肝硬化食道胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡治療課件

肝硬化食道胃底靜脈曲張的

內(nèi)鏡診斷和治療

消化內(nèi)科李婧

門靜脈高壓導(dǎo)致門-體側(cè)循環(huán)建立開放，即門靜脈系的胃左、胃短靜脈與腔靜脈系的奇靜脈之間的胃底和食管粘膜下靜脈開放食管靜脈曲張發(fā)病機制一．食管－胃底靜脈破裂出血的原因：

即“侵蝕學(xué)說〞和“爆破學(xué)說〞。

“侵蝕學(xué)說〞(erosionhypothesis)認(rèn)為曲張靜脈破裂是由于外來創(chuàng)傷因素?fù)p傷了薄而脆的曲張靜脈壁。食管炎繼發(fā)潰瘍、固體粗糙食物是最常見的因素。

“爆破學(xué)說〞(explosionhypothesis)認(rèn)為曲張靜脈破裂的主要原因是曲張靜脈內(nèi)流體靜力壓升高、血流增多和隨之而致的曲張靜脈擴大，使管壁越變越薄，導(dǎo)致靜脈破裂出血。

二．食管靜脈破裂出血的決定原因

1．門靜脈壓力升高的幅度是曲張靜脈出血與否的決定因素。

2．大小側(cè)支循環(huán)的阻力決定曲張靜脈壓力，曲張靜脈直徑大于6mm時，破裂出血的危險性增加。

3．曲張靜脈壁的厚度在破裂中起重要作用，曲張靜脈壁越薄，出血的機率越大。

4．腹內(nèi)壓增加可引起門脈和側(cè)支循環(huán)血流增加，血流量擴張，出血危險性增加。

三．靜脈曲張分類

1、食管靜脈曲張(Esophagealvarices，EV):位于賁門齒狀線以上的食管黏膜下的靜脈曲張。

2、胃底靜脈曲張(gastricvarices，GV):反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡所觀察到的賁門周圍、胃底部黏膜下的靜脈曲張。

3、結(jié)合部靜脈曲張(junctionalorcardiavarices)：位于賁門齒狀線以下即胃－食管黏膜移行結(jié)合部粘膜下的靜脈曲張。

四．內(nèi)鏡下靜脈曲張的診斷

2003年中華消化內(nèi)鏡學(xué)會制定的食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下的分度法分度EV形態(tài)(F)紅色征（RC）輕度(GⅠ)直線形或略有迂曲（F1）無中度(GⅡ)F1有蛇行迂曲隆起（F2）無重度(GⅢ)F2有串珠樣，結(jié)節(jié)狀或瘤狀（F3）有或無胃鏡下診斷食管靜脈曲張〔F3，Ls-i，Cb，Rc+，D1.5〕胃底靜脈曲張〔GOV-2〕輕度(GⅠ)中度(GⅡ)重度(GⅢ)并發(fā)癥常見并發(fā)癥：異位栓塞、食管潰瘍等，且易發(fā)生拔針時針孔噴血或涌血。局部并發(fā)癥：潰瘍、出血、狹窄、食管運動功能障礙、吞咽痛、撕裂傷，區(qū)域并發(fā)癥為縱膈炎、穿孔、胸膜滲出、門脈高壓型胃病的出血風(fēng)險增高。全身并發(fā)癥：膿毒血癥、吸入性肺炎、缺氧、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、門靜脈血栓形成。注意點：對中重度食管靜脈曲張采取由下而上螺旋上升方式對每條曲張靜脈結(jié)扎，結(jié)扎器應(yīng)盡可能接近曲張靜脈的目標(biāo)結(jié)扎點，使每個點均結(jié)扎得飽滿，密集套扎EVL目的是通過套扎曲張靜脈阻斷血流，使曲張靜脈消失或根本消失。經(jīng)套扎后局部組織形成淺潰瘍，隨后逐漸被成熟的瘢痕組織取代。

EVL能阻斷胃左靜脈一食管靜脈一腔靜脈的出血側(cè)支，但食管靜脈血流阻斷后胃冠狀靜脈及胃周圍靜脈叢血管擴張，血流增加，隨時間延長復(fù)發(fā)率升高，故常需反復(fù)屢次套扎穩(wěn)固治療。

EV選擇EVL的適應(yīng)癥和禁忌癥：2003年診治指南

〔1〕適應(yīng)癥：同EVS

〔2〕禁忌癥：

①同胃鏡禁忌癥；

②EV伴明顯GV；

③伴有嚴(yán)重的肝腎功能障礙，大量腹水、黃

疸以及最近屢次硬化劑治療后或曲張靜脈細(xì)

小者。

組織粘合劑是一種快速固化的水樣物質(zhì)，靜脈注射后與血液接觸即發(fā)生聚合反響和硬化，能有效閉塞血管和控制曲張靜脈出血。

該方法適用于胃底靜脈曲張和粗大EV。并發(fā)癥主要為肺動脈和門靜脈栓塞，但發(fā)生率很低。

組織黏合劑在微量陰離子存在的情況下，能產(chǎn)生瞬間聚合反響而固化，且在生物組織上固化的速度最快。目前組織膠注射最常使用“三明治〞法，先注入碘油或高滲糖，接著注入組織粘合劑，再注入碘油或高滲糖。六．內(nèi)鏡治療在預(yù)防首次出血中的作用

EVS對預(yù)防肝硬化EV首次破裂出血的作用仍有爭議,有研究說明無益甚至縮短生存期。因此,只有出血高危患者才考慮預(yù)防性EVS。

大多數(shù)研究資料說明EVS在EV第一次出血預(yù)防中不僅沒有優(yōu)勢反而增加了病死率。美國消化內(nèi)鏡學(xué)會的ASGE指南和2003年中華消化內(nèi)鏡學(xué)會制定的食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)試行方案都不推薦使用EVS的預(yù)防性使用。美國ASGE指南那么根據(jù)前瞻性對照研究推薦EVL用于預(yù)防EV的首次出血。

八．再出血的內(nèi)鏡預(yù)防

由于首次出血后的患者在2年中再出血的危險性為80%,故應(yīng)充分重視再出血的預(yù)防。

EVS采用屢次多點注射使血管腔完全閉塞預(yù)防再出血，每10-14d治療一次，通常需5-6次才能使曲張靜脈完全消失。有研究說明EVS減少EV再出血的年發(fā)病率，但不能降低總體病死率。

術(shù)前護(hù)理術(shù)中護(hù)理術(shù)后護(hù)理出院指導(dǎo)心理護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理用物準(zhǔn)備術(shù)中觀察常規(guī)護(hù)理術(shù)后治療飲食護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理術(shù)中觀察各階段護(hù)理1、了解和評估患者的心理狀態(tài)、社會關(guān)系、性格特點等，采取相適應(yīng)的護(hù)理措施；2、向患者耐心講解有關(guān)套扎治療的過程和可能有的感覺，告訴患者如何有效配合才能減輕不適；３、耐心說明套扎治療的優(yōu)越性、平安性和療效，并介紹過去治療成功的病例，增強患者的勇氣，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；4、取得患者及家屬同意后簽定相關(guān)告知書。心理護(hù)理根底護(hù)理根底護(hù)理病情觀察常規(guī)護(hù)理飲食指導(dǎo)

并發(fā)癥護(hù)理感染出血疼痛吞咽困難肝硬化患者通常免疫力降低,易發(fā)生各種感染。應(yīng)保持病室內(nèi)空氣新鮮,溫度適宜,減少陪員及探訪,防止交叉感染。做好口腔護(hù)理,防止口腔潰瘍或真菌感染;做好皮膚護(hù)理,保持床鋪清潔、枯燥、平整,協(xié)助患者2h翻身1次,防止發(fā)生壓瘡。

感染

出血疼痛吞咽困難出院指導(dǎo)

1、加強飲食教育飲食控制和指導(dǎo)是疾病恢復(fù)的關(guān)鍵，要反復(fù)向患者及家屬講解控制飲食的重要性，使患者能主動配合，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。出院后進(jìn)食質(zhì)