患者感覺酸脹感可傳導至會陰部，并有1名患者意外治好了小便頻數。

3、解剖：陰部神經由S2~4骶神經前支形成，經梨狀肌下孔出盆腔到臀部，繞跨坐骨棘，穿過坐骨小孔到坐骨直腸窩，前行于陰部神經管；在那里分成前后3個分支——陰莖/陰蒂背神經、會陰神經、肛神經(見圖)。整個坐骨棘范圍是陰部神經很可能受壓的區(qū)域。陰部神經腹側可以被骶棘韌帶卡壓，背側可以被骶結節(jié)韌帶卡壓。同樣,卡壓可以發(fā)生在骶結節(jié)韌帶的鐮行區(qū)、陰部神經管、閉孔筋膜處，以及梨狀肌區(qū)域。有報告稱陰部神經卡壓是難治性會陰痛的原因[2]