醫(yī)院感染管理手冊(cè)范本

尚志市中醫(yī)醫(yī)院

醫(yī)院感染管理手冊(cè)

科室：一一一

年份：

填表說(shuō)明

1、本手冊(cè)內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時(shí)如實(shí)

認(rèn)真記錄和填寫(xiě)。

2、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗(yàn)。

3、本手冊(cè)按年度編制，每年一冊(cè)，已填寫(xiě)的手冊(cè)由科室妥善保存?zhèn)洳椤?/p>

4、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁(yè)。

5、對(duì)醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查（每月一次）存在的問(wèn)題，應(yīng)有整改指

施，并在下次科室醫(yī)院感染管理會(huì)議上做出小結(jié)，以體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

6、科室組織的相關(guān)學(xué)習(xí)，要有計(jì)劃、講義，培訓(xùn)要有針對(duì)性和小結(jié)，具

體內(nèi)容可另附頁(yè)備查。

7、科室組織的考試要有試卷和成績(jī)登記。

8、醫(yī)院感染管理會(huì)議、培訓(xùn)及考試每季度至少進(jìn)行一次，新上崗人員有

考試記錄及試卷。

9、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)記錄說(shuō)明：重點(diǎn)科室監(jiān)測(cè)環(huán)境指手術(shù)

室、供應(yīng)室、透析室、胃鏡室、婦科產(chǎn)房、口腔科等；監(jiān)測(cè)類(lèi)別指空氣、

物體表面、工作人員手、消毒藥械、滅菌效果等；結(jié)果為監(jiān)測(cè)的菌落數(shù)；

評(píng)價(jià)填監(jiān)測(cè)結(jié)果合格、不合格。如監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格應(yīng)分析原因，并重新監(jiān)

測(cè)。

10、普通科室的監(jiān)測(cè)類(lèi)別指治療室、換藥室的空氣、物體表面、工作人員

手、消毒藥械、滅菌效果等。

目錄

1、醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理流程

2、院感質(zhì)控小組成員名單及職責(zé)

3、醫(yī)院感染病例的報(bào)告及處置流程

4、醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報(bào)告及處置流程

5、醫(yī)療廢物的管理及處置流程

6、職業(yè)暴露的管理及處置流程

7、醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃

8、院感質(zhì)控自查記錄（每月）

9、院感管理會(huì)議記錄（每季度）

10、院感培訓(xùn)記錄（至少每季度）

11、醫(yī)務(wù)人員（每季度）、新上崗人員院感考試成績(jī)一覽表

12、醫(yī)院感染病例登記表

13、抗生素使用登記表

14、微生物監(jiān)測(cè)記錄

15、紫外線(xiàn)燈管監(jiān)測(cè)登記表

16、職業(yè)暴露登記表

17、季度醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)情況統(tǒng)計(jì)表

18、醫(yī)院感染管理年度總結(jié)

醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理流程

醫(yī)院感染管理委員會(huì)

決策、組織、協(xié)調(diào)

醫(yī)院感染管理科

感染控制小組

ii

復(fù)查、總結(jié)、評(píng)估

持續(xù)改進(jìn)、降低醫(yī)院感染率

科室醫(yī)院感染管理小組成員名單及職責(zé)

組長(zhǎng):副組長(zhǎng):

監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護(hù)士：

(-)醫(yī)院感染管理小組職責(zé)：

1、臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)

士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，并且根

據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度并組織實(shí)施。

2、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，對(duì)醫(yī)院感染可疑病例

及可能存在感染的環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)采取有效防治措施，降低本科室醫(yī)

院感染發(fā)病率。

3、對(duì)監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)或發(fā)生的院內(nèi)感染作好登記，按相關(guān)規(guī)定及時(shí)

上報(bào)醫(yī)院感染管理科。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染控制制度，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)

告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，應(yīng)按《傳染病防

治法》的規(guī)定報(bào)告。

5、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染病例的報(bào)告及抗感染藥物使用，做到合理

使用抗感染藥物，提高標(biāo)本送檢率.

6、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的學(xué)習(xí)。

7、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度、

醫(yī)療廢物管理制度及手衛(wèi)生規(guī)范，做好個(gè)人防護(hù)。

8、做好護(hù)工、陪護(hù)、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。

(")醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)：

1、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理規(guī)

章制度及醫(yī)院感染監(jiān)控知識(shí)、接受本科室人員的技術(shù)咨詢(xún)。

2、負(fù)責(zé)督促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報(bào)告感染病例。

3、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，參加本科醫(yī)院感染病例會(huì)診，向主管

醫(yī)師就預(yù)防控制醫(yī)院感染提出建議。

4、及時(shí)反饋和上報(bào)有關(guān)醫(yī)院感染信息。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)和流

行趨勢(shì)時(shí)，立即通知科主任和醫(yī)院感染管理科，積極采取有效措施，控制

醫(yī)院感染的暴發(fā)和流行。

5、監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無(wú)菌技術(shù)操作和消毒隔離技術(shù)的應(yīng)用，認(rèn)真

執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。

6、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)生合理使用抗感染藥物，提高標(biāo)本送檢率。

（三）醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)：

1、在科主任護(hù)士長(zhǎng)及院感專(zhuān)職人員的指導(dǎo)下，檢查、督促本病區(qū)醫(yī)院

感染管理制度、消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作常規(guī)、手衛(wèi)生的落實(shí)，及時(shí)

反饋有關(guān)信息。

2、在日常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象，應(yīng)及時(shí)通報(bào)主管醫(yī)師，

并協(xié)助和督促醫(yī)生及時(shí)撤告醫(yī)院感染病例和送檢標(biāo)本，降低漏報(bào)率，預(yù)防

和控制感染。

3、指導(dǎo)本科室人員正確、合理使用消毒劑與消毒藥械，指導(dǎo)護(hù)士抗菌

藥物的正確配制。

4、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒管理情況和一次性醫(yī)療用品使用

及用后處理情況、以及醫(yī)療廢物的分類(lèi)收集、轉(zhuǎn)運(yùn)情況，完善各種登記記

錄。

5、負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理知識(shí)的宣傳，并組織科內(nèi)護(hù)理人員參加醫(yī)

院感染管理和自我防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。

（四）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)：

1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無(wú)菌操作及手衛(wèi)生技術(shù)和規(guī)程。

2、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟(jì)適用。

3、認(rèn)真掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢

測(cè)，查找感染源、感染途徑，積極協(xié)助感染管理科控制蔓延，積極治療病

人，并于24小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染病歷報(bào)告卡送至醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有

醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)

法定傳染病，應(yīng)按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。

4、積極參加醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)

準(zhǔn)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。

5、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器傷與血液污

染。

6、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類(lèi)收集制度，減少污染及損傷。

醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度

為防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管

理辦法》及《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置規(guī)范》，結(jié)合我院實(shí)際制定本制度。

1、各臨床科室必須對(duì)住院病人開(kāi)展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測(cè)，以掌握我

院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

2、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步

診斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似醫(yī)院感染病例

時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)報(bào)告科主任并于24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)“醫(yī)院感染個(gè)案調(diào)查表”報(bào)

告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后，立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)。

對(duì)明確診斷的病例應(yīng)在出院病例首頁(yè)其他診斷欄內(nèi)填寫(xiě)醫(yī)院感染疾病名

稱(chēng)，對(duì)不能確診的醫(yī)院感染病例須將該病員的全部資料報(bào)醫(yī)院感染管理委

員會(huì)，由委員會(huì)研究、分析，最后認(rèn)定或否定；特殊情況應(yīng)及時(shí)匯報(bào)與處

理。

3、臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例除按要求上報(bào)外還應(yīng)采取有效控制措施,

減少醫(yī)院感染的擴(kuò)散，院感科應(yīng)給予指導(dǎo)并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；確診為傳染病

病例的，按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件

應(yīng)急預(yù)案》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和控制；檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)攜帶耐甲氧西林金黃

色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古毒素腸球菌（VRE）等多重耐藥菌病人時(shí)應(yīng)立

即報(bào)告院感科和病人所在科室，院感科應(yīng)做好登記并指導(dǎo)科室采取消毒隔

離措施。

4、感染管理科于每月不定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報(bào)告及

漏報(bào)情況。

5、臨床科室發(fā)現(xiàn)在短時(shí)間內(nèi)有3例以上同種同源的感染病例，或5例以

上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有

共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象時(shí)，必須立即報(bào)告院感科，院感科

立即向醫(yī)院感染委員會(huì)及主管院長(zhǎng)報(bào)告，并到科室進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，確定為

醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)《尚志市中醫(yī)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》,

并按《醫(yī)院感染暴發(fā)流行報(bào)告及處置管理規(guī)范》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。

發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向市衛(wèi)計(jì)局報(bào)告，同時(shí)向市疾控

中心報(bào)告。

(1)、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā).

(2)、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管

理工作規(guī)范(試行)》的要求，在2小時(shí)內(nèi)向市衛(wèi)生和計(jì)生局及市疾控中

心報(bào)告。

(1)、10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；

(2)、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

(3)、可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

6、如有漏報(bào)或遲報(bào)醫(yī)院感染病例的應(yīng)按照醫(yī)院感染管埋處罰制度的

有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰；發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行，有瞞報(bào)、遲報(bào)或不報(bào)的應(yīng)追

究相關(guān)人員及科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任。

尚志市中醫(yī)醫(yī)院感染報(bào)告流程

臨床主管醫(yī)生完善病原體檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)

報(bào)告科主任，同時(shí)于24小時(shí)內(nèi)填表上

采取有效控制措

尚志市中醫(yī)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程

醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度

按照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物

管理辦法》等法規(guī)及相關(guān)精神，結(jié)合我院實(shí)際情況制定本制度。

1、組織全院職工對(duì)醫(yī)療廢物相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)、使之能熟練掌握醫(yī)療廢

物的分類(lèi)收集、運(yùn)送、暫存、個(gè)人防護(hù)等知識(shí)。

2、醫(yī)療廢物必須分類(lèi)收集，警示標(biāo)識(shí)清楚，杜絕醫(yī)療廢物與生活垃

圾混裝，設(shè)置有顏色的污物袋，黑色袋裝生活垃圾，黃色袋裝醫(yī)療垃圾（感

染性廢棄物），銳器物使用后應(yīng)放入專(zhuān)用銳器盒（防滲漏、耐刺）內(nèi)，使

用的污物袋和銳器盒應(yīng)堅(jiān)韌耐用、不漏水。當(dāng)盛裝醫(yī)療廢物的口袋或容器

達(dá)到3/4滿(mǎn)時(shí)應(yīng)使用有效地封口方式，使容器封口嚴(yán)密；禁止將放入包裝

物或容器內(nèi)的醫(yī)療廢物取出。

3、隔離的傳染病病人所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時(shí)

密閉；包裝物或容器外層被感染性廢物污染時(shí)應(yīng)在其外增加一層包裝。

4、醫(yī)療廢物的院內(nèi)運(yùn)送、存貯專(zhuān)人管理，各科室每天由專(zhuān)人將分類(lèi)包

裝好的醫(yī)療廢物專(zhuān)線(xiàn)密閉運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，做到交接清楚、責(zé)任明

確，認(rèn)真做好登記與雙簽字，登記資料至少保存3年。

5、醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時(shí)間不得超過(guò)48小時(shí)，醫(yī)療廢物暫時(shí)

儲(chǔ)存地點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)、工作人員活動(dòng)區(qū)，以及生活垃圾存

放場(chǎng)所，封閉加鎖管理并設(shè)置明顯的醫(yī)療廢物的警示標(biāo)識(shí)和“禁止吸煙、

飲食”警示標(biāo)識(shí)，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安

全措施。

6、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療廢物處理人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療廢物管理工作流程

和相關(guān)規(guī)定，做好自我防護(hù)，防止職業(yè)暴露，并防止醫(yī)療廢物流失、泄漏,

擴(kuò)散和意外事故發(fā)生。

7、每天運(yùn)送工作結(jié)束后，應(yīng)對(duì)運(yùn)送工具進(jìn)行清潔和消毒；醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)

交出去后對(duì)暫存地點(diǎn)、設(shè)施、設(shè)備進(jìn)行清潔和消毒。

8、院感管理科每月定期與不定期相結(jié)合的方式進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，對(duì)檢中

發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，責(zé)令科室立即整改，并進(jìn)行整改后的督查。

志市生醫(yī)院醫(yī)療廢物處置流程

手術(shù)室、外科、骨科、內(nèi)科、

腦病科、肛腸科、婦科、急

交由具有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位處理（雙簽字并保管好三

口平叢、

醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度與職業(yè)暴露

防護(hù)措施

一、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度

在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上做好個(gè)人防護(hù)是防止醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的

有效措施，醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度。

1、將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均視為有傳染性，需

進(jìn)行隔離，既要防止血源性疾病的傳播，又要防止非血源性疾病的傳播；

強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既要防止疾病從患者傳給醫(yī)務(wù)人員，又要防止疾病從醫(yī)務(wù)

人員傳給病人；根據(jù)疾病的傳播途徑采取有效的隔離措施，其重點(diǎn)是洗手

和洗手的時(shí)機(jī)。

2、認(rèn)真執(zhí)行洗手與手消毒：接觸患者前后均應(yīng)洗手；皮膚表面接觸

血液、深層體液或可能受污染的器具后應(yīng)立即洗手或手消毒；脫去手套后,

即使手套表面沒(méi)有破損也應(yīng)馬上清洗雙手。

3、在處理血液、體液、分泌物、排泄物或其它有潛在傳染性物質(zhì)時(shí)

或預(yù)計(jì)上訴物質(zhì)會(huì)發(fā)生飛濺時(shí)需要正確使用個(gè)人防護(hù)設(shè)備，包括手套、口

罩帽子、面罩、護(hù)目鏡、隔離衣、防滲透圍裙、防水鞋、鞋套等。

4、及時(shí)、正確處理使用后被污染的儀器、設(shè)備及布類(lèi)，防止微生物

污染其他患者和環(huán)境。

5、小心處理銳器，針頭使用后切勿套上針帽，應(yīng)將針頭置于固定的

容器內(nèi)。

6、注意環(huán)境控制，對(duì)環(huán)境進(jìn)行日常清潔與衛(wèi)生處置。

7、正確處理醫(yī)療廢物。

8、應(yīng)記錄及報(bào)告血液、體液暴露的情況。

二、職業(yè)暴露的防護(hù)措施

1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極參加有關(guān)職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，熟悉發(fā)生職

業(yè)暴露后的處理和報(bào)告流程。

2、認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。洗手：是預(yù)防感染傳播最有效最經(jīng)濟(jì)的措

施。接觸患者前后，包括脫手套后，手或身體其他部位被患者血液、體液、

人體組織污染后立即用肥皂和流動(dòng)水清洗。

3、各科室應(yīng)根據(jù)科室特點(diǎn)準(zhǔn)備足夠的防護(hù),用品，如：手套、口罩帽

子、護(hù)目鏡、面罩、防滲透圍裙、防水鞋、防水隔離衣、鞋套等；離開(kāi)工

作場(chǎng)所時(shí)應(yīng)將防護(hù)用物脫去，放置在指定位置并洗手或手消毒。

4、醫(yī)療廢物處置等重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員，每年應(yīng)進(jìn)行健康體檢一次，

根據(jù)情況進(jìn)行疫苗接種。

5、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足的光

線(xiàn)，并特別注意防止被纖頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

6、掌握銳器的正確使用方法以及用后處理程序；針頭使用后切勿回

套上針帽，應(yīng)將針頭放入耐刺、防滲漏的利器盒內(nèi)，確需回帽時(shí)必須單手

回套；不能弄斷、打破或扭曲或隨意丟棄已開(kāi)封或使用后的針頭；禁止手

持銳器物隨意走動(dòng)；日常工作中避免徒手傳遞針頭、刀片等銳器。

三、意外暴露后的處理

1、皮膚意外接觸到血液、體液，應(yīng)立即用肥皂和清水沖洗。

2、血液、體液意外進(jìn)入眼睛、口腔，立即，用大量清水或生理鹽水沖

洗。

3、當(dāng)銳器傷發(fā)生后，需要啟動(dòng)職業(yè)暴露處理程序?，F(xiàn)場(chǎng)處置應(yīng)遵循

“一擠二洗三消毒”的原則，應(yīng)當(dāng)立即在傷口處由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓，

盡可能擠出損傷處的血液，再用皂液和流動(dòng)水徹底沖洗，禁止進(jìn)行傷口的

局部擠壓。沖洗后再用消毒劑消毒并包扎傷口，被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)

用生理鹽水沖洗干凈。

4、意外暴露后應(yīng)立即采取有效預(yù)防措施并在48小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)醫(yī)院

感染科，院感科應(yīng)進(jìn)行調(diào)查與分析，提出防治措施，根據(jù)有關(guān)規(guī)定做好相

關(guān)的化驗(yàn)檢查、疫苗接種等處理。

5、確定暴露后預(yù)防方案的選擇。例如HBV暴露后是否注射高價(jià)免疫

球蛋白，HIV暴露后是否需要預(yù)防性用藥。

6、可疑暴露于HIV感染的血液、體液時(shí)，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)院感科，

并在上級(jí)醫(yī)院及專(zhuān)家的指導(dǎo)下，盡快于暴露后對(duì)其暴露級(jí)別以及暴露源的

病毒載量水平進(jìn)行評(píng)估和確定，并做出相應(yīng)處置。

7、跟蹤期間特別是最初的0—12周內(nèi)，不應(yīng)獻(xiàn)血和母乳喂養(yǎng)，性生

活時(shí)戴避孕套。

職業(yè)暴露處理程序

進(jìn)一

發(fā)生報(bào)告

填表，院感科步采

職業(yè)科主

報(bào)告院調(diào)查、分.取防

暴露任、護(hù)

感科析原因治措

后士長(zhǎng)

施

采取

定時(shí)

職業(yè)

隨訪

暴露

和咨

防護(hù)

詢(xún)

措施

科室醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃

科主任:

年一月

醫(yī)院感染培訓(xùn)一覽表

培訓(xùn)日期主講人培訓(xùn)內(nèi)容

尚志市中醫(yī)醫(yī)院科室院感監(jiān)控自查記錄表

科年月

室:檢查者：時(shí)間：日

項(xiàng)院感控制措施B否

目

1、水龍頭功能良好，能正常使用

2、擦手毛巾一人一用

手

衛(wèi)

生3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液

4、手衛(wèi)生依從性強(qiáng)，護(hù)士在操作過(guò)程中能遵循手衛(wèi)生

指征

1、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無(wú)菌物品及

非無(wú)菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無(wú)菌包干燥、外觀

清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類(lèi)放置，無(wú)過(guò)期

無(wú)2、無(wú)菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開(kāi)24小時(shí)內(nèi)使用，

菌

原注明開(kāi)啟時(shí)間

則

3、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)

菌液體須注明開(kāi)啟日期和時(shí)間，放置時(shí)間超過(guò)2小時(shí)

后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使

用。

4、酒精、碘酒等消毒劑在規(guī)定時(shí)限內(nèi)使用，注明開(kāi)啟

時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密

5、進(jìn)入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺(tái)前、

處理無(wú)菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩，手衛(wèi)生

符合要求

6、進(jìn)行無(wú)菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時(shí)嚴(yán)格

執(zhí)行手衛(wèi)生

7、一次性物品不得重復(fù)使用

8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無(wú)過(guò)期，無(wú)

破損

1、治療室每日紫外線(xiàn)照射消毒兩次，記錄規(guī)范；燈管

按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測(cè)井記錄，每周用75%酒精至少擦試一次

并記錄。

2、各消毒液濃度符合要求，做好監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)記錄保存

完好。

3、治療室、換藥車(chē)等配有速干手消毒劑，執(zhí)行一人一

針一管一帶一消手。

消

毒4、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶,吸引瓶等用后消毒、

隔

離存放符合要求。

5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長(zhǎng)期使用每周更換

一次，濕化液用滅菌蒸溜水，每日更換，鼻導(dǎo)管（面

罩）清潔。

6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)用速

干手消毒劑）。

7、霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥，霧化

器用后水槽及霧化罐干燥放置。

8、晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一套一桌一巾，

病人被服清潔無(wú)污染。

9、按要求進(jìn)行床單終末消毒處理;不在病房'走廊清點(diǎn)

污被服,不得混用被褥。

10、護(hù)理病患時(shí)嚴(yán)格督查手衛(wèi)生，用品固定不得混用。

11、拖把、抹布分區(qū)使用，標(biāo)識(shí)清楚，定點(diǎn)放置，用

后消毒處理，晾干備用，容器清潔。

1、了解標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的內(nèi)涵及主要內(nèi)容

2、掌握隔離技術(shù)，合理使用各類(lèi)防護(hù)用品

標(biāo)

準(zhǔn)

預(yù)3、掌握洗手指征自覺(jué)執(zhí)行六步洗手法

防

4、規(guī)范使用銳器盒，一次性銳器用后立即入銳器合

5、掌握預(yù)防銳器傷的方法及銳器傷的應(yīng)急處理措施。

1、分類(lèi)放置，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、銳器盒使用規(guī)范，

專(zhuān)物專(zhuān)用。

2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。

醫(yī)

寓

3、包裝、稱(chēng)重、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、存放、運(yùn)送等

物

環(huán)節(jié)規(guī)范

4、登記本記錄規(guī)范，無(wú)漏項(xiàng)代簽字等

5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。

科室感染管理小組會(huì)議記錄

時(shí)間：地點(diǎn)J主持J

參加人員：_________________________________________________

記錄者：

會(huì)議內(nèi)容：____________

科室感染管理小組會(huì)議記錄

時(shí)間：地點(diǎn)2主持J

參加人員：______________________________________________

記錄者：

會(huì)議內(nèi)容：

科室感染管理小組會(huì)議記錄

時(shí)間：地點(diǎn)J主持J

參加人員：______________________________________________

記錄者：

會(huì)議內(nèi)容：

科室感染管理小組會(huì)議記錄

時(shí)間：地點(diǎn)J主持J

參加人員：______________________________________________

記錄者：

會(huì)議內(nèi)容：_____________________________________________

醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄

時(shí)間:地點(diǎn):主講工

參加人員:

題目：_______________________________________________________

培訓(xùn)內(nèi)容：___________________________________________________

醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄

時(shí)間：地點(diǎn)2主講2

參加人員：______________________________________________

題目：____________________________________________________

培訓(xùn)內(nèi)容：________________________________________________

醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄

時(shí)間：地點(diǎn)J主講J

參加人員：______________________________________________

題目：____________________________________________________

培訓(xùn)內(nèi)容：________________________________________________

醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄

時(shí)間：地點(diǎn)J主講J

參加人員：______________________________________________

題目：____________________________________________________

培訓(xùn)內(nèi)容：________________________________________________

院感考試成績(jī)一覽表

年月日

姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)

年月日

姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)

年月日

姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)

年月日

—

新.上崗人,員院J雷考試成績(jī)?一覽表

_年—月—日

姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)

新上崗人員院感考試成績(jī)一覽表

年—月—日

姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)

醫(yī)院感染病例登記一覽表

年—月—日

感染感染是否

住院號(hào)姓名入院診斷感染診斷病原體

日期部位報(bào)告

本月出院人數(shù):感染率:

本月無(wú)菌手術(shù)數(shù):無(wú)菌手術(shù)感染率:%

年抗生素使用登記表

月份住院人數(shù)抗生素使用人數(shù)抗生素使用率

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

年消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)表

紫外線(xiàn)燈管監(jiān)測(cè)記錄

日期監(jiān)測(cè)人監(jiān)測(cè)結(jié)果

職業(yè)暴露登記表年

暴露日姓名暴露部位是否暴露方式處理措施及追

期報(bào)告銳器刺傷血液污染蹤

合計(jì):—例。

第一季度醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)情況統(tǒng)計(jì)表

醫(yī)院感染發(fā)病率統(tǒng)計(jì)

出感感無(wú)無(wú)無(wú)感感

院染染菌菌菌染染

人人率手手手病病

數(shù)數(shù)術(shù)術(shù)術(shù)例例

數(shù)感感細(xì)細(xì)

染染菌菌

人率培培

數(shù)養(yǎng)養(yǎng)

數(shù)率

況統(tǒng)計(jì)

感染情

位醫(yī)院

重點(diǎn)部

使呼呼血導(dǎo)導(dǎo)留導(dǎo)導(dǎo)

用吸吸管管管置尿尿

呼機(jī)機(jī)導(dǎo)相相導(dǎo)管管

吸相相管關(guān)關(guān)尿相相

機(jī)關(guān)關(guān)置血血管關(guān)關(guān)

人肺肺管源源人尿尿

數(shù)炎炎人感感數(shù)路路

、感千數(shù)染染/感感

天染日、人千天染染

數(shù)例感天數(shù)日數(shù)人千

數(shù)染數(shù)感數(shù)日

率染感

率染

率

況

構(gòu)成情

染部位

醫(yī)院感

部位

感染

例次

感染

％

構(gòu)成比

表

統(tǒng)計(jì)

情況

監(jiān)測(cè)

管理

感染

醫(yī)院

季度

第一

率統(tǒng)計(jì)

染發(fā)病

醫(yī)院感

出感感無(wú)無(wú)無(wú)感感

院染染菌菌菌染染

人人率手手手病病

數(shù)數(shù)術(shù)術(shù)術(shù)例例

數(shù)感感細(xì)細(xì)

染染菌菌

人率培培

數(shù)養(yǎng)養(yǎng)

數(shù)率

況統(tǒng)計(jì)

感染情

位醫(yī)院

重點(diǎn)部

使呼呼血導(dǎo)導(dǎo)留導(dǎo)導(dǎo)

用吸吸管管管置尿尿

呼機(jī)機(jī)導(dǎo)相相導(dǎo)管管

吸相相管關(guān)關(guān)尿相相

機(jī)關(guān)關(guān)置血血管關(guān)關(guān)

人肺肺管源源人尿尿

數(shù)炎炎人感感數(shù)路路

、感千數(shù)染染/感感

天染日、人千天染染

數(shù)例感天數(shù)日數(shù)人千

數(shù)染數(shù)感數(shù)日

率染感

率染

率

況

構(gòu)成情

染部位

醫(yī)院感

部位

感染

例次

感染

％

構(gòu)成比

表

統(tǒng)計(jì)

情況

監(jiān)測(cè)

管理

感染

醫(yī)院

季度

第

醫(yī)院感染發(fā)病率統(tǒng)計(jì)

出

感

感

感

感

無(wú)

無(wú)

無(wú)

院

染

染

染

染

菌

菌

菌

率

人

人

病

病

手

手

手

數(shù)

數(shù)

例

例

術(shù)

術(shù)

術(shù)

數(shù)

細(xì)

細(xì)

感

感

菌

菌

染

染

人

培

培

率

數(shù)

養(yǎng)

養(yǎng)

數(shù)